Вопросы по неврозам.

1. Перечислить основные определения невротических расстройств.

Невроз - в клинике: собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению.

Невроз (термин введен W. Cullen в 1776 году) - это психогенные, как правило, конфликтогенные нервно-психические расстройства, заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1980). 

В учебнике для студентов медицинских институтов «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Москва, «Медицина, 1995 год, стр. 464 приводится следующее определение невроза:

«… Неврозы – обратимые пограничные психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушения отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Тревожные расстройства — группа состояний, объединяемых наличием чувства внутреннего беспокойства и напряжения различной интенсивности и продолжительности, сочетающегося с вегетативными нарушениями (сердечно-сосудистыми, мозговыми, желудочно-кишечными). 

2. Что такое невроз его диагностические критерии.

Основными критериями выделения невротических расстройств из психических расстройств в целом являются:

• ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных проявлений;
• функциональный (обратимый) характер психических расстройств;
• отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастающих изменений личности;
• эгодистонический (мучительный для больного) характер психопатологических проявлений, а также сохранение больным критического отношения к своему состоянию.

 

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

Невроз вызывается психической травмой.

Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

В данном разделе приведены описания невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F4 в МКБ-10), их диагностические и дифференциально диагностические критерии, рекомендуемые ВОЗ.

3. Теории и концепции неврогенеза на современном этапе.

В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биологической платформ. Существует так же антинозологическая платформа, согласно которой, так называемые невротические расстройства не обладают характеристиками психопатологичности, т.е. не имеется никаких строгих диагностических критериев, позволяющих аргументированно провести разграничение между, к примеру, фобией как невротическим симптомом, и страхом как психическим состоянием.

И. П. Павлов в рамках своего физиологического учения определял невроз как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности (ВНД), вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей. Использование клинического термина «невроз» применительно не только к человеку, но и к животным в начале XX века вызвало множество споров.

Различные психоаналитические теории представляют невроз и его симптоматику в основном как следствие глубинного психологического конфликта. Предполагается, что такой конфликт формируется в условиях сохраняющейся долгое время социальной ситуации, которая препятствует удовлетворению базисных потребностей человека или представляет угрозу для его будущего, которую он пытается, но не может преодолеть.

Зигмунд Фрейд считал, что невроз образуется в результате противоречий между инстинктивными влечениями (Оно) и запрещающим Сверх-Я, представляющим собой мораль и законы нравственности, заложенные в человека с детства.

Карен Хорни считала, что невроз возникает как защита от таких неблагоприятных социальных факторов, как унижения, социальная изоляция, тотальная контролирующая любовь родителей в детстве, пренебрежительное и агрессивное отношение родителей к ребёнку.

Теория «автономного комплекса» К. Юнга - Продолжая традиции психоанализа, ученый настаивал на том, что причина невротических симптомов кроется в бессознательном. Однако в происхождении неврозов он не придавал особого значения вытесненному сексуальному влечению, а обращал внимание на «мощные психические воздействия, лежащие в основе духовной установки и ее самых влиятельных, направляющих идей».

Теория «невротического превосходства» А. Адлера - недостижимой целью невротика становится попытка достижения личностного идеала. Он как бы «врастает в свои симптомы», которые формируются им в соответствии с его опытом и психическим напряжением и которые представляются ему необходимыми и целесообразными для повышения собственного чувства личности. Невротический жизненный план поддерживается исключительно благодаря внутреннему стремлению к превосходству, продиктованному первичному чувству неполноценности. Симптомы при этом становятся лишь «формами выражения господства тщеславия» пациента.

4. Основные положения психоаналитической теории неврозов З Фрейда.

Психоанализ – это психотерапевтический метод, разработанный  З. Фрейдом. Основополагающим  понятием  его  является  представление  о  бессознательных психических процессах и используемых  для  их  анализа  психотерапевтических методах.  Психоанализ  включает   теории   общего   психического   развития, психологического  происхождения  неврозов  и   психоаналитической   терапии, являясь законченной и целостной системой.

 В основу теории общего психического развития легла  концепция  о  стадиях детской сексуальности. На её базе Фрейд  описал  генетические типы  характера,  представления  о  регрессе  к  точкам  фиксации,  которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации.

Теория происхождения неврозов включает  представление  о  психологическом конфликте. Фрейд определял его как  переживание,  возникающее  в  результате столкновения  по  крайней  мере  двух   несовместимых   тенденций,   которые действуют одновременно  как  мотивы,  определяющие  одновременно  чувства  и поведение.  Фрейд  выделял  психоневрозы,  актуальные  неврозы   и   неврозы характера.

Термин   “психоанализ”   имеет   три   значения:   теория   личности    и психопатологии;  метод  терапии  личностных  расстройств;   наконец,   метод изучения  неосознанных  мыслей  и  чувств  индивидуума.  Рассмотрим   сначала взгляды Фрейда на организацию психики. Согласно его  структурной  модели,  в психической жизни можно выделить три основные структуры: ид (Оно),  эго  (Я) и суперэго (сверх-Я).  Фрейд  был  склонен  считать  их  некими  процессами, нежели  структурами,  придавая   огромное   значение   этому   делению   как предпосылке психоаналитической теории.

Ид (от латинского “оно”) означает примитивные, инстинктивные и врожденные аспекты личности и наполняет поведение  человека  энергией.  Ид  имеет  свое центральное значение для индивидуума на протяжении всей жизни, оно не  имеет каких либо ограничений. Являясь исходной структурой психики, “Оно”  выражает первичный  принцип  всей   человеческой   жизни   –   немедленную   разрядку психической энергии, производимой  первичными  биологическими  побуждениями, сдерживание которых приводит к  напряжению  в  личностном  функционировании. Фрейд  также  описал  два  процесса,  посредством  которых  Ид  избавляет личность  от  напряжения:  рефлекторные  действия  и   первичные   процессы. Рефлекторные действия не всегда эти действия приводят к  снятию  напряжения.

Эго (от латинского “я”) – это компонент психики человека,  отвечающий  за принятие решений. Эго черпает из  Ид  часть  энергии  для  преобразования  и реализацию  потребностей  в  социально  приемлемом  контексте,   обеспечивая безопасность  и   самосохранение   организма.  

Суперэго (“сверх-Я”)  –  последний  компонент  развивающейся  личности  –система  ценностей,  норм  и  этики,  разумно  совместимые  с  принятыми   вокружении  человека.  Суперэго -   это   морально-этическая   сила   личности, являющаяся следствием продолжительной  зависимости  от  родителей.  Суперэго подразделяется  на  две  подсистемы  –  совесть  и  эго-идеал (идеальное эго)  и  считается сформировавшимся, когда родительский контроль сменяется  самоконтролем. 

Движущими силами поведения Фрейд считал инстинкты  –  психические  образы телесных потребностей, выраженные  в  виде  желаний.  Каждый  человек  имеет ограниченное количество психической энергии, и цель  любой  формы  поведения является снятие напряжения,  вызванного  скоплением  этой  энергии  в  одном месте.

