Миокардиты неревматической этиологии

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопро­вождающееся её дис­функцией.

Этиология

• Вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита В и С, крас­нухи, арбовирусы)
• Бактерии (Str,Stph, дифтерия, сальмо­неллы, туберкулёз, хламидии)
• Простейшие (токсоплазмы)
• Паразиты (эхинококки, трихинеллы)
• Грибы (кандиды)
• Не­инфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты)
• Ток­сич в-ва (катехоламины, кокаин, литий, дихлорэтаны)
• Аллергены (сыворотки, лекарства и тд)

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По этиологии (см. выше)
• По патогенетическому признаку: инфекционно-токсические, инфекционно-септические, инфекционно-аллергические, токсико-аллергические
• По морфологическим признакам: паренхиматозный/интерстициальный (по преимущественному поражению), очаговый/диффузный (по распространенности), альтеративный/экссудативный/продуктивный/смешанный (по характеру воспалительной реакции), специфический/неспецифический; изолированный или сочетающийся с эндо- и перикардитом
• По клиническим признакам и течению:
  1. по ведущим симптомам: с болевым синдромом, с нарушениями ритма и проводимости, с сердечной недостаточностью, смешанный вариант, клинически бессимптомный вариант
  2. по течению: острый, подострый, хронический прогрессирующий, хронический рецидивирующий
  3. по направленности воспалительного процесса: прогрессирующий, стабильный, регрессирующий

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

- Жалобы: боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиение, головная боль, головокружение, потеря сознания, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, отеки на нижних конечностях.

Важна связь жалоб с перенесенной инфекцией, аллергическим или аутоиммунным заболеванием.

Объективно:

• Признаки СН: акроцианоз, набухание шейных вен, пастозность или отеки на нижних конечностях, одышка, ортопноэ, анасарка, трофические язвы на голенях
• Наличие очагов хронической инфекции: хронический тонзиллит, синусит, кариес
• Наличие высыпаний на коже (аллергическая реакция, «волчаночная бабочка», сифилиды)
• Субфебрильная или гектическая лихорадка
• Возможно расширение границ сердца вплоть до кардиомегалии
• Нарушения ритма (тахи, бради, экстрасистолия, пароксизмальная тахи, фибрилляция предсердий)
• АД нормальное или снижено
• При аускультации приглушение или глухость тонов, особенно I; расщепление или раздвоение тонов сердца; ритм галопа; систолический шум на верхушке, в точке Боткина

- Лабораторно:

• Для установления этиологии: вирусологические, серологические исследования, RW, определение IgE, поиск в крови «волчаночных» клеток
• Для установления активности воспалительного процесса и его выраженности: повышение ЛДГ1, МВ-КФК, соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 > 1; лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз, повышение СОЭ, возможны эозинофилия, лимфоцитоз; СРБ и сиаловые кислоты; диспротеинемия

- Инструментально:

• R: размеры сердца могут быть увеличены вплоть до кардиомегалии, при этом – сглаженность дуг, увеличение ЛП, выбухание ствола ЛА;
• ЭКГ: нарушение процессов реполяризации (депрессия сегмента ST, снижение или инверсия зубца T), снижение вольтажа комплекса QRS, нарушения ритма (синусовая тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий) и проводимости (внутрипредсердная, внутрижелудочковая, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада).
• Фонокардиографическое исследование: снижение I тона, появление III и IV тонов, функциональные и органические (при пролапсе, относительной недостаточности клапанов) шумы.
• УЗИ сердца: дилатация полостей сердца, особенно ЛЖ, зоны гипо- и акинезии, гипертрофия миокарда при хроническом течении, пролапс створок митрального или трикуспидального клапанов, регургитация, внутриполостные тромбы.
• Биопсия миокарда: признаки иммунного воспаления, деструкция кардиомиоцитов, некроз мышечных волокон, лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Большие: перенесенная инфекция и появление в течение последующих 10-14 дней: застойной СН, кардиогенного шока, с-ма Морганьи-Адамса-Стокса, патологических изменений на ЭКГ (нарушение процессов реполяризации, нарушения ритма и проводимости);

повышение активности ЛДГ1 и МВ-КФК

Малые: лабораторные подтверждения перенесенной инфекции, диспротеинемия, увеличение сиаловых кислот, СРБ, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Тахикардия, ослабление 1 тона на верхушке, глухость тонов, ритм галопа, систолический шум, снижение сократительной способности миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Прогноз: полное выздоровление, рецидивы, кардиосклероз, дилатационная КМП, смерть от осложнений (КГШ, фибрилляция желудочков, тромбоэмболии в большой и малый круг).

• Госпитализация в кардиологическое отделение
• Постельный режим, стол №10 (ограничение соли и исключение продуктов-аллергенов)
• Этиотропное лечение: а/б при бактериальных, IF при вирусных, специфическая терапия при паразитарных, грибковых и т.д. Санация очагов хронической инфекции
• Патогенетическое: НПВС, ГКС; иммуномодуляторы (левамизол, препараты тимуса).

Симптоматическое:

• лечение СН (диуретики, панангин, сердечные гликозиды, антагонисты Ca, иАПФ);
• лечение нарушений ритма (амиодарон, B-блокаторы, лидокаин, антагонисты Ca, электроимпульсная терапия);
• лечение нарушений проводимости (холинолитики – атропин, симпатомиметики – изадрин, кардиостимуляция);
• лечение кардиогенного шока (ГКС, допамин, инфузионная терапия, СГ);
• лечение тромбоэмболии (антикоагулянты и дезагреганты)