Грипп.

Грипп — острое высоко контагиозное вирусное заболевание, хар-ся пор-ем дыхательных путей и общей интоксикацией.

Этиология

РНК-содержащие ортомиксовирусы типа А, В и С.

Вирус гриппа типа А пора­жает человека, свиней, лошадей, крупный рогатый скот и птиц. Вирусы типа В и С поражают только человека.

Вирусы гриппа имеют округлую или овальную форму. Сердцевина вириона состоит из 8-9 нуклеокапсидов, каждый из которых содержит фрагмент РНК, имеющий спиралевидную структуру и покрытый сверху нуклеопротеином. Оболочка вириона состоит из 8 слоев, в том числе одного глубокого протеидного и двух поверхностных липидных слоев.

В состав наружного слоя входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью.

В составе вируса гриппа имеются внутренние и поверхностные АГ.

Внутренние АГ входят в состав нуклеопротеида и матриксного белка (м-белка), определяют тип вируса - А, В и С.

К поверхностным АГ, играющим важную роль в иммунных механизмах, относятся гемагглютинины и нейраминидаза. Они позволяют разделить вирус гриппа типа А на подтипы. В структуре гемагглютинина различают 5 АГ детерминант, специфичных как для штамма, так и для подтипа. Описано 13 различных подти­пов. В структуре нейраминидазы различают 4 АГ детерминанты, обладающие общей специфичностью штамма и подтипа. Описано 9 различных подтипов, например H1N1, H3N2 и др.

Особенностью вируса гриппа является изменчивость, которая касается го патогенности, вирулентности, биологической активности. Наиболее выра­женная изменчивость наблюдается в антигенной структуре.

Смена подтипов обычно происходит каждые 10-12 лет, антигенный ва­риант может появиться через 1,5-2 года, что нередко ведет к возникновению эпи­демий и пандемий. Эпидемии и пандемии болезни вызываются типами вируса А и В. Заболевания у людей чаще обусловлены разнообразными комбинациями трex подтипов гемагглютинина (H1, Н2, НЗ) и двух подтипов нейраминидазы (N1 и N2) вируса гриппа А.

Существует два типа мутаций, затрагивающих в той или иной степени антигенную структуру вируса гриппа.

Антигенный шифт имеет место при замещении одного из участков фрагмента генома. Этот процесс является специфической особенностью вируса гриппа типа А и приводит к возникновению его новых подтипов. Предполагается, что шифт связан с рекомбинацией антропонозных и зоонозных штаммов вируса а животном резервуаре (домашние животные и птицы).

Антигенный дрейф характеризуется многочисленными локальными мо­дификациями в области кодирующего генома гемагглютинина или нейраминида­зы, что сопровождается появлением новых вариантов одного и того же подтипа вируса. Наиболее часто дрейф происходит у вируса типа А, встречается также у вируса типа В. В основе антигенного дрейфа лежит отсутствие закономерности в системе вирусной репликации в связи с естественным отбором наиболее виру­лентных вариантов. Например, общим резервуаром инфекции для человека и для многих видов птиц является свинья. В организме этих животных при ряде об­стоятельств может развиться смешанная инфекция, что способно повлечь за со­бой рекомбинацию штаммов вируса гриппа.

Вирус гриппа погибает при температуре +65°С через 5 мин, при 37°С через 2 часа, а при температуре -25—70°С может сохраняться несколько меся­цев. Он чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, форма­лину, спирту.

Штаммоспецифический иммунитет после перенесенного гриппа сохра­няется длительное время.

Вирусы гриппа обозначаются по международной системе, принятой ВОЗ:

• заглавная буква, обозначающая тип вируса А, В, С;
• английское название вида животного, у которого был изолирован ви­рус: например, SW (от англ, swine — свинья). Штаммы, изолированные у челове­ка, специально не обозначаются;
• место, где был выявлен вирус (Гонконг, Сингапур, Иоганесбург и др.);
• порядковый номер изолированного в данном году и в данной лабора­тории вируса;
• год изоляции: например, 96 для 1996 года.