Фрейд выделял две группы  инстинктов  –  инстинкты  жизни  и  смерти. Первая группа (Эрос) включает в себя все  силы,  служащие  цели  поддержания жизненно важных  процессов  и  обеспечивающих  размножение  вида,  например, сексуальный  инстинкт.  Энергия  сексуального  инстинкта  получила  название либидо. Так как существует много сексуальных инстинктов, Фрейд  предположил, что каждый из них  связан  с  определенным  участком  тела,  т.е.  эрогенной зоной, и выделил четыре участка: рот, анус и половые органы.  Вторая  группа –  инстинкты  смерти  (Танатос)   –   лежит   в   основе   всех   проявлений агрессивности, жестокости, убийств и самоубийств.

Высвобождение   энергии   происходит   благодаря   смене    поведенческой активности. Такое смещение  лежит  в  основе  творчества,  либо,  что  более распространено, домашние конфликты из-за проблем на работе.

 

 

5. Основные положения теории «невротического превосходства» Адлера.

Критикуя сексуальную теорию неврозов как претендующую на «единственно верную», А. Адлер обратил внимание не на блокирование либидо и стремления к удовольствию, а на «распаленную жажду превосходства» невротика. По его мнению, в действительности в сексуальной сфере разворачивается такая же борьба, что и во всей душевной жизни человека. Исходное чувство неполноценности, о котором писал З.Фрейд, толкает на обходные пути, стремится исключить любой эротический опыт, чтобы не потерять ориентацию на цель достижения превосходства. При этом схема, по которой осуществляются апперцепция и поведение, представляет собой полную антитезу. Из-за планомерного детского искажения цель невротика по своей природе враждебна окружению, и в его целевой установке всегда можно распознать две бессознательные исходные посылки: во-первых, при любых обстоятельствах человеческие отношения представляют собой борьбу за превосходство; во-вторых, женский пол является неполноценным и в своих реакциях служит мерой мужской силы. По мнению А.Адлера, обе эти бессознательные посылки приводят к тому, что все человеческие отношения отравляются и уродуются, возникают неожиданные усиления и нарушения аффекта, а вместо желанного душевного спокойствия наступает постоянная неудовлетворенность и появляются невротические симптомы.

Основанное на реальных впечатлениях, впоследствии тенденционно закрепленное и углубившееся чувство неполноценности уже в детском возрасте постоянно побуждает пациента направлять свое стремление на цель, значительно превышающую человеческую меру, приближающуюся к «богоподобию» и заставляющую его идти по строго очерченным направляющим линиям. Так формируется ригидный жизненный план невротика, ограничительный стиль его поведения, «сети защит».

А.Адлер, не соглашаясь со схемой формирования невроза как «бегства в болезнь», предложенной его предшественниками (З.Фрейдом, К. Юнгом, Э. Кречмером) и выраженной в виде формулы: НЕВРОЗ = ИНДИВИД + ПЕРЕЖИВАНИЯ (сексуальные и инцестуозные) + ТРЕБОВАНИЯ ЖИЗНИ, приводит собственную: [Индивидуальная схема оценки (И+П+С) + X = Личностный идеал превосходства]

Таким образом, недостижимой целью невротика становится попытка достижения личностного идеала. Он как бы «врастает в свои симптомы», которые формируются им в соответствии с его опытом и психическим напряжением и которые представляются ему необходимыми и целесообразными для повышения собственного чувства личности. Невротический жизненный план поддерживается исключительно благодаря внутреннему стремлению к превосходству, продиктованному первичному чувству неполноценности. Симптомы при этом становятся лишь «формами выражения господства тщеславия» пациента.

Причинами нарушения прогрессивного развития человека являются:

1. физическая неполноценность, которая ведет к изоляции, развитию эгоизма, чувства центрированности на себе, некооперативного стиля жизни;

2. избалованность, как результат гиперопеки, которая приводит к снижению социального интереса, умения сотрудничать, личному превосходству;

3. отверженность как состояние, вызванное изоляцией от родителей и сопровождающееся снижением социального интереса и уверенности в себе.

Следствием влияния этих причин может стать невроз как естественное, логическое развитие индивидуума с низким уровнем активности, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющему задержку в развитии социального интереса.

Так же как и Фрейд, Адлер обнаруживал у человека первые признаки формирования готовности к невротическим расстройствам в детские годы. Однако в отличие от психоаналитического взгляда, усматривавшего причину в вытеснении в бессознательную область недопустимых сексуальных влечений, он обращал внимание на неправильные формы воспитания, в частности отношения к себе и окружению. Основой же этого неправильного отношения служило обретенное чувство неполноценности, компенсируемое впоследствии стремлением к превосходству.

6. Основные положения «автономного комплекса» Юнга.

По мнению Юнга, высказанному им в конце двадцатых годов двадцатого столетия, не существует всестороннее удовлетворительной точки зрения на сущность неврозов. Сравнивая теории неврозогенеза Фрейда и Адлера, этот автор указывал на тот факт, что каждый из подходов подходит в качестве объяснительного принципа для довольно большого числа людей, соответствует определенным психическим реалиям, но не охватывает «душевную реальность» в целом. Вследствие чего каждая из них обладает «относительной истинностью».

Юнг обратил внимание на то, что теории неврозогенеза, как правило, ориентированы на молодых людей и способны быть полезными при анализе невротических симптомов исключительно данного возрастного периода. Тогда как для лиц среднего и пожилого возраста они не могут быть успешно применены. Вследствие этого им была отмечена существенная значимость возраста пациента, который он назвал «в наивысшей степени важным показателем». По мнению Юнга, «молодой невротик пугается жизни, тогда как старый отступает перед смертью». Именно поэтому он отметил, что около трети невротических пациентов страдают от бессмысленности и беспредметности своей жизни.

В основе неврозогенеза Юнг видел образование т.н. автономного комплекса бессознательного содержания, которое не может быть подчинено сознательной воле. Продолжая традиции психоанализа, ученый настаивал на том, что причина невротических симптомов кроется в бессознательном. Однако в происхождении неврозов он не придавал особого значения вытесненному сексуальному влечению, а обращал внимание на «мощные психические воздействия, лежащие в основе духовной установки и ее самых влиятельных, направляющих идей». «Автономные содержания бессознательного, или доминанты бессознательного, - писал он, - это не врожденные представления, а врожденные возможности, даже необходимости, направленные на воссоздание тех представлений, которые с давних пор выражались через доминанты бессознательного». К. Юнг обозначил эту сферу коллективным бессознательным.

7. Основные положения «невротических наклонностей» Хорни.

К. Хорни, автор «теории невротических наклонностей», выделила невротическую структуру характера с невротическими наклонностями, которые порождают специфическую тревожность, специфические формы поведения, специфический образ «Я» и представление о других людях. Сущностью невроза, по мнению К. Хорни, является невротическая структура характера, а его центральными звеньями - невротические наклонности, каждая из которых составляет своеобразное ядро этой структуры внутри личности, и каждая из этих подструктур тесно взаимодействует с другими подобными подструктурами.

