- клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за дефицита Fe в организме вследствие недостаточного его поступления, усвоения или патологических потерь.
Всегда приобретенная, вторичная по отношению к основному заб-ю.
Fe в организме- взрослые 4-5 г(50-60 мг/кг), новорожденные доношенные 250-300 мг, недоношенные 100-150 мг, дети 1 года 380 мг
Функции Fe: обеспечение процессов тканевого дыхания, метаболизм, синтез коллагена, синтез пропердина, синтез комплимента, синтез лизоцима, синтез интерферона, синтез sIgA, обеспечение полноценного фагоцитоза, обеспечение нормальной пролиферации и митотической активности Т-лимфоцитов.
Fe-содержащие субстраты:
- гемовые(Fe соединено с белком)-гемоглобин, миоглобин, каталаза, цитохромы, пероксидаза.
- негемовые(ионизированное Fe)- негемовые ферменты(ксантиноксидаза, дегидрогеназы), транспортные белки(трансферрин, лактоферрин), депонированное Fe(ферритин, гемосидерин).
Обмен Fe: негемовое пищевое Fe из продуктов растительного происхождения всасывается в виде Fe II, гемовое пищевое Fe из продуктов животного происхождения всасывается в виде Fe III. Гастроферрин доставляет Fe из желудка в энтероциты 12 п.к→ферропортин переносит Fe из энтероцитов 12 п.к в плазму→трансферрин транспортирует Fe из плазмы в эритрокариоциты костного мозга и депо(печень, селезенка).
Регуляция обмена Fe: гепсидин (синтезируется в печени) - пептидный гормон, регулирует всасывание Fe в 12 п.к и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации. Если его нет, то Fe с помощью белка ферропортина выходит из энтероцита 12 п.к в плазму, если гепсидин в плазме, то комплекс Fe+ферропортин блокируется внутри энтероцита 12 п.к.
Факторы, нарушающие всасывание Fe в ЖКТ:
- хронические заб-я, синдром мальабсорбции
- Fe-дефицитные состояния(сидеропеническая энтеропатия)
- пищевые и лекарственные вещесва
- недостаток эритропоэтина
- циркадные ритмы
- мутации в гене TMPRSS6-избыточный синтез гепсидина
Особенности обмена Fe у детей раннего возраста: создаются трансплацентарно, наиболее интенсивно в 3 триместре, имеется положительный баланс Fe, эндогенные запасы истощаются к 5-6 сесяцу жизни, у недоношенных в 3 месяцу, ежедневная потребность Fe 0,5-1,2 мг/кг
Предрасполагающие факторы к развитию дефицита Fe у детей раннего возраста: быстрые темпы роста массы тела(высокие внекостномозговые потребности в Fe, истощение пренатальных запасов Fe во 2 полугодии жизни, ограниченные возможности поступления, обусловленные особенностями возрастной диететики, ↑гемопоэтической потребности в Fe во 2 полугодии жизни
Причины дефицита Fe у детей раннего возраста:
1)факторы пренатального дефицита Fe, обуславливающие исходно низкое содержание Fe
Абсолютные- недоношенность, многоплодие, фетоматеринкие, фетоплацентарные, фетофетальные трансфузии,
Относительные- патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания, перенашивание, острые и обострение хронических болезней), профвредности матери, ЖДА у беременной + нарушения маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты
2)факторы, обуславливающие недостаточное поступление Fe в организм(алиментарные)
(раннее искусственное вскармливание, вскармливание коровьим или козьем молоком, позднее введение продуктов прикорма)
3)факторы, обуславливающие повышенную потребность в Fe у детей с ускоренными темпами роста(недоношенность, низкий вес при рождение, дети 2 полугодия, 2 года жизни)
4)факторы, обуславливающие нарушение всасывания Fe(синдром мальабсорбции, рецидивирующие ОКИ)
5)факторы, вызывающие кровопотерю
(аномалии ЖКТ(грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул Меккеля), опухоли, телеангиэктазии, непереносимость белка коровьего молока)
6)нарушение транспорта Fe(гипоатрансферринемия врожденная или приобретенная)
Стадии недостаточности Fe:
|
Стадия |
Показатели |
|
1-истощение запасов Fe(прелатентный дефицит Fe) |
↑ абсорбции Fe, ↓ концентрации сывороточного ферритина, ↑ концентрации циркулирующего трансферрина |
|
2-железодефицитный эритропоэз(латентный дефицит Fe) |
↓ уровня сывороточного Fe, ↑ ОЖСС, ↓ степени насыщения трансферрина |
|
3-ЖДА |
Гипохромная микроцитарная анемия, терапевтический эффект от препаратов Fe |
Клиника:
1)анемический синдром(гемическая гипоксия)- слабость, вялость, головокружение, ↓ работоспособности, ↓ толерантности к физическим нагрузкам, головные боли, раздражительность, одышка, синкопальные состояния, шум в ушах, бледность кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, систолический шум
2)сидеропенический синдром(дефицит Fe в тканях организма)-эпителиальные нарушения( трофические нарушения кожи, волос, ногтей, слизистых), извращение вкуса и обоняния, мышечные боли из-за дефицита миоглобина, мышечная гипотония( нарушение работы сфинктеров при кашле, смехе), ↓ местного иммунитета, изменения в нервной системе(↓ концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, изменение эмоций).