Если вирус относится к типу А, в скобках за его основными характери­стиками указывается подтип, в зависимости от антигенных свойств гликопротеи­дов наружной оболочки: например, H1N1. Пример: A(Singapure/6/86/H1N1). В данном случае - штамм вируса гриппа типа А подтипа Н1N1, изоли­рован в Сингапуре в 1986 г, это был 6-й вирусный штамм, выделенный в этом году.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек с различными формами гриппа в остром периоде заболевания (3-5 дней).

Всеобщая восприимчивость. Дети, родившиеся от иммунных мате­рей, не болеют гриппом ≈ 5 месяцев жизни.

Путь передачи - воз­душно-капельный.

Обычно в странах северного полушария с умеренным климатом подъем заболеваемости происходит в холодное время года - с сентября по март, но моможет возникнуть и летом. Продолжительность эпидемии 6-8 недель. При гриппе А за 1-1,5 месяца может переболеть до 50% населения определенного региона, при гриппе В за 2.5-3 мес. 25% населения. Грипп С характеризуется спорадической заболе­ваемостью. Непродолжительность эпидемического подъема объясняется корот­ким ИП, свойственным гриппу, высокой контагиозностью, быстрым развитием иммунитета у переболевших, отсутствием хронических форм болезни.

Всемирной организацией здравоохранения разработана международная программа эпидемиологического надзора за распространением вируса гриппа. Благодаря созданию системы тотального скрининга осуществляется наблюдение за его движением с последующим выделением штаммов вируса гриппа в отдель­ных странах.

Каждый год гриппом переболевает 5-15% на­селения страны, около половины составляют дети. В большинстве эпидемий наибольший уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольников и школьников. Причем дети школьного возраста чаще являются пер­вичными источниками гриппа в семейных очагах. Группами высокого риска яв­ляются: медицинский персонал, работники транспорта, торговли, учащиеся учебных заведений, военнослужащие.

Патогенез

Любая вирусная частица (вирион) - это инертная форма вируса. Биосинтез вирусных компонен­тов, повреждение организма-хозяина начинается, когда вирус прони­кает в клетку.

На начальном этапе взаимодействие вируса с клеткой носит характер электростатического. Максимальному прикреплению к клеткам вируса гриппа способствует присутствие одновалентных катионов. Для окончательного закрепления необходима связь между гликопротеидными рецепторами вируса и клетки. Оболочка вируса гриппа имеет несколько сот шипов, которыми вирус прикрепляется к клетке. Основную роль в адсорбции вируса гриппа на поверхно­сти чувствительных к нему клеток играет нейраминидазная активность шипов.

В зараженных вирусом клетках происходит глубокая перестройка вирусного мате­риала, а часто и компонентов клетки. Возникает новая система - комплекс вирус-клетка, функциональная организация которой определяется взаимодействием вирусных и клеточных структур.

Взаимодействие между вирусами и клетками происходит на уровнях биохимическом - использование ферментов хозяина для синтеза вирусного мате­риала и генетическом - разрушение или включение генома хозяина или же его изменение путем внедрения вирусного генома.

После прикрепления вируса к клетке происходит освобождение вирус­ного материала внутри клетки, что сопровождается уменьшением инфекционности, так как инфекционность свободной нуклеиновой кислоты намного меньше инфекционности цельного вириона. С другой стороны, освобожденный от белка вирусный геном может слу­жить источником информации для репликации и транскрипции, действуя как матрица для биосинтеза соответствующих продуктов. Размножение вирусных геномов идет путем репликации генетического материала.

Синтез вирионных белков обычно начинается после развертывания репликации нуклеиновой кисло­ты. Затем происходит экзоцитоз - выход зрелого вириона из клетки. Вновь обра­зовавшиеся вирионы выходят во внешнюю среду чаще в результате лизиса клет­ки-хозяина, вызываемого вирусными ферментами.

Происходит отторжение пораженных вирусом эпителиальных клеток, развитие вирусемии, внедрение вируса в новые клетки, возникновение токсикоза, нарушение микроциркуляции, поражение в первую очередь сосудистой, нервной систем; возможно развитие пневмоноза из-за набухания альвеолярных мембран. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию бактериальных осложнений и обострению сопутствующих заболеваний.