Разделяя неврозы на «простые ситуативные» и «неврозы характера», К. Хорни писала о том, что «патогенный конфликт, подобно вулкану, спрятан глубоко внутри человека и неведом ему». Вследствие чего понимание невроза невозможно без прослеживания его глубинных корней - невротических наклонностей. К невротическим наклонностям, по мнению К. Хорни, относятся:

1. Невротическая потребность в любви, привязанности и одобрении; неразборчивая потребность угождать и нравиться другим, получать одобрение; непроизвольное стремление оправдывать ожидания окружающих; боязнь враждебности со стороны других или враждебных чувств внутри себя.

2. Невротическая потребность в «партнере», который примет руководство жизнью невротика в свои руки; перенесение центра тяжести на «партнера», боязнь оставаться одному.

3. Невротическая потребность заключить свою жизнь в узкие рамки; настоятельная потребность быть нетребовательным, довольствоваться малым и ограничивать свои честолюбивые стремления и желания материальных благ.

4. Невротическое стремление к власти: страстная жажда господства над другими; преданность делу, долгу, хотя и играет определенную роль, но не является движущей силой; боязнь беспомощности.

4а. Невротическая потребность контролировать себя и других людей посредством разума и предусмотрительности; вера во всемогущество интеллекта и разума; отрицание могущества эмоциональных сил и презрение к ним; боязнь «глупости» и неправильного суждения.

4б. Невротическая потребность верить во всемогущество воли: ощущение силы духа, проистекающее от веры в магическую силу воли; реакция безысходного отчаяния при любой фрустрации желания.

5. Невротическая потребность в эксплуатации других и оценка других людей в основном с точки зрения их полезности или возможности эксплуатации; различные сферы эксплуатации: деньги (заключение сделок становится болезненной страстью), идеи, сексуальность, чувства; боязнь самому подвергнуться эксплуатации и таким образом оказаться «в дураках».

6. Невротическая потребность общественного признания или престижа (может сочетаться со страстным желанием власти): оценка всех и всего только в соответствии с их престижностью; самооценка, целиком зависящая от характера публичного признания; боязнь потери привилегированного положения в обществе («унижение»).

7. Невротическая потребность в восхищении своей особой: раздутое представление о себе (нарциссизм); потребность в лести и восхищении своим воображаемым образом; самооценка, целиком зависящая от соответствия этому образу и от восхищения этим образом другими людьми; боязнь утратить восхищение и испытать «унижение».

8. Невротическое честолюбие в плане личных достижений: потребность превосходить других не посредством того, что ты собой представляешь или каков ты есть на самом деле, а посредством своей деятельности; стремление быть самым лучшим спортсменом, любовником, писателем, рабочим - особенно в собственных глазах, однако признание со стороны других также имеет важное значение, и его отсутствие вызывает обиду; страх неудачи.

9. Невротическая потребность в самодостаточности и независимости; настоятельная потребность никогда ни в ком не нуждаться, или же не поддаваться никакому влиянию, или не быть абсолютно ничем связанным; наличие дистанции и обособленность - единственный источник безопасности; боязнь потребности в других людях, близости, любви.

10. Невротическая потребность в достижении совершенства и неуязвимости: неослабевающая погоня за совершенством; навязчивые раздумья и самообвинения в связи с возможными недостатками; чувство превосходства над другими на основе собственного совершенства; боязнь обнаружить в самом себе недостатки или совершить ошибки; боязнь критики или упреков.

Основой неврозогенеза, по мнению Хорни, чаще всего становится конфликт нескольких невротических наклонностей, когда следование одним наклонностям будет постоянно препятствовать осуществлению противоположных, В такой ситуации человек «заходит в тупик» и, даже несмотря на самостоятельные поиски путей компромисса, невротическая структура характера не позволит ему разрешить невротический конфликт наклонностей. Это обусловлено тем, что, как правило, по мнению Хорни, невротик даже не подозревает, что именно эти невротические наклонности являются движущими силами в его жизни. Становление же их самих является продуктом еще более ранних расстройств, конфликтов, которые имели место в человеческих взаимоотношениях.

 

8. Невроз в поведенческой терапии.

Из самого названия видно, что поведенческая психотерапия — вид психотерапии, в центре внимания которой — отличительные особенности поведения клиента, причиняющие страдания ему самому или близким ему людям. При значительной выраженности, поведенческие нарушения могут приобретать хронический характер течения, предполагая необходимость в квалифицированной психотерапевтической терапии.

В результате терапевтического общения и использования специальных методик, психотерапевт влияет на поведение (поведенческий подход в психотерапии), ход мыслей и установки клиента. Цель вмешательств — изменение количества положительных и отрицательных эмоций клиента. В результате психотерапии клиент получает большее удовлетворение от жизни, начинает контролировать и изменять неподходящие ему или близким стереотипы поведения. При наступлении момента, когда клиент больше не будет нуждаться в помощи психотерапевта, поведенческую терапию можно считать успешно законченной.

Основная цель поведенческой психотерапии - обеспечение новых условий для научения. 

Частные цели:

1) формирование новых социальных умений;

2) овладение целями саморегуляции;

3) преодоление вредных привычек;

4) снятие стресса и т.д.

Роль психолога - роль учителя, модели для изменения поведения.

Психолог вместе с клиентом пытается вмешаться в его жизненные условия с целью их изменения. Это строится на:

1) отношениях психолога и клиента;

2) определение проблемы через операционализацию поведения;

3) функциональный анализ поведения. Он предполагает рассмотрение того, что предшествует событию, сам поступок и его последствия;

4) желательна включенность в работу социального окружения человека;

5) обсуждение рецидивов.

Основные техники в поведенческой терапии

1. Релаксация (обучение релаксации)

2. Систематическая десенсибилизация - работа со страхами.

Этапы: 1) научение релаксации; 2) составление иерархии страхов; 3) сама работа (человека просят представить себя в ситуации, которая минимально вызывает беспокойство), как только человек дает сигнал, что он готов - проводится сеанс релаксации. Это делается до тех пор, пока человек не научится сам расслабляться. Далее переходят к более серьезным страхам. Таким образом человек учится адекватно реагировать в стрессовых ситуациях.

3. Различные тренинги поведения. Классифицируют по целям. Например, тренинг адекватного самовыражения. Может проходить в виде ролевой игры. Тренинг для выработки новых умений, эмоциональный тренинг (что и почему чувствует человек) и т.д.

4. Ведение дневников клиентом. 

5. Системы подкрепления-наказания.

9. Роль психической травматизации в возникновении неврозов:  определении, современные классификации психической травмы по Мясищеву, Holmes-Rahe, Карвасарскому, Кровякову.

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров - темперамента и характера.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Существует пять уровней определения ситуации:

1. Стимулы - отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды - особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации - физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.

