23. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах

ОТВЕТ: 1. Гипоксия, причины; гибель - интранатальная - чаще всего вследствие гипоксии. 
2. способы недопустить гипоксию и гибель плода - частично см. 22 билет (профилактика и охранительный режим). 
Например, при возможных осложнениях сделать Кесарево, при гестозах - родоразрешить пораньше (пока компенсаторные механизмы плода не истощились)

+ см. вопрос 24 по диагностике - ранняя диагностика - возможность предотвратить проблемы.

 

Родовая травма: различают родовую травму, и акушерсткую травму.

Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств, осложн. родам.. При острых или хронич. заб-ях женщины, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.

Родовые повреждения чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах

 ПРИЧИНЫ внутриутробной гипоксии:

Различают острую и хронич. гипоксию плода:

Хроническая –

1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я).

2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие.

3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.

Острая –

1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты.

2. Отслойка плаценты.

3. Пережатие пуповины.

4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.

Причины гибели плода в родах:

1. Асфиксия плода.

2. Гемолитич. болезнь.

2. Родовые травмы.

3. Внутриутробные инфекции.

4. Пороки развития плода.

ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

В/у гипоксия плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. 21-45% в структуре всей перинатальной патологии.

Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

• Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).
• шоковые состояния любого происхождения.
• Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.
• Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.
• Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.

2 ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.

Патология пуповины (коллизии):

• узлы пуповины
• обвитие пуповины вокруг конечностей
• выпадение пуповины
• прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.

Кровотечения:

• при отслойке плаценты
• при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.
• Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.
• Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:
• при гестозе
• при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.

Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.

3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

• Генетические болезни новорожденных.
• Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.
• Пороки сердца.
• Другие аномалии развития.
• Внутриутробная инфекция.
• Внутричерепная травма плода.

4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или полная закупорка дыхательных путей.

Во время родов гибель плода может произойти вследствие острой гипоксии плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты, обвитием пуповины вокруг шеи, истинным узлом пуповины, слабостью родовой деятельности и др.

К предрасполагающим факторам относятся заболевания матки (например, эндометрит, опухоли), неправильное положение матки, предлежание плаценты, короткая или длинная пуповина, многоводие или маловодие, многоплодие

Гипоксия плода не является первичной нозологической формой или самостоятельным заболеванием, осложняющим внутриутробное развитие плода, а возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать — плацента — плод.

Классификация. Гипоксию плода классифицируют по длительности те­чения, интенсивности и механизму развития.

В зависимости от длительности течения различают хроничес­кую, подострую и острую гипоксию. 

Хроническая гипоксия плода развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и других по­ражений. 

Подострая гипоксияобычно развивается за 1—2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода. 

Острая гипоксия, как правило, возникает в родах и реже — во время беременности. Нередко наблюдается сочетание острой и хронической гипоксии плода, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором для плода.

По интенсивности гипоксия может быть 

функциональной (легкая форма): имеют место лишь гемодинамические нарушения; 

метаболической: более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы; 

деструктивной (тяжелая форма): необратимые из­менения на уровне клеток.

В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы гипоксии:

артериально-гипоксемическую: 

а) гипоксическую, являю­щуюся следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток,

б)трансплацентарную — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты; 

гемическую: 

а)анемическую, в том числе гемолитическую и пост­геморрагическую;

б) гипоксию в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду;

ишемическую: 

а) гипоксию, развивающуюся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сокра­тимости миокарда;

б) гипоксию в результате повышенного сосудистого сопротивления, в том числе из-за изменения реологических свойств крови; 

смешанную, для которой характерно сочетание двух и более патогенетичес­ких форм кислородной недостаточности у плода. Наиболее часто наблюда­ются артериально-гипоксемическая и смешанная формы гипоксии.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно увел-ю фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное. Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.

Оперативное родоразрешение: Все операции характ. повышенной травматичностью для плода. В то же время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов - может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность.

Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.

Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и сердеч. деят-ти.

 

• своевременной госпитализации беременной из группы риска развития гипоксии плода;
• проведения интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных;
• выбора адекватных методов родоразрешения;
• комплексной терапии гипоксии плода, включающей коррекцию рас­стройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса;
• досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны в следующих случаях:·

• слабость родовой деятельности и длительный безводный промежуток при несвоевременном излитии вод;
• перенашивание беременности;
• гестозы (длительно текущие или тяжелые формы);
• тазовое предлежание плода;
• изосерологическая несовместимость крови матери и плода;
• сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и другие состоя­ния, влияющие на плод.

 

Для профилактики внутриутробной гипоксии плода вводят внутривенно 2 мл 1% раствора сигстнна. Периодически необходимо проводить вдыхание кислорода. Оптимальным режимом оксигенотерапии при гипоксии плода в первом периоде родов является использование смеси воздуха с 60% кислорода (длительность ингаляции 20-30 мин). Эффективность оксигенотерапни в родах повышается на фоне внутри-венного введения 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с глюкозой, оказывающего спазмолитическое и общее сосудорасширяющее действие. Через 15-20 мин после введения эуфиллина следует начинать ингаляцию увлажненной воздушно-кислородной смеси.

В последние годы в родах используют гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать — плацента —плод, улучшает маточный кровоток, повышает интенсивность маточных сокращений, облегчает раскрытие шейки матки и укорачивает общую продолжительность родов.