2. Исследование мокроты.
Для исследования мокроту собирают утром, до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотнозавинчивающейся крышкой. Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше (свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.
Макроскопическое исследование мокроты включает определение количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.
Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных, возраста.
Запах мокроты. Слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена, абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах.
По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах), серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких), гнойная (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) и гнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье (туберкулез, абсцесс легких).
По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах, альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).
Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распределяться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота: верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный, состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.
Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого» цвета – при пневмококковой пневмонии из-за появления в альвеолах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких.
Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина, эластические волокна, пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие неприятный запах при раздавливании, друзы актиномицетов – мелкие зерна, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина, участки распадающейся легочной ткани.
Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного, так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.
В мокроте можно обнаружить:
- Клеточные элементы:
2. Волокна:
3. Кристаллы: Шарко-Лейдена (см. выше );
Бактериологическое исследование мокроты. Это исследование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз, палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза, располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.
Исследование плевральной жидкости. В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100 мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии, количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.
Полученная при плевральной пункции жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера. Для ее анализа проводят определение физико-химических, микроскопических и бактериологических свойств.
Транссудат (невоспалительные заболевания): цвет от светло-желтого до светло-зеленого, иногда бывает геморрагическим; прозрачен, не свертывается при стоянии, имеет щелочную реакцию, количество белка в нем не превышает 30 г/л, относительная плотность ниже 1015, содержание фибрина скудное, проба Ривальта отрицательная, осадок беден клетками, среди которых преобладает слущенный мезотелий.
Экссудат (воспалительные заболевания): серозная жидкость, с удельным весом 1015 и более, содержание белка белее 30 г/л, лейкоцитов более 15 в поле зрения. Положительная проба Ривальта. В осадке могут быть эритроциты. При анализе крови умеренный лейкоцитоз, СОЭ ускорено.
Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводится с целью определения возбудителя заболевания, а также определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этого осадок после центрифугирования плевральной жидкости используют для посева на питательные среды и приготовления мазков. После окрашивания по Граму или Циль- Нильсену проводят исследование. Важное диагностическое значение имеет определение микобактерий туберкулеза, которое проводится методом флотации.
3. Острая левожелудочковая недостаточность — состояние, характеризующееся застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной возникновения подобного состояния являются инфаркт миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого. Клинически застой крови в легких и развитие интерстициального отека проявляются сердечной астмой. Сердечная астма сопровождается появлением жалоб на ощущение резкой нехватки воздуха, одышки, может появиться кашель.
При осмотре пациент принимает положение ортопноэ с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.
При аускультации над легкими выслушиваются жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних отделах легких, сохраняются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.
Отек легкого нередко является причиной летального исхода.
Хроническая левожелудочковая недостаточность. Причинами ее возникновения могут стать пороки сердца, характеризующиеся увеличением объема крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания. Это недостаточность клапана аорты, митрального клапана. Кроме того, хроническая левожелудочковая недостаточность нередко развивается в конце ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.
Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови — кровохарканье), слабость, появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение подвижности нижнего края легких.