4. Окружение - обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда - совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так и окружение, и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

- интенсивность,

- смысл,

- значимость и актуальность,

- патогенность,

- острота появления (внезапность),

- продолжительность,

- повторяемость,

- связь с преморбидными личностными особенностями.

Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей - смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).

Широко распространена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный, выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). На основании простого арифметического подсчета баллов предполагается, что можно в процентах априорно оценить риск возникновения невроза.

По мнению Карвасарского, существуют два подхода к построению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследователей, представляет классификация по генезу участвующих внутренних личностных механизмов развития конфликтов. 

К настоящему времени существует следующая   систематика психогенных травм (Кровяков):

1) Сверхсильные, острые, внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи родителя.

2) Стрессовые события: природные катастрофы, несчастные случаи.

3) Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы.

4) Психогенные травмы, определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям собственной личности.

5) Психогенные травмы, связанные с депривацией.

6) Хронические психогенные травмы, связанные с неправильным воспитанием, неблагополучием семьи.

7) Комбинации острых и хронических психогенных травм.

10. Невроз в теории Мясищева.

По мнению Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной ситуацией; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. 

По теории Мясищева психика состоит из 4 взаимосвязанных блоков: Мозговая деятельность (это особенности функционирования нервной системы), которая рождает психическую деятельность, которое интегрирует и порождает личностное развитие (жизненный путь человека), которое рождает социальное проявление человека (социализация в обществе).

В теории Мясищева в Личности 4 сущностные характеристики:
1) Целостность
Человек относится к действительности в целом и целиком. Это как бы внутренняя суть человека.

2) Сознательность
Это способность отдавать себе отчет в действительности, связанно с рече-мыслительной деятельностью. Но тут у человека есть 2 предела: 1) влияние бессознательного человека. И тут есть динамика человек – от неосознаваемости к ясной осознанности своего поведения; 2) может осознавать и предъявлять себя как личность в пространстве только в сознании, в коме – не можем. 

3) Избирательность
Личность всегда выбирает, избирает, отвергает и т.д. 

4) Активность

Феномен отношения к чему-то через внешние активные проявления , такие как поступки, мысли, чувства и т.д. Только по своим проявлениям понимается свое отношение к чему-то.

Итак, рассмотрим 3 компонента Личности:
1. Когнитивный компонент («Ум»)
2. Эмоциональный компонент («Чувство»)
3. Мотивационно-поведенческий («Воля»)

Когнитивный компонент 
1) Отношение к субъекту рассматривается через призму отношения к себе
В первую очередь идет ориентация на интегральную характеристику отношения к себе – «самооценка». Это свое собственное отношение к себе в своей же системе координат-ценностей, степень соответствия тем ли иным идеалам. Формируется на основе этических, правовых и других жизненных критериев, поступков, жизнедеятельности себе подобных. Здесь важно мнение общества – но без социализации личность невозможна! При сравнивании себя с окружающей действительностью происходит коррекция своих поступков (часто как неосознаваемый процесс), чтобы соответствовать норме поведения принятой в обществе. Нормативность – это основа цивилизации. Отклонения от «нормы» фиксируются. Если большие отклонения – серьезная болезнь, то мгновенно. Есть небольшие отклонения (портятся с кем-то отношения, то медленно), то фиксация этих отклонений зависит от внимательности человека. 

2) отношение к конкретным другим (первичная группа) - это мать . отец, родственники, друзья и т.д.

На границе «отношения к себя» и «отношения к другим» закладываются основы ВЗАИМООТНОШНИЙ, Формула взаимоотношений по Мясищеву : «Мое отношение к другому во многом детерминируется его отношением ко мне в силу того, что его отношение ко мне переплетается с моим отношением к себе , как к человеку».

То есть другими словами, все начинается с «отношения к себе». Типичный пример: «Он ухаживает за мной. но я-то по его глазам вижу, что он лишь «тушку» хочет». То есть девушка видит в себе лишь сексуальный объект , и она переносит это во взаимоотношения к другими. 

3) отношение к социальным группам.
Это возрастные, половые, социальные, этнические и т.д.
Формула: отношение к себе как призма отношений ко многим другим («я врач и поэтому..», «я женщина и поэтому..», «я татарин и поэтому..», «с высоты моего возраста..»)

Здесь рождается многообразие взаимоотношений: «я как мужчина отношусь к вообще женщинам так-то и так-то, но вот конкретно к этой женщине я отношусь вот так-то»

4) отношение к животному миру.
Формула: человек склонен одушевлять животный мир. Поэтому рассматривает то, как он окружает себя животным миром, как реагирует и т.д

5) отношение к материальному миру
Через отношение к вещам познается «суть» личности. Отношение к деньгам, к любой куртке желтого цвета и т.д.

6) Отношение к событиям
Событие . в отличие от факта. Обладает временем и поэтому связано с ожиданиями.

В вышеперечисленных компонентах проявляется иерархия:
Отношение к себе – самое главное. Если какое-то экстремальное событие ломает отношение к себе, то очень быстро получается невротик.
Отношение к другим – менее важное
Отношение к социальным группам – еще менее важное ит.д.



Отдельно можно рассмотреть эмоциональный компонент личности.
Тут идет регулировка деятельности «реактивность – активность» на эмоциональном уровне.
Хочется адреналина: идем на аттракционы, развлекаемся. Или хотим погрустить – идем в театр на грустный спектакль и т.д.

Мотивационно-волевой компонент.
Здесь важную роль играет проактивность. Проактивность – это намерения той или иной деятельности и это намерение меняется наши представления мире. Когда говорят про то, что человек идет за «Мечтой», то это говорят про Проактивность. Это то, когда ребенок может отказываться от яблока, здесь проявляется стойкость целям, понимание как и куда и зачем движемся, сколько еще отказываться ради цели, которая еще неведомо будет ли и т.д.

Предмет отношений.

Есть различие между объектом в действительности и предметом отношении. Это можно назвать объективным субъективным восприятием. Объект находится ВНЕ нас, а наше отношение к нему – ВНУТРИ нас.
И тут есть 2 способа восприятия: 1) непосредственное восприятие объекта ; 2) совокупность знаний об объекте.

Например, нравится молодой человек – и вот все «Ну нравится он мне и все!» (1 способ восприятия). Но если подойти к делу боле детально, то можно найти что «на папу внешне похож и первая моя влюбленность носила такие же пиджаки и в детстве нравились книги про научные открытия, особенно про химию, а он по образованию химик..» и т.д. Это 2-й способ и в этом суть психоанализа. И это же называют инсайтами – когда клиенту вдруг открывается «кухня» его отношений с кем-то.

Соответственно сломать личность можно, если происходят сильные и значимые изменения в отношениях. Переживание изменения в отношениях становится патогенным (болезненным) :
1) если это были значимые отношения.
2) если есть внутренний конфликт (например между потребностью и способами ее реализации, или между потребностью и нормами морали)
3) если переживание продуктивно не разрешается (если результаты не достигаются, надежды разрушаются и т.д.)