Вирус гриппа обладает эпителиотропностью и пневмотропностью. На стадии репродукции вируса гриппа происходят патоморфологические изменения в слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Этот процесс характеризу­ется дегенеративными изменениями в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчез­новением ворсинок на них, что облегчает проникновение бактерий в слизистые оболочки носоглотки, трахеи и бронхов.

Клиника.

Инкубационный период от нескольких часов до двух дней.

Клиническая картина проявляется синдромом токсикоза и катаральными явлениями.

Общетоксические явления характеризуются познабливанием, головной болью, особенно в лобной части, лихорадкой, ломотой в теле, адинамией, болями в глазах и др. Температура поднимается быстро, обычно достигает максимальных цифр в первые сутки болезни, сохраняется в течение 2-5 дней.

Катаральные явления появля­ются сразу или через 1-2 дня: заложенность носа, чихание, сухость и царапание в глотке, сухой лающий ка­шель, развитие ларингита и ларинготрахеита, ринит с серозно­слизистыми выделениями из носа.

Объективно можно увидеть гиперемию кожи лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, потливость, гиперемию и зернистость слизистой зева, появление у некоторых больных герпеса на губах. Лимфатические узлы не увеличены. Поражение органов дыхания носит характер ринита, фарингита, ларингита. Возможно развитие бронхита. Гриппозное пора­жение может перейти на легочную паренхиму, вызывая пневмонию, которая рас­ценивается как осложнение.

Сердечно-сосудистая система при гриппе поражается непосредственно и вследствие поражения сосудистых нервных окончаний преимущественно пе­риферических отделов кровообращения. Возникающие циркуляторные расстрой­ства проявляются стойкой гипотонией и брадикардией. Поражение сердца пре­имущественно носит функциональный характер.

Изменения нервной системы, особенно вегетативной, обусловлены ин­токсикацией в разгаре болезни и проявляются сонливостью, адинамией, головной болью, фото- и акузофобией. При тяжелых формах болезни нередко можно отме­тить менингеальные симптомы и симптомы энцефалопатии.

Следствием интоксикации являются поражения опорно-двигательного аппарата (ломота в мышцах, суставах), мочеполовой системы (лихорадочная альбуминурия, обострение циститов, пиелитов), эндокринной системы (адина­мия, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).

Определенные клинические особенности имеет грипп у лиц пожилого и старческого возраста, которые во многом связаны с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, вы­делительной и др. систем. Грипп у лиц старше 60 лет протекает тяжелее в 1,5-2 раза, чаще ведет к летальным исходам вследствие развития легочной и сердечно­сосудистой недостаточности. Интенсивность синдрома интоксикации менее выражена, но температурная реакция сохраняется дли­тельнее. У лиц этой группы чаще наблюдается геморрагический синдром, прояв­ляющийся носовыми кровотечениями и кровохарканьем. Обычно длительнее сохраняются катаральные явления. Общая продолжительность болезни в 1,5 раза дольше, а развитие пневмоний в 2 раза чаще по сравнению с больными молодого возраста.

КАК: лейкопения, гипо- и анэозинофилия при мало измененной СОЭ. Сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево соответствует тяжести заболевания.

По тяжести течения различают легкие, среднетяжелые и тяжелые фор­мы болезни. По выраженности клинических проявлений выделяют типичные и

Атипичные формы (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие ка­таральных явлений).

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями гриппа являются - трахеобронхит, гайморит, синусит, отит и пневмония. Гриппозные пневмонии обычно носят смешанный генез - вирусно-бактериальные (стрептококки, стафи­лококки др.). Гриппозные пневмонии чаще мелкоочаговые, развиваются в ниж­них долях и обычно лобулярные.

Диагностика.

В большинстве случаев диагноз гриппа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, особенно в период эпиде­мического подъема заболеваемости. Дифференциальный диагноз проводится с другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусным гепатитом, ко­рью, менингококковым назофарингитом и др.

Идентификация штамма вируса гриппа представляется возможной только после его выделения из инфицированных клеток эпителия верхних дыха­тельных путей. Для этого используется внесение проб в амниотическую жид­кость куриных эмбрионов или в эмбриональную ткань и последующее их куль­тивирование.

В практическом здравоохранении используются серологические методы диагностики болезни (РСК и РТГА) для обнаружения противовирусных антител. Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 и более раз (у детей в 2 раза). Первая сыворотка для исследования берется не позже 5-го дня болезни, вторая - через 8-10 дней.

