Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - хаотичный предсердный ритм, когда частота предсердных волн может достигать до 600 уд в мин ( 350 - 600 уд в мин)
Характеризуется полной дезорганизацией эл процессов в МК предсердий. Хаотическое возбуждение охватывает отдельные мыш волокна или небольшие группы волокон.
Фибрилляция предсердий – это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с утратой их сократительной функции и нерегулярными возбуждениями и сокращениями желудочков.
• ФП – наиболее часто встречающаяся аритмия, на долю которой приходится 1/3 всех госпитализаций по поводу аритмии
Основные причины
- Артериальная гипертензия
- Ревматическое поражение сердца (митр.пороки)
- Ишемическая болезнь сердца
- ХСН
- Отсутствие сердечно-сосудистой и другой патологии – до 30%
Другие причины
- Кардиомиопатии
- ВПР
- Опухоли
- Констриктивный перикардит
- Кальциноз митрального кольца
- Дилатация ПП
- Тиреотоксикоз
- СД
- Феохромоцитома
- Бронхообструктивные заболевания
Механизмы возникновения ФП
- Формирование в предсердиях множественных очагов micro-reentry с возникновением от 400 до 700 импульсов в минуту
- Формирование патологических очагов возбуждения в устьях легочных вен (фокусная форма ФП)
Другие варианты:
- Многокруговое reentry
- Macroreentry с фибрилляторным проведением (материнская волна)
- Быстро импульсирующие предсердные очаги (гипервозбудимость)
Классификация ФП
• Пароксизмальная форма –приступ длится < 7 дней,в большинстве случаев < 24 часов, купируется самостоятельно
При пароксизмальной форме частота пароксизмов: от одного в год до нескольких раз в сутки.Пароксизмы может провоцировать физ нагрузка, эмоц стресс, жаркая погода, обильное питье, алкоголь.Проходят пароксизмы иногда сами, иногда же требуют медикаментозного лечения. Проявления: дискомфорт, нерегулярное сердцебиение, головокружение, давление и боль в груди, одышка, слабость.
• Персистирующая форма – приступ длится > 7 дней, купируется лекарствами
• Постоянная форма – существует длительно, кардиоверсия неэффективна или не проводилась
Симптомы
Одышка, Сердцебиения, Слабость, Боль в груди, Головокружения
Диагностика
- ЭКГ
- Суточное мониторирование ЭКГ
- ЭхоКГ - оценка размеров камер сердца, сократимости МК, сост-е клапанов сердца.
- Анализы крови: недостаток Калия, наруш функции щитовидн ж-ы (повышение уровня ее гормонов).
Основные причины летальных исходов у больных ФП
- Тромбоэмболические осложнения
- Возникновение или усугубление имеющихся проявлений СН
ЭКГ-критерии ФП
- Отсутствие зубцов P
- Нерегулярность интервалов R-R
- Волны «f» - множественные нерегулярные разной формы мелкие осцилляции на изолинии
Трепетание предсердий
- Наджелудочковая аритмия, характеризующаяся регулярной координированной активацией предсердий с частотой 240-400 в 1 мин.
- В основе – механизм macro-Reentry
ЭКГ-критерии ТП
- Волны F вместо зубца P
- R-R м.б. регулярными и нерегулярными
Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.
При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.
Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
Анаприлин (индерал, обзидан) вводят в вену по 0,001 г за 1-2 мин. Если сразу купировать приступ не удается, повторно через несколько минут вводят анаприлин в той же дозе до достижения общей дозы 0,005 г, иногда 0,01 г. Одновременно осуществляют ЭКГ и гемодинамический контроль. Внутрь назначают по 0,02-0,04 г 1- 3 раза в сутки.
Окспренолол (тразикор) вводят внутривенно по 0,002 г, внутрь по 0,04-0,08 г (2-4 таблетки), вискен - внутривенно по 0,0002-0,001 г струйно или капельно в 5 % растворе глюкозы или внутрь по 0,015- 0,03 г (3-6 таблеток).
Для купирования пароксизма мерцательной аритмии чаще всего внутривенно вводят 2-3 мл 10% раствора новокаинамида. При отсутствии эффекта введение повторяют в той же дозе через каждые 4- 5 мин, пока общее количество введенного раствора не достигнет 10 мл. Новокаинамид обрывает пароксизм у подавляющего большинства больных.
Для сохранения восстановленного ритма и профилактики новых приступов новокаинамид дают внутрь по 0,5 г 4-8 раз в сутки в, течение 10-20 дней.
Если синусовый ритм не восстановился, особенно в тех случаях, когда мерцательная аритмия сочетается с острой левожелудочковой недостаточностью, внутривенно медленно вводят 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина или 1-1,5 мл 0,06 % раствора коргликона, разведенных в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Нередко после этого мерцание предсердий прекращается.
Принципы лечения ФП/ТП
I. Восстановление синусового ритма (контроль ритма)
- Медикаментозная КВ
- Электрическая КВ
II. Профилактика рецидивов
III. Контроль частоты сердечных сокращений (контроль частоты)
IV. Антикоагулянтная терапия
Экстренная кардиоверсия
- На фоне ОИМ при высокой ЧСС
- При развитии гипотензии
- При появлении ишемии миокарда
- При возникновении ОСН
Основные препараты для восстановления синусового ритма
Пропафенон (ритмонорм, пропанорм), кордарон, хинидин, новокаинамид
Контроль ЧСС
- Сердечные гликозиды (дигоксин)
- β- блокаторы
- Са- блокаторы (верапамил, дилтиазем)
Критерии эффективности (СМ):
в покое ЧСС 60-80 в мин, при умеренной нагрузке 90-115 имп/мин
Выбор препарата
b-блокаторы - анамнез ИБС/гипертензии
–Дигоксин - сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ
– Ca2+ блокаторы - бронхоспазм или диастолическая дисфункция
Профилактика тромбоэмболий
- Непрямые антикоагулянты (варфарин по контролем МНО)
- Аспирин
Немедикаментозные способы лечения ФП/ТП
- Трансвенозная катетерная радио-частотная аблация очагов ТП/ФП
- Деструкция А-V соединения и имплантация ЭКС
- Предсердный КВ/ДФ
- Хирургическая изоляция предсердий («коридор», «лабиринт»)
Электрическая кардиоверсия
- Наружная: 200 Дж => 360 Дж
- Внутренняя (внутрисердечная) - менее 20 Дж
• При пароксизмах ФП менее 48 часов кардиоверсия возможна сразу
• При пароксизме более 48 часов – после 3-недельной антикоагулянтной терапии
* При отсутствии тромбов в ЛП при ЧресПищеводЭхоКГ кардиоверсия возможна сразу
• Требуется общая анестезия
• Для ФП начало с 200 Дж (300,400 Дж)
• Всегда необходима проверка синхронизации перед нанесением разряда
Противорецидивное лечение (при частых пароксизмах ФП: более 1 приступа в 3 месяца)
• Кордарон
• Пропафенон
• Соталол
• Дофетилид, флекаинид
Абсолютные показания:
Для дефибрилляции
- Фибрилляция, трепетание желудочков.
- Желудочковая тахикардия.
Для кардиоверсии
- Наджелудочковые тахикардии, мерца-тельная аритмия, резистентные к меди-каментозной терапии и сопровож-дающиеся симптомами быстро нараста-ющей сердечной недостаточности.
- Пароксизмы трепетания предсердий.
Противопоказания к ЭИТ.
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Постоянная форма МА (более 2-х лет).
- Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофи-ческих изменений желудочков.
ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.
Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненными показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызванные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИТ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.