Тут нужно отличать патогенность переживаний от просто болезненных переживаний. 
Например, любовь без взаимности – человек страдает, но не болеет (ему не нужно лечиться в психо-неврологическом диспансере). Для того, чтобы человек заболел, нужно еще выполнение следующих 4 условий: 

Условия патогенности:

1) Особенности личности
Например, у акцентуантов  повышается риск заболевания.

2) Наличие ресурсов.
Если человек хронически устает и ресурсов у организма мало, то риск высок. Иногда в таких случаях советуют «на курорт, на воды – подальше от патогенной ситуации», ресурсы восполняются. Человек может жить дальше

3) Активность среды («Судьба»)
На человека одновременно сваливаются много несчастий – сгорел дом, умерла от онкологии жена, фирма, где работал, обанкротилась.. Риск заболеть неврозом велик.

4) Сами условия делают не возможной достижения цели. Есть неизбежность – «Рок».

Если вышеперечисленны 3 условий патогенности отношений совпадают с как минимум 3 внешними условиями = возникает патогенная ситуация и болезнь неизбежна.

Что такое патогенная ситуация – это внутреннее положение , в котором оказывает личность с ее качествами, сочетанием условий, лицами с которыми взаимодействует внутри этих условий , с таким сочетанием обстоятельств , которые создают неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей. 
Здесь важно, что этот клубок «неразрешим» субъективно для данного конкретного человека! Другие могут сказать «забей» - но он не может этого сделать.

Итого появляется формула невротика: Противоречие между «хочу» и «могу». 
«Хочу», но « не могу». «Не могу», но «не хочу» отказаться. 
Это замкнутый круг, в котором пребывает невротик.

 

11. Основные типы невротических конфликтов по Мясищеву.

Классификация невротических конфликтов по В.Н.Мясищеву рассматривает три основных типа: истерический, обсессивно-психоастенический и неврастенический. Подобный подход предопределяет значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности. 

Истерический тип определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений.

Обсессивно-психоастенический тип обусловлен противоречиями собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. 

Конфликт неврастенического типа представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

12. Личностно-характерологический преморбид неврозогенеза.

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров - темперамента и характера, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще Павлов. Основными поставщиками неврозов, по Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия - у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения - у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. К тому же отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и, реже, астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или, реже, при некоторых смешанных с истероидным типах: лабильно-истеродном, истероидно-эпилептоидном, реже - шизоидно-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.

Мясищев предлагал оценивать степень психотравмирующего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности - ценностных ориентаций человека. Было выделено три группы людей в зависимости от сферы жизни, которая, по их мнению, является принципиально важной и в которой сосредоточен «смысл жизни». В первой группе людей, ценности которых были сосредоточены в семье, психотравмирующим в большей степени становился развод, смерть родственника, болезнь ребенка или родителя, семейные конфликты. Для второй группы людей, ориентированных на ценности карьеры, служебного статуса, невроз возникал после таких психотравм, как увольнение с работы, понижение в должности, двойка на экзамене. В третьей группе людей, значимой для которых являлась область хобби, психотравмой становилась, к примеру, утрата коллекции.

Существует понятие пограничной аномальной личности (ПАЛ), которая является промежуточным звеном между психологической нормой и патологической личностной конституцией.

В диапазоне нормы подростки с истерическими чертами характера отличаются большей адекватностью при выборе поведенческих стереотипов, в то время как у представителей ПАЛ наряду с невротическими реакциями, развивающимися под влиянием психогенных факторов, могут появляться неврозоподобные состояния, отличающиеся от невротических наличием дополнительной, более грубой органической симптоматики.

Данные клинико-психопатологических исследований акцентуантов эпилептоидного типа подтвердили высокую толерантность к экзогенным и психогенным факторам.

У шизоидов в ответ на социально-стрессовое воздействие наблюдались непатологические психические сенситивные или психастенические переживания. Не наблюдалось развития пограничных психических расстройств или процессуальных генетически обусловленных психических заболеваний.

В группе истероидных акцентуантов были выявлены наиболее частые психосоматические реакции.

У циклоидов в ответ на социальные стрессоры наблюдались патологические реакции, которые отличались яркостью, экзальтированностью, простой эмоциональной структурой с длительностью до двух недель. Особенностью течения реакций было то, что они, заканчиваясь, не оставляли «следов». После завершения реакции настроение циклоидов возвращалось на прежний уровень.

Таким образом, значимым для формирования невротических расстройств является взаимодействие конституциональной «почвы», проявляющейся в особенностях формирования темперамента, характера и косвенно личности, и психической травматизации.

13. Преморбидные психологические особенности больных неврозами.

При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П. Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П. Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия – у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И.П.Павлов относил к неврозам) – у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

Существенными для неврозогенеза являются акцентуации характера. Поскольку наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. Замечено, что отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневратический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивнофобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах – лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном. 

Приводятся данные о том, что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеются особая степень выраженности некоторых преморбидных особенностей темперамента, характера и личности. Для группы больных неврастенией оказались характерными ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике; наличие хорошей работоспособности и активности при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и выраженной тревожности; наряду с этим, в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатель уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больныеистерией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью, эгоцентричностью, высокой активностью, сочетавшейся с нерешительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, низкой степенью целенаправленности. У них часто выявляется сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетается со средней степенью уступчивости и ответственности. У больных неврозом навязчивых состояний обнаружено низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью – чертами, свойственными психастеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также повышенная склонность их к самовнушению.

14. Составляющие триады невротических расстройств по Ясперсу.

Значимой для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений остается описанная Ясперсом триада невротических расстройств:

1. Невроз вызывается психической травмой.

2. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

15. Психическая травма, её роль в неврогенезе.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики: интенсивность, смысл, значимость и актуальность, патогенность, острота появления (внезапность), продолжительность, повторяемость, связь с преморбидными личностными особенностями. 

16.  Факторы, влияющие на развитие и возникновение неврозов.

Причиной неврозов является действие психотравмирующих раздражителей (психических травм). Оно определяется той информацией, которую эти раздражители несут.

Чаще всего неврозы вызываются информацией о любовных или семейных невзгодах, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, наказании за совершенное деяние, угрозе жизни, здоровью или благополучию.

Психической травмой может быть как безречевое, так и речевое воздействие, например, вид горящего имущества или письменное сообщение о его гибели. Действие слова как носителя патогенной информации является одной из самых частых причин неврозов. Информацию может нести не только физический сигнал, но и его отсутствие, например, прекращение связи космонавта с Землей.

Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психических травмах или психотравмирующей ситуации. Действие слабых повторных раздражителей может суммироваться.

17. Динамика и варианты исходов невротических расстройств.

Существует определенная динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений невротических расстройств. Выделяется четыре этапа неврозогенеза.