Для идентификации вируса применяются реакции гемагглютинации или иммунофлюоресценции.

Лечение.

Лечение больных легкими и среднетяжелыми формами обыч­но проводится дома. Госпитализации подлежат больные тяжелыми и ослож­ненными формами болезни, а также больные с наличием тяжелых сопутствую­щих заболеваний.

В лихорадочный период постельный режим, молочно-растительная диета. Рекомендуется обильное горячее питье (молоко, чай, компот, морс), витамины С и Р.

В случае неосложненного типичного гриппа в первые дни болезни на­значается ремантадин (обладает противовирусной активностью в отношении вируса А). Суточная доза при легкой форме - 150 мг - 0,05x3 р/д в течение 3-4 дней. При среднетяжелой и тяжелой формах гриппа первая суточная доза состав­ляет 300 мг (200 мг и 100 мг), в последующие два дня - 0,05x3 р/д. Для противо­вирусной терапии можно использовать недавно полученные препараты - полирем, дейтифорин, энциклан, амиксин, арбидол, циклоферон.

При выраженном рините рекомендуется интраназальное введение сосу­досуживающих средств (санорин, нафтизин, галазолин). При сильной головной боли и миалгиях назначают ацетилсалициловую кислоту, анальгин, панадол. Широко используется для лечения гриппа комплексный препарат «антигрип­пин», в состав которого входят: ацетилсалициловая кислота 0,5, витамин С - 0,3, рутин - 0,02, димедрол - 0,02, лактат кальция 0,1 (1 пор.х 3 р/д).

При тяжелых формах гриппа рекомендуется введение в первые дни бо­лезни донорского противогриппозного гаммаглобулина (иммуноглобулин) - 3-6 мл в/м в течение 1-2 дней, проведение дезинтоксикационной терапии (гемодез, реополиглюкин), введение сердечно-сосудистых средств (коргликон, строфан­тин), оксигенотерапия, гормональная терапия (преднизолон). При подозрении на развитие пневмонии назначаются антибиотики в/м или в/в (оксациллин, метициллин или цепорин, гентамицин).

 

Профилактика.

Основой борьбы с гриппом является комплексная сис­тема профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на ограничение распространения инфекции. Главным условием этой системы явля­ется проведение массовой вакцинации населения в предэпидемический период.

В России в настоящее время прошли регистрацию и разрешены к при­менению следующие противогриппозные вакцины:

1. Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей с 7 лет, подростков и взрослых (АО «Иммунопрепарат», г.Иркутск).
2. Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей 3- 14 лет (НИИВС, г.С.-Петербург).
3.  Очищенная живая гриппозная вакцина для подростков и взрослых (НИИВС, г.С.-Петербург).
4.  Вакцина гриппозная инактивированная для иммунизации взрослых с 18 лет (НИИЭМ им.Пастера, г.С.-Петербург).
5.  Ваксигрипп - очищенная инактивированная расщепленная (сплит) вакцина фирмы Пастер Мерье Коннот (Франция), которая содержит в одной дозе (0.5 мл) не менее 15 мкг геммаглютинина вируса гриппа A(H3N2), не менее 15 мкг гемагглютинина вируса гриппа А(Н1N1) и не менее 15 мкг гемагглютинина вируса гриппа В.

Международная кампания по вакцинации решает задачу защиты здоро­вья и жизни людей, а также уменьшения социального и экономического ущерба от гриппа. Вакцинация против гриппа экономически окупается при охвате при­вивками не менее 60-70% населения. Прямой же ущерб от гриппа в 4 раза боль­ше, чем стоимость проведения вакцинации.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ вакцинопрофилактика гриппа особенно показана пожилым людям (80% летальных исходов наблюдается имен­но в этой возрастной группе), больным сахарным диабетом, бронхиальной аст­мой, взрослым и детям с хроническими заболеваниями почечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной систем, умственно отсталым детям, онкологи­ческим больным. Вакцинация рекомендуется также для тех категорий людей, которые тесно общаются с лицами из групп риска и способны их заразить (меди­цинский персонал поликлиник и стационаров, работники социальной сферы, транспорта, торговли).