2. Механизм образования сердечных тонов .
Первый ( систолический ) тон образован звуковыми колебаниями, возникающими во время закрытия митрального и трикуспидального клапанов, то есть состоит из двух компонентов – митрального и трикуспидального .
Звуковые колебания митрального компонента несколько опережают звуковые колебания трикуспидального компонента , так как левый желудочек сокращается примерно на 0,02 сек раньше , чем правый ( физиологический асинхронизм работы желудочков), что обычно не воспринимается ухом и поэтому первый тон выслушивается как один тон . При увеличении физиологического асинхронизма этот интервал увеличивается , что ведет к физиологическому расщеплению или раздвоению первого тона .
В свою очередь, митральный и трикуспидальный компоненты первого тона включают 4 составляющие:
1. Клапанный компонент
2. Мышечный компонент
3. Сосудистый компонент
4. Предсердный компонент
Второй ( диастолический ) тон образован звуковыми колебаниями, которые возникают при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии .
Имеет две составляющие, то есть представлен аортальным и пульмональным компонентом . Вследствие физиологического асинхронизма сокращения левого и правого желудочков осцилляции пульмонального компонента отстают от аортального примерно на 0,02 сек , что обычно не воспринимается ухом . При аускультации второй тон , также как и первый , выслушивается как один тон . Увеличение асинхронизма в работе сердца сопровождается увеличением продолжительности этого интервала и появлением физиологического расщепления или раздвоения второго тона .
Обе составляющие второго тона, в спою очередь состоят их двух компонентов :
1. Клапанный
2. Сосудистый
Третий ( протодиастолический ) и четвертый ( пресистолический ) тоны возникают в результате вибрации стенок желудочков под влиянием потока крови , перемещающейся в желудочки в период – быстрого пассивного (протодиастола ) и активного ( пресистола ) заполнения .
Первый тон возникает после окончания диастолы желудочков, то есть следует после более продолжительной диастолической паузы, второй – после окончания систолы желудочков , то есть после более короткой систолической паузы . При нормальном ритме и брадикардии это позволяет легко определить , какой из двух тонов является первым .
При тахикардии, когда продолжительность систолической и диастолической паузы становится примерно одинаковой , этот прием утрачивает свою диагностическую ценность . В этом случае выслушивание сердца проводится одновременно с пальпацией пульса на сонной артерии или с пальпацией верхушечного толчка ( что менее информативно , так как толчок может быть отрицательным). Первый , систолический тон , совпадает с пульсовой волной , второй , диастолический – не совпадает .
Третий тон следует сразу после второго, четвертый возникает непосредственно перед первым.
Для того чтобы определить точки максимального звучания топов, необходимо знать локализацию аускультативных точек и последовательность аускультации.
Выслушивание проводится в пяти основных аускультативных точках в следующей последовательности
– верхушка сердца ( область выслушивания митрального клапана ),
– второе межреберье справа у края грудины ( область выслушивания аортального клапана ),
– второе межреберье слева у края грудины ( область выслушивания пульмонального клапана ),
– область мечевидного отростка ( зона выслушивания трикуспидального клапана ),
– третье –четвертое межреберье на 1–1,5 см латеральное левого края грудины ( область выслушивания звуковых колебаний митрального клапана и колебаний , распространяющихся в эту зоны с аортального и пульмонального клапанов ).
3. Исследование желудочного содержимого включает определение его физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.
Для определения физических свойств оценивают цвет, запах, количество, наличие примесей. Химическое исследование. В состав желудочного сока входят соляная (хлористоводородная) кислота, протеазы, липаза, гастромукопротеин, муцин, хлористые соли калия, натрия, аммония, фосфаты, сульфаты, органические соединения (молочная кис- лота, мочевина, креатинин, глюкоза и др.).
Химическое исследование желудочного содержимого обычно включает определение кислотности желудочного сока, ферментообразующей функции желудка, наличия молочной кислоты и крови. В каждой порции желудочного сока определяют общую, свободную и связанную кислотность. Под общей кислотностью понимают суммарную кислотность желудочного содержимого, которая обусловлена всеми его компонентами:
- свободная соляная кислота – присутствует в виде диссоциированных ионов H и Cl;
- связанная соляная кислота – находится в недиссоциированном виде и химически связана с белками;
- органические кислоты – присутствуют в соке в норме и/или в патологии (молочная, масляная, уксусная, углекислота и др.) в виде диссоциированных ионов Н и соответствующих анионов. Кислотность определяют титрованием сока 0,1 N раствором едкого натра в присутствии различных индикаторов.
Исследование ферментообразующей функции желудка
Желудочный сок в норме содержит несколько протеаз, основным из которых является пепсин. Он активизируется при рН 1,5 – 2,65.
Микроскопическое исследование желудочного содержимого значение невелико.
Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: трёхмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуоденальное зондирование с примененим двухканального зонда и одновременным извлечением желудочного содержимого.
Осуществляют дуоденальное зондирование с помощью тонкого резинового зонда с оливой на конце, длина зонда около 1,5 м, метки через каждые 10 см.
Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м. Затем пациента укладывают на кушетку без подушки на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята.
Когда зонд дошёл до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, расположенного ниже изголовья пациента.
1-я порция вытекает самостоятельно – это порция «А» – содержимое двенадцатипёрстной кишки. Она представляет собой смесь желчи, секретов поджелудочной железы, двенадцатипёрстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Порция «А» собирается в течение 10-20 минут (Золотисто-жёлтый, Янтарный)
2-я порция «В» собирается через 5-25 минут после введения через зонд тёплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (сульфат магнезии, пептон, сорбит, оливковое масло) – это пузырная желчь (Насыщенно-жёлтый, тёмно-оливковый, коричневый)
3-я порция «С» собирается за 10-15 минут после прекращения истечения пузырной желчи – это печёночная желчь (Светло-жёлтый).
Анализ кала включает изучение физических свойств, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Физические свойства кала – определение суточного количества, консистенции, формы, цвета, запаха, наличие видимых остатков пищи, патологических примесей и паразитов. Химическое исследование кала позволяет определить наличие крови, билирубина, стеркобилина и др. Микроскопическое исследование кала дает возможность со- ставить представление: о процессе переваривания различных компонентов пищи, о характере отделяемого стенкой кишечника секрета, о наличии яиц гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.
Готовят несколько препаратов: нативный неокрашенный, препарат, окрашенный раствором Люголя; препарат, окрашенный раствором Судана Ш; нативный препарат с глицерином.