1. Когнитивный этап. Возникает непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. Различное эмоциональное состояние - депрессивное, дисфорическое, апатическое, эйфорическое, но чаще других полиморфное, стереотипное. Первая фаза – ориентации. Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оценочная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой, поиск ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Фактор неожиданности отражает несовершенство и специфику механизмов антиципации. Длительность от нескольких дней до нескольких недель.

2. Аффективно-мотивационный этап. Проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим (конверсионным), ипохондрическим. Поведение диктуется эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Появляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и прочих. Пациенты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Продолжительность этапа достигает нескольких месяцев.

3. Антиципационный этап. Является определяющим в исходе невроза. Пациент создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние. У больных неврозами неврозогенез протекает по второму пути, для них характерна однозначно пессимистическая оценка исходов разрешения конфликта, признание малозначимости собственной роли, отказ представить себе пути положительного исхода ситуации.

4. Четвертый (поведенческий) этап. Определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным и сочетается с соматическими расстройствами. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничительных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции). Выделяется (Менделевич В.Д., 1988) три типа использования больными неврозами методов психокоррекции: лимитированная, дефицитарная и аттитюдная психокоррекции.

Одним из вариантов исхода невротических расстройств является появление качественно новых для пациента личностно-характерологических черт, формирующих новый, «философско-мировоззренческий» взгляд на жизнь, изменение иерархии ценностей, приход к религиозному осмыслению действительности, становлению более терпимого эмпатического отношения к окружающим (так называемый позитивный вариант невротического развития личности). Менделевич  предложил понятие «постневротическое развитие личности», которое подразумевает многообразие проявлений и онтогенетической динамики всего спектра личностных свойств индивида на продолжении периода жизни, начальный рубеж которого отмечен полным выздоровлением после перенесенного невроза.

Варианты постневротического развития личности: креативный, мировоззренческий и оздоровительный. При первом индивид начинает уделять повышенное внимание созидательной (креативной) деятельности, которая может носить сверхценный характер и замещать иные виды деятельности. В рамках второго варианта индивид начинает увлекаться разнообразными релиогиозными, философскими и психотерапевтическими практиками. При третьем варианте происходит формирование сбалансированной «паранойи здоровья». При этом человек, перенесший невротические расстройства, усиленно начинает заниматься оздоровительными мероприятиями не в ущерб семейным и карьерным отношениям.

Другой вариант исхода невроза – развитие невротического типа личности. Для него характерен полиморфизм невротической симптоматики, причем только один из невротических синдромов проделывает динамику, другие наблюдаются на уровне невротических реакций; патохарактерологические расстройства соответствуют основному невротическому синдрому.

Три основных варианта невротического развития личности: истерическое, обсессивное и эксплозивное. Появление истерической симптоматики облегчает субъективное состояние больных, уменьшает глубину депрессии, дает больному отреагировать свои тягостные переживания. Обсессивное невротическое развитие личности представлено преобладающей тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям, стремлением к порядку, навязчивостями, сверхценным отношением к своему здоровью. Основная жалоба - на пониженную работоспособность, утомляемость, неуверенность в своих силах. Однако реально их беспокоят опасения перед возможным возникновением переутомления, они не берутся за ответственное дело из-за страха обнаружить несостоятельность. Для эксплозивного невротического развития личности характерно появление не свойственных им ранее черт взрывчатости, раздражительности. Преморбид чаще – эпилептоидная акцентуация.

18. Краткая характеристика методов психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, используемые в неврозология.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий психиатра, психотерапевта или клинического психолога на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей пациента, этиопатогенеза невротических расстройств, типов его реагирования на различные фрустрирующие события и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие на различные стороны пациента с невротическими расстройствами и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Под психологическим консультированием подразумевается проведение анализа психического состояния пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должны способствовать разрешению стоящих перед человеком проблем, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; в-третьих, процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния. Основной целью психологического консультирования является формирование неврозоустойчивой личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей, способных разрешить имеющийся внутриличностный невротический конфликт.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на пациента с целью приведения его психического невротического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо базовых характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Психотерапия в узком понимании термина является видом активного и специфического психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. Психотерапия основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности. При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воздействия имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

19. Неврастения, признаки, тип внутриличностного конфликта.

Внутриличностный конфликт – трудно разрешимое противоречие, вызванное столкновением между примерно равными по силе, но противоположно направленными интересами, потребностями, влечениями и т.п. Внутриличностный конфликт сопровождается сильными эмоциональными переживаниями.

1. Неврастения - Невыносимость к сильным раздражителям; подавленное настроение; снижение работоспособности; плохой сон; головные боли

Неврастени́я — психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению.

Неврастения возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.

 

20. Истерический невроз, признаки, тип внутриличностного конфликта.

Истерия (син.: истерический невроз) — форма общего невроза, проявляющаяся разнообразными функциональными двигательными, вегетативными, чувствительными и аффективными расстройствами, характеризующаяся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любым путем привлечь к себе внимание окружающих.

Для истерии характерны следующие признаки.
1. Эгоцентризм, настойчивость в стремлении обратить на себя внимание любыми средствами, в том числе и необычными симптомами болезни.
2. “Театральность” поведения, капризность, инфантильность, усиление проявления симптомов болезни в окружении других людей.
3. “Бегство в болезнь” от трудностей жизни, стремление извлечь выгоду из своего болезненного состояния, часто даже неосознанное самим больным.

Черты личности людей, предрасположенных к истерии, проявляются обычно с ранних детских лет при крайних вариантах воспитания ( изнеженность, потакание любым капризам или же, напротив, грубое, жестокое обращение). Такие люди, сталкиваясь во взрослом состоянии с требованиями реальной жизни, не могут достичь поставленных перед собой целей, приемлемыми в обществе методами (что обычно вырабатывается в детстве, при гармоничном воспитании ребёнка). При этом возникает непосильный для больного психический конфликт, заканчивающийся неврозом.

Основная причина истерического невроза - психическое переживание, приведшее к срыву механизмов высшей нервной деятельности. Нервное напряжение может быть связано с каким-нибудь внешним моментом или внутреличностным конфликтом. У таких лиц истерия может развиваться под влиянием ничтожного повода. Возникает заболевание или внезапно под влиянием тяжелой психической травмы, или чаще, под влиянием длительной травмирующей неблагоприятной ситуации.

21.Патологические привычные действия.

Патологические привычные действия - это болезненная фиксация тех или иных произвольных действий. Причины их возникновения: чрезмерно строгое воспитание, физические наказания, психотравмирующее переживание.  

в основе которых лежит патологическая фиксация действий, свойственных детям более раннего возраста (например, сосание пальцев, кусание ногтей - онигофагия); генитальиые манипуляции, напоминающие онанизм; трихотилломания - выдергивание волос на волосистой части головы, бровей; яктация - ритмическое раскачивание головой и туловищем, чаще перед засыпанием).

