Патология дыхательного отдела речевого аппарата
Патология дыхательного отдела речевого аппарата в основном связана с врождёнными и приобретенными изменениями воздухопроводящих путей, особенно в тех отделах, которые связаны с речевой функцией (гортань, органы надставной трубы). Однако нельзя не отметить «дыхательный» след в патологии звуковоспроизведения у лиц с выраженными степенями дыхательной недостаточности, в силу самых различных причин (астматический статус, ранения лёгких и пр.), когда возможности звукоартикуляции сохранены в полном объёме.
Врождённые аномалии верхних дыхательных путей встречаются сравнительно редко и могут проявляться частичной или полной атрезией (заращением) носовых ходов или хоан (отверстий, соединяющих полость носа с полостью глотки), что затрудняет прохождение воздуха в полость носа. К аномалиям, затрудняющим носовое дыхание, могут быть отнесены: искривление носовой перегородки, последствия травматического повреждения носовых костей, инородные тела (обычно, у детей, и часто длительно не диагносцируемые), острый ринит (насморк), сопровождаемый закладыванием носа, хронический ринит, имеющий частым исходом атрофические или гипертрофические изменения слизистой носа и лимфоидной ткани (гипертрофия аденоидов, нёбных миндалин), фиброма (полипы) носа, паралич мягкого нёба и др. Однако эти аномалии и формы патологии не могут повлиять на функцию голосообразования, поскольку речевое дыхание осуществляется через рот, но могут нарушать резонаторную функцию носа (гнусавость, невнятность речи, нарушение тембра голоса и пр.).
Патология голосообразующего аппарата
Голосообразование – приоритетная функция гортани. Аномалии развития гортани чаще всего связаны с отклонениями в строении надгортанника, но особого влияния на голосообразование дефекты надгортанника обычно не оказывают.
Очень редко наблюдается врождённая диафрагма гортани – тонкая перепонка между истинными голосовыми связками, или под ними, оставляющая небольшой просвет, через который проходит дыхательный воздух. Соответственно, прежде всего, отмечается большее или меньшее затруднение дыхания, охриплость и другие дефекты голоса.
Острое воспаление слизистой оболочки гортани (острый ларингит) развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой верхних дыхательных путей при гриппе или сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение, а факторами риска являются курение и перенапряжение голоса. Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда и пропадает (афония).
У детей острый ларингит нередко сопровождается «ложным крупом» – значительным припуханием слизистой оболочки гортани над истинными голосовыми связками, что приводит к сужению дыхательной щели. У ребёнка появляется «лающий» кашель, а нередко и затруднённое дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы, как правило, наступают внезапно и ночью, длятся 1-2 часа, после чего дыхание в большинстве случаев самостоятельно восстанавливается и ребёнок сразу чувствует облегчение. Иногда же требуется срочное врачебное вмешательство.
Главная опасность ложного крупа – не прозевать истинного дифтерийного крупа, с которым он очень схож симптомами.
Частые острые ларингиты, длительное голосовое перенапряжение приводят к постепенному развитию хронического ларингита, главным признаком которого является дисфония (изменение голоса) – от небольшого нарушения звучности голоса, до резкой охриплости и даже афонии. Сопутствующими симптомами являются чувство «першения», царапания в горле и сухой кашель. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках могут образовываться так называемые узелки – ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок. Это препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей, у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые острые ларингиты.
Фиброма (полип) гортани представляет округлую опухоль с гладкой поверхностью, образующаяся, как правило, на одной из истинных голосовых связок, по её свободному краю. Её размер может быть от просяного зёрнышка до горошины. Препятствуя плотному смыканию связок, фиброма вызывает хрипоту голоса. Лечение – только хирургическое.
Папиллома гортани – доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздьевидных наростов, похожих на цветную капусту, расположенных на истинных или ложных голосовых связках. Чаще встречается у детей от 2 до 8 лет, растёт медленно, приводя к прогрессирующей охриплости. В далеко зашедших случаях может наступить полная потеря голоса (афония) и развиться затруднение дыхания. Лечение хирургическое.
Рак гортани чаще наблюдается у людей старше 40 лет, а саркома (разрастание соединительной ткани) может развиться и в детском возрасте. Лечение связано, как правило, с тотальной резекцией гортани и последующим обучение голосообразующей функции за счёт воздуха, накапливаемого при заглатывании или присасывании в пищеводе и желудке.
Параличи и парезы гортанных мышц наблюдаются сравнительно редко и носят, как правило, характер сопутствующих осложнений при невропатологии центрального или периферического происхождения. Паралич нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей сопровождается поражением всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка приобретает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании. В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония и становится возможной только шепотная речь. При односторонних поражениях возвратного нерва часто постепенно наступает частичная компенсация голосовой функции за счёт здоровой голосовой связки. Афония хоть и проходит, но голос остаётся слабым и глухим. При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония.
При параличе отдельных ветвей возвратного нерва страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями. Так, при параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, голосовая щель во время фонации зияет, голос делается хриплым, иногда беззвучным. При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.
Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель, приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остаётся в срединном положении как при фонации, и хотя на голосообразовании это практически не отражается, могут возникнуть проблемы с затруднением дыхания при физических нагрузках, т. к. просвет гортани наполовину сужен. При двустороннем характере процесса наблюдается резкое нарушение дыхания и даже удушение, вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.
