Это некроз участка миокарда, возникающий вследствие тяжелой его ишемии в результате нарушения коронарного кровотока.
Этиология. Наиболее частая причина – тромбоз коронарных артерий, развившийся на фоне ее атеросклеротических изменений (разрыв бляшки). Другие причины (редкие): спазм коронарной артерии, эмболизация (вегетациями, тромбом с искусственного клапана, частями опухоли), артерииты, амилоидоз,
Патогенез. Разрыв фиброзной бляшки => её компоненты вступают в контакт с кровью => адгезия тромбоцитов к повреждённой стенке венечной артерии => они выделяют серотонин, тромбоксан и другие БАВ, которые способствуют развитию спазма сосуда, вызывают агрегацию тромбоцитов, активацию системы свертывания крови c формированием тромбоцитарного тромба.
Одновременно из поврежденной бляшки выделяется тканевой фактор, образующий комплекс с VII/VIIa фактором свертывания крови, что способствует образованию тромбина с последующей полимеризацией фибриногена, захвату эритроцитов и формированию полноценного тромба, окклюзирующего просвет венечной артерии.
Клинические формы:
- По глубине поражения: крупноочаговый (Q-инфаркт) и мелкоочаговый (без патологического зубца Q).
- Ангинозная форма: боли за грудиной давящего, сжимающего, жгучего характера, с иррадиацией в спину, левую руку, нижнюю челюсть, интенсивные, >15 минут, не купирующиеся приемом нитратов, сопровождаются слабостью, холодным липким потом, тошнотой, рвотой.
- Абдоминальная форма: боли в животе, чаще в эпигастральной области; тошнота, рвота, жидкий стул. Дифф. с «острым животом».
- Астматическая форма: на первый план – приступ удушья (сердечная астма), вследствие развития острой левожелудочковой недостаточности
- Церебральная форма: сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения с развитием очаговой симптоматики
- Безболевая форма: нередко у больных СД с диабетической нейропатией
Диагностика
- Объективно: пульс редкий, частый или аритмичный; АД N, снижено или повышено; границы сердца увеличены влево, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, часто III, IV тон, ритм галопа, одышка в покое. В легких: влажные хрипы в нижних отделах.
- Лабораторно: умеренный лейкоцитоз с его нормализацией и при этом повышение СОЭ к концу 1 недели. Нормализация СОЭ – к концу 3 недели. КФК повышается с первых часов и N к концу 1 недели. ЛДГ-1 повышается через 1-3 суток и приходит в норму к 2-3 неделе. АСТ и АЛТ повышаются к концу 1 суток и восстанавливаются через 2-3 суток. Тропонины I и T – высокочувствительный маркер!
- ЭКГ:
> При крупноочаговом (проникающем) выделяют 4 стадии:
- Стадия повреждения: подъем сегмента ST выше изолинии и образование с зубцом T монофазной кривой (несколько часов)
- Острая стадия (некроза): появление глубокого (более 1/3 зубца R) и широкого (от 0,04 с) зубца Q (несколько дней)
- Подострая стадия: постепенное снижение сегмента ST, образование отрицательного зубца T (несколько месяцев)
- Рубцовая стадия: от 2 мес после начала заболевания
I, aVL, V4-V6 - боковой.
II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой.
V1-V3 - переднеперегородочный.
V4 - верхушечный.
I, aVL, V1-V6 - переднебоковой (рис. 2-2).
V4R, V5R* - правого желудочка.
II, III, aVF - нижний
> При мелкоочаговом ИМ: подъем или депрессия ST, отрицательный зубец T, которые сохраняются более 2 суток с дальнейшей положительной динамикой. Зубца Q нет.
- ЭхоКГ: наличие зон гипо- и акинезии, нарушение сократительной функции миокарда, развитие аневризмы ЛЖ, формирование тромба, признаки перикардита, признаки разрыва папиллярных мышц и отрыва хорд митрального клапана.
Лечение Оксигенотерапия!
> Купирование болевого приступа:
- наркотики (морфин 2-4 мг в/в) с одновременным введением атропина 0,1% - 0,5 мл
- нейролептики (дроперидол 2,5 – 5 мг и фентанил 0,05-0,1 мг в/в капельно в физе)
> Восстановление коронарного кровотока:
- тромболизис (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин.). Не позже 6-10 часов от начала заболевания. При Q-инфаркте.
- антикоагулянты (гепарин или фраксипарин 20000 МЕ с постепенным снижением дозы. Затем длительный прием 100 мг аспирина в день).
> Снижение пред- и постнагрузки на сердца: нитраты в/в и per os
> Для ограничения зоны некроза и предупреждения нарушений ритма: b-блокаторы (атенолол, метопролол)
> Для улучшения метаболизма в непораженных участках: K, Mg, Vit, антиоксиданты