22. Тревожно-фобическое расстройство. (F 40)

Считается, что тревога является наиболее распространенным и типичным для невротических расстройств психопатологическим симптомом (Березин Ф.Б., 1988), на базе которого формируются многие иные симптомокомплексы и синдромы. Тревогой называется чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличие от тоски (при реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации), которая нацелена на прошлое. В отличие от тревоги, носящей бесфабульный характер, фобия всегда нацелена на конкретное явление, человека, событие. Страхом обозначается чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх чаще проецируется вовне - страх острых предметов, животных и т.д.). Тревога не уменьшается если другие люди уверены в неопасности. Симптомы – головокружение, сердцебиение…

Перечисленными эмоциональными симптомами не исчерпываются переживания пациента с тревожно-фобическими расстройствами. Существует спектр переживаний от волнения, беспокойства до выраженной тревоги, паники и ажитации. К тревожно-фобическим расстройствам относят агорафобию, социальные и изолированные фобии. В целом насчитывается более трехсот фобий) (см. приложение).

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов.

23.Агорафобия (F40.0)

Страх открытого пространства, толпы или путешествия в одиночестве.

Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки.

К диагностическим критериям относятся:

1) выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций: а) людские толпы, б) общественные места, в) самостоятельные поездки, г) поездки на дальние расстояния от дома;

2) после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из нижеперечисленных вегетативных и по меньшей мере один из остальных симптомов: вегетативные симптомы - а) усиленное сердцебиение или тахикардия, б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту не как следствие медикации или жажды; торако-абдоминальные симптомы - д) одышка, е) чувство удушья, ж) боли или неприятные ощущения в груди, з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; психические симптомы - и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе, к) симптомы дереализации и деперсонализации, л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума, м) страх умереть; общие симптомы - н) приливы жара или холода, о) парестезии;

3) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;

4) симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;

5) состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.

24. Социальные фобии (F40.1)

Фобии, относящиеся к социальным, объединены страхом оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвать ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. Важным является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. При этом, так же как и при агорафобии, появляется ограничительное поведение, приносящее пациенту страдания. Такие больные начинают избегать ситуаций, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку этих действий - говорить, писать, есть, посещать общественный туалет и т.д.

Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) по крайней мере один из следующих признаков: а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих, б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;

2) наличие в угрожающих ситуациях, по меньшей мере один раз с начала расстройства, не менее двух симптомов тревоги из обозначенных для Р40.0 критерия 2, а также не менее одного из следующих: а) гиперемия лица или тремор, б) страх рвоты, в) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим;

 

25. Специфические (изолированные) фобии.(F40.2)

К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.

Диагностические критерии:

А. фобия (навязчивый страх) строго ограниченных ситуаций — находиться радом с каким-либо животным, высоты, грозы, летать в самолете, закрытых пространств, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, есть определенную пищу, стоматологических манипуляций, заболеть каким-либо определенным заболеванием

B. специфическая ситуация может быть запускающим моментом для панической атаки

C. достоверный диагноз требует присутствия в состоянии больного следующих признаков:

1.  психологические, поведенческие и/или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги

2. тревога должна ограничиваться лишь определенным фобическим объектом или ситуацией

3. избегание (когда это возможно) фобической ситуации или объекта

 

26. Паническое расстройство (F41.0)

Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от т.н. свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание какого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер. (общая информация)

Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям:

1) повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями;

2) панический приступ имеет следующие характеристики: а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания, б) начинается внезапно, в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут, г) в структуре синдрома могут быть установлены по меньшей мере 4 симптома характерных для тревоги, из них - не менее одного из подгруппы вегетативных симптомов (а-г);

3) состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства (F45). В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (паническое расстройство средней тяжести - по меньшей мере 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое паническое расстройство - по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).

 

 

27. Генерализованное тревожное расстройство. (F41.1)

Характерным для генерализованного тревожного расстройства считается длительная, стойкая, не связанная с какими-либо конкретными ситуациями тревога, сочетающаяся с ощущениями внутреннего дискомфорта, неусидчивостью, а также комплексом кардиореспираторных нарушений и вегетативной дисфункции. Тревожность достигает такого уровня, что пациенты утрачивают способность заниматься повседневными делами. Их поведение дезорганизовано вследствие постоянного присутствия беспокойства, опасений, волнения, тревоги. Структура их прогнозирования носит поливариантный характер. Предвосхищаются только негативные события и трагедии.

Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

1) в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

2) из списка симптомов критерия 2, приведенных для агорафобии (F40.0), должно присутствовать не менее одного из группы вегетативных (а-г) и еще не менее трех из остальных (д-о), к которым в данном случае добавляются еще две группы симптомов - симптомы напряжения: п) мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, р) беспокойство и неспособность расслабиться, с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, т) чувство кома в горле или затруднения при глотании; другие неспецифические симптомы - у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, х) стойкая раздражительность, ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;

3) состояние не должно соответствовать критериям панического (F41.0), фобического (F40), обсессивного (F42) или ипохондрического (F45.2) расстройства;

4) состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

28. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. (F41.2)

Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как «тревоги», так и «депрессии», но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. 

Рубрика применима тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза какого-то тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае, по мнению Попова и Вида (1997), выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).

29. Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Обсессивно-компульсивное расстройство в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастического синдрома, объединяющего помимо обсессий и компульсий фобии. Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. 

 

 

Выделяют четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств.

1) Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2) Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество.

3)  Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких).

4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

Компульсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев, навязчивые поступки (псевдосуеверия) -носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;

2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне, б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными, в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени, г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги);

3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления;

4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3).

30. Острая реакция на стресс. (F43.0)

Острая реакция на стресс характеризуется разнообразными психопатологическими симптомами, имеющими склонность быстро видоизменяться. Типичным считается наличие «оглушенности» после воздействия психотравмы, неспособность адекватно реагировать на происходящее, нарушения концентрации и устойчивости внимания, нарушение ориентировки. Возможны периоды ажитации и гиперактивности, панической тревоги с вегетативными проявлениями. Может присутствовать амнезия. Длительность данного расстройства составляет от нескольких часов до двух-трех дней. Основным становится переживание психотравмы.

Острая реакция на стресс диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) переживание тяжелого психического или физического стресса;

2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа;

3) в зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (F43.00, имеются лишь симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2 симптомов из группы Б) и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор F44.2). Группа А включает критерии 2, 3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (F41.1). Группа Б включает следующие симптомы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть;

4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса - не ранее чем через 48 часов;

5) отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства, за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса.