Классика жанра- трофические изменения ногтей(продольные бороздки, белые пятнышки, вогнутые, мягкие, ломкие, шершавые, желтые ногти, поперечные бороздки, ямки, вмятины), заеды в углах рта, атрофия сосочков языка, глоссит
Диагностика:
1)КАК: ↓ Hb (<110 г/л у детей 2 мес-5лет, <120 у 6-12 лет, девочек старше 12, <130 у мальчиков старше 13), незначительное ↓ Er <3.8*1012/л, нормальное содержание ретикулоцитов, MCV<70 fl, MCH<28 pg, MCHC<30 g/l, RDW >15%, анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия.
Анемия всегда ГИПОХРОМНАЯ, МИКРОЦИТАРНАЯ, НОРМОРЕГЕНЕРАТОРНАЯ.
- Сывороточное железо (мкм/л)-дети до 1 г <9,0(N-9-36), дети старше 1г. <12,5(N-12,5-33,6),
- ОЖСС(мкм/л)->70(N-до 69),
- латентная ЖСС(мкм/л, ЛЖСС=ОЖСС-СЖ)->47(N-до 47),
- коэффициент насыщения трансферрина железом(%, КНТ=СЖ/ОЖСС*100%) <15(N-17-55),
- ферритин сыворотки(-белок острой фазы реагирования, его концентрация повышается при наличии воспаления/инфекции(для подтверждения дефицита железа необходимо определение СРБ), показатель запасов железа) <10 при ЖДА у детей, <12 у взрослых(N-15-150),
- растворимые трансферриновые рецепторы (pTфР-1) >2,9 мкг/мл (содержание не увеличивается, пока запасы железа не будут исчерпаны),
- гепсидин (основной белок регулирующий всасывание железа в 12 п.к. и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации, при ЖДА ↓, позволяя энтероцитам увеличивать адсорбцию железа, макрофагам активно рекрутировать железо из стареющих эритроцитов)
Степени тяжести ЖДА:
1)легкая-90>Hb<110(120) г/л
2)средняя-70> Hb<89 г/л
3)тяжелая- Hb<70 г/л.
Диф. Диагноз:
|
|
ЖДА |
АХБ(анемия воспаления) |
Талассемия |
|
MCH |
Микроцитарная(<70 фл) |
Микроцитарная(<70 фл) |
Микроцитарная(<70 фл) |
|
Rt |
норморегенераторная |
норморегенераторная |
гиперрегенераторная |
|
Сыв.Fe |
↓(<12,5 мкм/л) |
↓(<12,5 мкм/л) |
В норме/↑ |
|
ОЖСС |
↑(>69 мкмоль/л) |
↓ |
↓ |
|
Ферритин |
↓(<30 нг/мл) |
Норма/↑ |
Норма/↑ |
Основные принципы лечения ЖДА:
- возместить дефицит Fe без назначения лекарственных Fe-содержащих препаратов невозможно
- преимущественное использование препаратов Fe перорального приема
- терапия не должна прекращаться после нормальзации Hb.
- гемотрансфузии только по жизненным показаниям
С пищей должны получать Fe в норме:1-3 лет-1мг/кг/сут, 4-40 лет 10 мг/сут, 11-20 лет-18 мг/сут.
Раздельный прием крупяных и мясоовощных блюд, временно ограничиваются богатые Са продукты..
Пероральные препараты Fe:
солевые, препараты ферритина, гидроксид-полимальтозные комплексы, протеинсукцинилат Fe.
Солевые: валентность 2, переход из сыворотки в депо медленный, нежелательные явления со стороны ЖКТ часто, механизм всасывания- пассивная диффузия по градиенту концентрации, неконтролируемая организмом(всасывание продолжается даже после того, как исчерпаны возможности физиологического транспорта; влияние пищи и лекарств на всасывание, возможность передозировки и отравлений из-за неконтролируемого всасывания, оксидативный стресс(переход 2-валентного в 3-валентное с образованием свободных R, вызывающих ПОЛ оказывающих прямое повреждающее действие на клетки).
Достоинства- быстрое поступление солей Fe в кровь, выделение с калом в виде нерастворимых осадков невсосывшегося Fe, соединившегося с фитином, танином, фосфатами, высокая терапевтическая эффективность, низкая стоимость.