Патология артикуляционного аппарата
Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосои речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции – губ, твёрдого и мягкого нёба, языка, челюстей и зубов.
Наиболее частыми аномалиями развития губ и нёба являются щелевые дефекты верхней губы и нёба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта. Наиболее лёгкий вариант – односторонняя расщелина губы («заячья губа»), наиболее тяжёлый – полное расщепление губы, альвеолярного отростка и нёба («волчья пасть»).
К числу врождённых дефектов полости рта относятся и укорочение мягкого нёба; укорочение или полное отсутствие язычка; узкое, слишком высокое («готическое») небо.
Наиболее выраженные дефекты речи, несомненно, связаны с «волчьей пастью»: речь приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной, наблюдается нарушение в произношении как согласных, так и гласных звуков (полная нозализация). При других врождённых аномалиях губы и нёба их проявление в речи менее выражено, хотя и заметно.
Язык – главный артикуляционный орган и дефекты его развития существенно снижают возможности освоения звукообразования. К аномалиям развития языка относится, прежде всего, полное его отсутствие, или аглоссия; недоразвитие языка (микроглоссия) или ненормально большой язык (макроглоссия). Сравнительно частым дефектом развития является врождённое укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, т. к. слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта, нарушая его артикуляционную функцию.К числу редких аномалий принадлежит расщепление языка, которое иногда сочетается с расщеплением губ и нёба.
Дефекты развития челюстей и зубного ряда чаще всего проявляются в виде аномалий прикуса. Под прикусом понимают взаимное расположение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях (рис. 22).
При нормальном строении челюстей и зубной системы, верхняя зубная дуга несколько больше нижней, так что при смыкании челюстей, нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, причём все зубы переднего ряда соприкасаются с зубами нижнего ряда.
Неправильное звукопроизношение, особенно у детей, вызывается различными дефектами строения челюстей, которые ведут к аномалиям прикуса:
§ прогнатией – когда верхняя челюсть сильно выдается вперед;
§ прогенией – когда нижняя челюсть выступает вперед;
§ открытым передним прикусом – когда между верхними и нижними зубами при их смыкании остается промежуток;
§ боковым прикусом – когда при смыкании боковых зубов остаётся промежуток.
К неправильному произношению ведёт и неправильное строение зубов в виде больших расщелин между зубами, отсутствия тех или иных зубов, изменения формы зубов или деформирования их краёв; аномалии строения зубного ряда проявляются в виде косо расположенных зубов или зубов, расположенных вне зубного ряда, лишних зубов и пр. Все дефекты строения и расположения зубов чаще всего сопровождаются нарушениями произношения в форме шепелявости.
Нарушение нормальной подвижности губ и щёк наблюдаются обычно при поражении лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, т. к. лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин необходимо отметить его травматические поражения и простудное воздействие.
Паралич лицевого нерва бывает, как правило, односторонним, что приводим к асимметричной деформации лица: на стороне поражения не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щёки или издать свист не удаются, т. к. губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель. Понятно, что в этих условиях возможности звукопроизношения существенно страдают, особенно произношение губных согласных и лабиализованных (губных) гласных. Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича подъязычного нерва. Причинами его могут быть травмы, сдавления опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания ЦНС. Чаще бывает односторонним, при этом язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на здоровой стороне затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие мышечной атрофии из-за потери функции. Расстройства речи при этом выражены нечётко, проявляются в форме нарушения произношения язычных согласных, и чаще всего устраняются логопедическими приёмами.
Анатомия, физиология и патология речи
Речь относится к числу психических функций, принципиально отличающих человека от других представителей животного мира. Речь обычно определяют через её коммуникативную способность, т. е. как исторически сложившуюся форму общения людей с помощью звуковых и зрительных знаков, благодаря чему возникла возможность передавать информацию не только непосредственно от человека к человеку, но и на гигантские расстояния, а также получать её из прошлого и передавать в будущее.
Вместе с тем, помимо коммуникативной функции, речь имеет отношение и к другим явлениям. Совершенно очевидна мнестическая (как носитель памяти) функция речи, поскольку перевод информации в регистры первичной и вторичной памяти происходит при непременной её вербализации, т. е. облечении в словесную форму. Речь имеет непосредственное отношение к сознательным формам психической и произвольной деятельности (регулирующая функция), а также является основой мышления (мыслительная функция).
До настоящего времени существует очень много сложностей в понимании природы речи. И, по-видимому, самой конструктивной пока является позиция И. П. Павлова, который ещё в 1932 г. сформулировал концепцию о сигнальных системах действительности. Под первой сигнальной системой он понимал условно-рефлекторное реагирование через непосредственное чувственное восприятие энергии условных раздражителей, под второй сигнальной системой – реагирование на слово, обозначающее конкретный раздражитель. Он установил, что формирование речи у ребёнка возможно только при пребывании его в человеческой языковой среде в начальном периоде развития – до 10 лет. Это оптимальный возраст, после превышения которого, способность усвоения языка первичным (материнским) способом резко падает (дети-«Маугли»). Естественно, что при этом столь же резко страдают и другие психические функции, связанные с речью.
