Ведение периода изгнания
В периоде изгнания все системы женского организма испытывают максимальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено.
Необходимо следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пульса, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых маточных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отекают ли они.
Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска околоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровянистых выделений может указы ать на травматизацию родовых путей. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения плода делают каждые 10—15 мин.
Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помощью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, а в необходимых случаях прибегают к влагалищному исследованию.
Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа, весь период изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повторнородящих.
Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.
Прием родов. Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».
Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:
1) индивид. комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумажные пеленки), нагретый до 40 °С;
2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.
С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.
Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки.
Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.
Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовому каналу: головка плода прижата ко входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности 4 пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели, легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент -— уменьшение напряжения промежности. Как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на высоте их, Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описано в первом моменте).
Во втором моменте возможна перинеотомия!
Она бывает направленная в сторону ануса (чревата переходом разреза в разрыв) и латеральная (эпизиотомия)
Существуют четыре основных типа эпизиотомии:
- срединно-латеральная эпизиотомия — рассечение проводят от середины уздечки малых половых губ, либо вправо, либо влево, диагонально по прямой линии, лежащей на 2,5 см латеральнее ануса (середина между анусом и седалищным бугром).
- перинеотомия (греч. perineos — промежность + tomē — разрез, рассечение) или срединная эпизиотомия — промежность рассекается по срединной линии (от уздечки половых губ в направлении ануса, но не доходя до него).
- латеральная эпизиотомия — рассечение производят так же под углом 45°, но на 1-2 см в сторону от центра уздечки половых губ; поскольку существует шанс повредить Бартолинову железу, а также учитывая, что шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется.
- эпизиотомия в виде буквы «J» — рассечение начинается от центра уздечки и направлено назад по срединной линии на примерно 1,5 см, после чего направление меняется латерально на 5 или 7 часов, избегая вовлечения в разрез анального сфинктера. Широко не применяется.
Регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки.
Третий и четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру).
3 – выведение переднего плечика
4 – выведение заднего плечика
Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери).
Ребенок родился.