Недостатки: локальное раздражение слизистой ЖКТ(чувство переполнения желудка, анорексия, тошнота, рвота, поносы/запоры), потемнение эмали зубов и десен, металлический привкус во рту, темное окрашивание стула, аллергические реакции типа крапивницы, потенциальная токсичность в случае передозировки.
Гидроксид-полимальтозные комплексы: валентность 3, переход из сыворотки в депо быстрый, нежелательные явления со стороны ЖКТ редко, механизм всасывания-активная адсорбция(комплекс высвобождает необходимое количество Fe, которое переносится через щеточную каемку мембраны на белке-переносчике, концентрация которого зависит от степени дефицита Fe)влияние пищи и лекарств на всасывание нет, скорость всасывания медленная, оксидативный стресс отсутствует.
Достоинства- высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений, отличная переносимость, нет раздражения слизистой ЖКТ, нет потемнения десен и зубов, приятный вкус, антиоксидантные свойства.
Противопоказания к назначению препаратов Fe:
нет лаб подтверждения дефицита Fe, нарушение утилизации Fe(сидеробластные анемии, анемия при отравлении свинцом), гемолилические анемии, апластические анемии, гемосидероз, гемохроматоз, любое острое воспаление.
Формы препаратов Fe:
Новорожденные - капли, дети раннего возраста-капли, сироп, дошкольники- сироп, раствор для приема внутрь, жевательные таблетки, школьники-капсулы, таблетки, драже, раствор для приема внутрь, подростки и взрослые- таблетки, капсулы, раствор для приема внутрь.
Дозировки: солевые препараты(лучше принимать до еды, при плохой переносимости во время еды или через час после еды)- до 3 лет- 3 мг/кг, старше 3 лет- 45-60 мг, подростки-до 120 мг, препараты на основе ГПК( до еды, во время или после еды)-до 3 лет-5 мг/кг, старше 3 лет-5 мг/кг, подростки-5 мг/кг. Запивать препараты нужно соками, нельзя чаем/молоком.
Курс д.б. длительный(в терапевтической дозе до достижения нормального уровня Hb(6-8 недель), в поддерживающей дозе-1/2 от терапевтической)-при легкой степени-68 недель, средней-8-10, тяжелая-10-12.
Критерии эффективности лечения препаратами Fe:
1)ретикулоцитарный криз на 7-10 день лечения(↑ Rt на 10-20 промиле)
2)нарастание Hb на 10 г/л и Ht на 3% 3)
Излечение (не нормализация уровня Hb, а преодоление тканевой сидеропении): нормализация уровня ферритина.
Показания к парантеральному введению: непереносимость пероральных препаратов, резистентность к лечению пероральными, патология ЖКТ, нарушение всасывания, состояние после резекции желудка, тонкой кишки, при непрерывной кровопотере, не возмещаемой пероральным Fe, при необходимости быстрого насыщения организма Fe, социальные причины(нет контроля за приемом оральных препаратов), при ХБП в лечении и профилактике анемии в преддиализный и диализный периоды.
Курсовая доза Fe для парантерального введения:вес*(78-0,35*Hb)
Общий дефицит Fe:0,24*масса тела в кг*(Hb норма-Hb больного+депо Fe
Суточная доза для парантерального введения: до 1 года-25 мг, от 1-3-50 мг)
Препараты выбора- в/м Феррум Лек, Мальтофер
Осложнения парантерального: местные реакции(болевые ощущения, инфильтраты при в/м), общие реакции(анафилаксия, лихорадка, головные и суставные боли, рвота, сыпь, бронхоспазм)
Диспансерное наблюдение:
1 год педиатром, на фоне лечения- осмотр, КАК 1р/14-28 дней, определение сывороточного ферритина после курса лечения, вакцинация после достижения Hb 100 г/л, коррекция диеты, лечение заболевания, приведшего к развитию анемии, перед снятием с учета КАК, уровень сывороточного ферритина, сывороточного Fe.
Профилактика:
1)антенатальная(режим питания беременной, профилактика недонашивания, своевременное выявление и лечение анемий у беременной, саплиментация- препараты Fe во 2 и 3 триместре и в течение 3 месяцев лактации в дозе 40-60 мг элементарного) Fe
2)постнатальная(естественное вскармливание и своевременное введение прикорма, использование только адаптированных молочных смесей, профилактика и своевременное лечение рахита, гипотрофии, ОРЗ)
Здоровым доношенным детям на исключительно грудном вскармливании с 4-6 месяцев(ферропрепараты 1 мг/кг/сут). Недоношенным – ферропрепараты с 2-12 месяцев, даже если вскармливание оптимально(<1000г-4 мг/кг/сут, 1000-1500 г-3 мг/кг/сут, 1500-3000 г-2 мг/кг/сут)
