Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванного несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных. В структуре перинатальной смертности она составляет 3-7%. Тяжелые формы заболевания приводят к летальности и инвалидности из-за церебральных нарушений
ЭТИОЛОГИЯ
ГБН в 92% обусловлена несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, в 7% по групповым антигенам и в 1,5% по другим антигенам. Резус-конфликт возникает если у резус-отрицательной женщины плод имеет резус-положительную кровь. Иммунный конфликт по системе АВО развивается при О(1)-группе крови у матери и А(11)-у плода в 2/3 случаев или В(111) в 1/3 случаев. Непременным условием развития болезни является предварительная сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями или внутримышечным введением резус-положительной крови даже в раннем детстве, а также предыдущими плодами, в том числе и при прерванной беременности.
Возможна врожденная устойчивость беременной к резус-фактору если резус-отрицательная женщина родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном периоде ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммунологическую толерантность к нему.
При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация женщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, в том числе при вакцинации.
Существенна роль плаценты в развитии болезни. Различные патологические состояния снижают барьерную функцию при этом облегчается переход эритроцитов плода в кровоток матери и антител матери к плоду. Этим можно объяснить рождение больных детей с ГБН у 10-12% резус-отрицательных женщин при 1 беременности.
ПАТОГЕНЕЗ
Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование резус-антител или иммунных изоантител анти-А или анти-В, которые проникают через плаценту в кровоток плода. Возможно и проникновение и иммунокомпетентных клеток матери, синтезирующих антитела, которые затем повреждают клетки плода. В результате иммунной цитотоксической реакции развивается гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, гипербилирубинемия и анемия. Скорость разрушения эритроцитов превышает коньюгационные способности печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле, прокрашивая ткани и развивается желтуха при его уровне 35мкмоль/л. Свободный билирубин, являясь нейротоксичным ядом, при концентрации 310-340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200мкмоль/л у недоношенных проходит через гематоэнцефалический барьер, повреждая подкорковые ядра и кору мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Этот процесс усугубляет снижение уровня альбумина, глюкозы, повышение концентрации неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), применение лекарств-стероидных гормонов, антибиотиков, салицилатов, сульфаниламидов, а также гипоксия и ацидоз. Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислительные процессы и вызывает дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскркторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров их узостью и уменьшенным числом. В результате в желчных протоках возникает холестаз, нарушается выделение желчи в кишечник, формируется реактивный гепатит. При анемии вследствие гемолиза эритроцитов возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения,
Стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появляются молодые формы эритроцитов-эритробласты. Возникает де-фицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический процесс вовле-каются легкие, сердце, печень селезенка
КЛИНИКА
По степени выраженности отдельных синдромов выделяют: отечную форму, желтушную, анемическую.
- Отечная форма развивается внутриутробно при раннем иммунологическом конфликте, заканчивается гибелью плода вследствие тяжелой анемии, гипоксии, гипопротеинемии,сердечной недостаточности, отеку тканей (универсальный отек плода). Образующийся непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью. Если внутриутробная гибель не наступает ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии. Кожа резко бледная, лоснится, НВ-110г/л, желтуха не выражена. Мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены, гепато-спленомегалия, сердечно-легочная недостаточность. Отечная форма характерна для резус-конфликтной болезни.
- Желтушная форма развивается в 1 день жизни при резус-конфликте, на 2 сутки при конфликте по системе АВО. Главный симптом – желтуха, интенсивность ее прогрессирует, сопровождаясь гепатоспленомегалией. По мере нарастания билирубина состояние ухудшается. К 3-4 дню уровень непрямого билирубина достигает критического более 300мкмоль/л, появляются симптомы ядерной желтухи-ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, “мозговой” пронзительный крик, симптом “ заходящего солнца”.
К 5-7 дню в связи с холестазом, уменьшается выделение желчи в кишечнике “синдром сгущения желчи” и желтуха приобретает характер холестатической с зеленоватогрязным оттенком. Кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови появляется прямой билирубин. Желтушная форма сопровождается гиперхромной анемией, иногда в течении 2-3 месяцев.
- Анемическая форма наиболее благоприятная по течению. Клиника появляется в первые дни жизни. Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, гепатоспленомегалия, общее состояние мало страдает.
ДИАГНОСТИКА
Антенатальная диагностика включает определение группы и резуса крови матери, титра противорезусных антител в динамике, исследование околоплодных вод, с определением оптической плотности билирубина, антител, оценку плаценты по данным УЗИ, изучение акушерского и соматического анамнеза.
Постнатальная диагностика основывается на клинике (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Повышение непрямого билирубина в пу-повинной крови, почасовой прирост 5-6мкмоль/л, снижение НВ 160г/л и более, положительная проба Кумбса, титр имунных антител, ретикулоцитоз, эритробластоз.
Дифференциальный диагноз проводится с сепсисом, врожденной гемолитической анемией Минковского-Шоффара, острым проявлением врожденной цитомегаловирусной инфекцией.
ЛЕЧЕНИЕ
В тяжелых случаях прибегают к операции заменного переливания крови (ЗПК), гемосорбции. Используют резус-отрицательную кровь, при конфликте по АВО –О(1) группу из расчета 150—180мл/кг массы тела. В комплексе используют в/в 10% раствора глюкозы, фото-терапию синего цвета, индукторы микросомальных ферментов печени типа фенобарбита-ла,
Иммуноглобулины в первые часы после рождения.
С целью абсорбции билирубина в полости кишечника назначают карболен, для разжижения желчи сорбит, сульфат магния 12,5% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая заключается в проведении гемотрансфузий с учетом резус-фактора, предупреждении абортов, охране здоровья жен-щины.
Специфическая состоит во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов резус-положительным плодом или аборта. Нарастание титра антител в период беременности с 12-16 недели по 28-32неделю требует мер по снижению титра. Для этого проводят деток-сикацию, гемосорбцию, плазмафорез, внутриутробное ЗПК, прерывание беременности.
ПРОГНОЗ
Перинатальная гибель плода и новорожденного, инвалидность после тяжелой ГБН, церебральный паралич, тугоухость. Слепота, задержка психомоторного развития, хроническое поражение гепатобилиарной си-стемы. У 2/3 подростков перенесших ГБН, выявляются психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе риска социальной дезадап-тации.