31. ПТСР (F43.0)

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре явление перенесли и в мирную жизнь.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

- военными действиями;

- природными и искусственными катастрофами;

- террористическими актами (в том числе взятием в заложники);

- службой в армии;

- отбыванием заключения в местах лишения свободы;

- насилием и пытками.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации или ситуации катастрофы, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;

2) стойкие, непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и в снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанные с ней;

3)  избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

4) один из нижеследующих двух признаков - А) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

Б) наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу - а) нарушения засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гневливости, в) снижение сосредоточения, г) повышенный уровень бодрствования, д) повышенная боязливость;

5) за редкими исключениями, соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

32. Расстройство адаптации (F43.2)

Расстройства адаптации считаются состояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Психотравмирующий фактор может поражать интегральность социальной сети человека (потеря близких, переживание разлуки), широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей, а также затрагивать микросоциальное окружение. В случае депрессивного варианта адаптационного расстройства в клинической картине появляются такие аффективные феномены, как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тревожном варианте доминирующими становятся симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированные в будущее, ожидание несчастья.

Расстройства адаптации (F43.2) диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:

1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;

2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них. Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации дифференцируются в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений;

3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).

33. Диссоциативная амнезия (F44.0)

Диссоциативные (конверсионные) расстройства, называвшиеся в МКБ-9 истерическими, характеризуются разнообразными нарушениями функционирования организма и психики пациента, имитирующими органическую патологию. В основе диссоциативных расстройств лежит истерический невротический конфликт. Психопатологическая симптоматика «условно приятна», бессознательно выполняет роль замещения неразрешенного конфликта. Она может носить как непсихотический, так и психотический характер (по МКБ-10). (общая характеристика).

Диссоциативная амнезия возникает остро, вслед за психической травмой, и характеризуется потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). При этом поведение пациента носит характер дезорганизованности. Он может бесцельно блуждать, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность.

При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям (Попов, Вид):

1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами;

2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями.

Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки:

1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов;

2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

34. Диссоциативная фуга (F44.1)

Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. «Новая» личность, в которой он выступает, обычно отличается от собственной, ее черты могут быть богато детализированными или бледными и фрагментарными. Поведение во время фуги внешне не свидетельствует о намерении отреагировать на какое-то специфическое психотравмирующее переживание. Больной может назваться новым именем, заниматься другой профессией и вовлекаться в сложные социальные взаимодействия, но обычно он не делает ничего привлекающего к себе особое внимание. В редких случаях возможны вспышки агрессивности, в начале эпизода - кратковременная фаза обнубиляции сознания. Фуга обычно длится несколько часов или дней. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Возвращение в память предшествовавших эпизоду обстоятельств сопровождается частичным или полным забыванием происходившего во время фуги.

Для диагностики состояния диссоциативной фуги помимо общих для диссоциативных расстройств признаков (F44) должны быть соблюдены следующие критерии:

1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода;

2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая признаку 2 диссоциативной амнезии.

35.Диссоциативный ступор (F44.2)

Для его диагностики состояние, помимо общих для диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим критериям:

1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение;

2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела и зачастую ограниченная координация движения глазных яблок.

36. Диссоциативные расстройства движений и ощущений. (F44.7)

Типичными для этой группы расстройств являются парезы и параличи, астазия-абазия и др. симптомы, при которых клинические проявления не соответствуют признакам истинных неврологических расстройств (характерна анестезия конечностей по типу «чулок» и «носков», гемианестезия с границей чувствительности, проходящей по срединной линии). Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки (астазия-абазия), истерический ком, ложная беременность.

Для всей группы расстройств прежде всего характерны общие признаки диссоциативных нарушений (F44). Для диагностики диссоциативных расстройств моторики (F44.4) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

1) полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь;

2) различные или переменные степени нарушений координации, атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.

Для диагностики диссоциативных судорог (F44.5) состояние должно соответствовать следующим признакам:

1) внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических приступов;

2) судороги не сопровождаются потерей сознания (могут быть состояния ступора), прикусыванием языка, гематомами или повреждениями в результате падения, недержанием мочи.

Для диагностики диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия (F44.6) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:

1) частичная или полная потеря кожной чувствительности (к прикосновению, уколу, вибрации, колебаниям температуры) по всему телу или в различных зонах;

2) частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния.

Комбинация описанных выше расстройств кодируется как F44.7 - смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.

37. Синдром Ганзера (F44.8)

При синдроме Ганзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспособностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («приблизительными ответами») и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек. Сопутствующие симптомы: нарушение сознания, галлюцинации и дефекты памяти.

38. Ипохондрическое расстройство (F45.2)

В группу соматоформных расстройств включаются невротические (связанные со стрессом) расстройства, в клинической картине которых доминируют вегетативные и соматические симптомы. Тогда как собственно психопатологические отходят на второй план или являются замаскированными.

Общим, по мнению Попова и Вида (1997), для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Последнее отличает их от т.н. психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых также участвуют психологические факторы, но объективно выявляется патология тех или иных органов. (общие сведения).

 

Ипохондрическое расстройство по многим параметрам сходно с соматизированным. В отличие от последнего больные с ипохондрическим расстройством испытывают выраженный страх наличия у них какого-то еще не найденного серьезного заболевания, угрожающего их жизни. Симптомы имеют широкую локализацию, чаще касаясь систем желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых органов. Характерным является монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией, скопившейся за время предшествовавших обследований.

Для диагностики ипохондрического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) отмечается или а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, по меньшей мере одно из которых конкретно обозначается пациентом, или б) стойкая озабоченность обнаруживаемым пациентом дисморфофобическим уродством;

2) присутствуют критерии 2, 3 и 5 соматизированного расстройства.

39.Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) симптомы автономного вегетативного раздражения, относимые пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких из следующих систем или органов - а) сердечно-сосудистая система, б) верхний отдел пищеварительного тракта (пищевод и желудок), в) нижний отдел пищеварительного тракта, г) дыхательная система, д) система мочеполовых органов;

2) наличие не менее двух из следующих вегетативных симптомов - а) усиленные сердцебиения, б) эпизоды потливости (холодный, горячий пот), в) сухость во рту, г) прилив жара или покраснение, д) чувство давления в эпигастрии, перемещения в животе, е) тремор;

3) наличие не менее одного из следующих неспецифических симптомов - а) боли в груди или чувство давления в области сердца, б) одышка, в) выраженная утомляемость при незначительной нагрузке, г) аэрофагия, икота, жжение в груди или эпигастрии, д) неустойчивый, учащенный стул, е) учащенное мочеиспускание, дизурия, ж) чувство вздутия;

4) отсутствие структурных или функциональных нарушений затронутых органов или систем;

5) состояние не соответствует критериям фобического (F40.0-F40.3) или тревожного (F41.0) расстройства.

40. Неврастения (F48.0)

Астенический невроз, или неврастения, характеризуется типичным астеническим симптомокомплексом с преобладанием либо гиперстенической, либо гипостенической симптоматики. Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) одно из двух - а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например попытки справиться с простыми повседневными заданиями), б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки;

2) наличие не менее одного из следующих симптомов: а) острые или хронические мышечные боли, б) оцепенение, онемение, в) головная боль, вызванная мышечным напряжением, г) нарушение сна, д) неспособность расслабиться, е) раздражительность;

3) проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения;

4) длительность нарушения превышает 3 месяца;

5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.