.Роль биологических и социальных факторов в возникновении психических заболеваний у детей разного возраста. Учёт критических периодов в возникновении и развитии болезни.

Ответ: Психические нарушения могут быть объяснены взаимным влиянием генетических, органических, социальных, психогенных факторов. Перечисленные факторы традиционно считаются причинами психических заболеваний. Они взаимодействуют между собой в любом человеке, в каждой фазе его жизни (так называемые про­блемы фазы). Нарушения нервно-психической сферы, которые отмечаются при всех психических заболеваниях, представляют собой сочета­ния расстройств биологического и психического созревания. Понимание и изучение возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков основано на эволюционно-динамическом (онтогенетическом) подходе и принципе единства биологического и социального в человеке .Единство биологического и социального в процессе формиро­вания человека как существа общественного происходит за счет непрерывного взаимодействия преимущественно социально-психических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явле­ния) с природно-психическими (темперамент, инстинкт, элемен­тарные влечения, потребности и чувства, уровень психической активности и др.). Природно-психическое (по В. В. Ковалеву) в человеке тесно связано с нейрофизиологическими (биологическими) механизма­ми. Однако в процессе эволюции человека ведущую роль играют социально-психические явления. Между собственно биологическим (в том числе и специфиче­ской для человека высшей нервной деятельностью) и социально-психическим в единой психике человека как переходное образо­вание сохраняется природно-психическое. В онтогенезе человека происходят замещение и поглощение биологического и связанного с ним природно-психического социально-психическим. В этом заключается общая закономерность психического онтогенеза. Так, у детей раннего возраста преобладают потребности в еде, сне, связанные с инстинктами, примитивные эмоции удовлетво­рения и неудовлетворения, малодифференцированные проявления темперамента; с возрастом они постепенно оттесняются и погло­щаются социально- психическими. Переход от низшего к высшему составляет основное направле­ние в развитии психики человека. Основной движущей силой пе­рехода ребенка на более высокие ступени его психического разви­тия является его (ребенка) контакт с непрерывно усложняющими­ся условиями социального окружения. Данная закономерность взаимоотношения биологического и социального в человеке сохраняется и в условиях психической бо­лезни, последняя вносит значительные изменения в это взаимоот­ношение. В условиях психической болезни происходит сдвиг субордина­ционных отношений между природно-психическим и социально-психическим с более ярким проявлением и усилением природно-психических явлений. Подобный сдвиг может быть временным или относительно стойким; легче и быстрее он происходит в более раннем возрасте: что связано с меньшей зрелостью и устойчивостью социально-психических образований.

Данное психологическое состояние проявляется в растормаживании и усилении влечений, инстинктов, потребностей, низших эмоций. Таков механизм формирования некоторых типов психо­патий, психопатоподобных состояний различного генеза, различ­ных форм поведения, свойственных более ранним этапам онтоге­неза. Изменение соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза (В.В.Ковалев). Дизонтогенез психики выражается в на­рушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, в нарушении соотношения компонентов разви­вающейся психики ребенка и подростка. Клиническими вариан­тами дизонтогенеза психики являются ретардация и асинхрония развития.

Под ретардацией понимается запаздывание или приостановка развития всех старых или отдельных компонентов психики. Ре­тардация характерна для умственной отсталости, пограничной интеллектуальной недостаточности. При ретардации запаздывает переход от более простых (природно-психических свойств) к бо­лее сложным - социально-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических (познавательных) функ­ций. Общая закономерность единства биологического и социаль­ного и ведущей роли социального сохраняется. Ведущая роль со­циального наблюдается при любых вариантах, ретардации (кроме глубокой имбецильности и идиотии). Другой тип дизонтогенеза психики - асинхроиия развития, т. е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств личности, приводящее к дисгармонии.

При асинхронии развития часто имеет место недостаточность или болезненное усиление природно-психических компонентов, в то время как социально-психические компоненты (запас знаний, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться ускоренно. Чем меньше возраст ребенка, тем большую роль в возникно­вении психических заболеваний играют биологические факторы. С возрастом в связи с созреванием и усложнением социально-психических образований увеличивается причинная роль соци­ально-психических факторов. Биологические факторы из кате­гории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий, важнейшим из которых является возраст­ной. Существуют периоды повышенной восприимчивости к различ­ным вредностям (возрастные кризы) - 2-4 года, 7-8 лет, 12-17 лет. В критические периоды происходит резкая перестройка реак­тивности, нарушение физиологического равновесия в организме, психические заболевания в эти периоды возникают легче и имеют более тяжелое течение, чем возникшие в интервалах между перио­дами возрастных кризов.

Уровни нервно-психического реагирова­ния у детей и подростков:

1.сомато-вегетативный (0-3 года). Для этого уровня реагирова­ния характерны повышенная возбудимость, склонность к рас­стройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности;2.психомоторный (4-10 лет). К данному уровню реагирования относятся проявления двигательной расторможенности, тики, заикание и др. Именно в этом возрасте происходит интенсивная дифференциация функции двигательного анализатора, устанав­ливаются более зрелые субординационные отношения между кор­ковыми и подкорковыми структурами; 3.аффективный. Данный уровень реагирования (7-12 лет) харак­теризуется наличием страхов, уходом из дома и бродяжничест­вом. Аффективные нарушения наиболее ярко проявляются имен­но в этом возрасте, что связанно с началом формирования само­сознания, с появлением у ребенка способности к самооценке субъ­ективных переживаний; 4.эмоционально-идеаторный. Психические расстройства данного уровня (12-16 лет) возникают на основе сверхценных образова­ний - психогенных патохарактерологических реакций (протесты, эмансипация и т. д.), сверхценных интересов и увлечений, синдрома анарексиии др.

Ранняя диагностика психической патологии детей

Вопрос 2.Назовите методы ранней диагностики психической патологии у детей. Перечислите параметры шкалы Апгар при оценке состояния новорождённого и объясните их взаимосвязь с развитием ребёнка.

Методы научных исследований - это те приемы и средства, с помощью которых ученые получают достоверные сведения, используемые далее для построения научных теорий и выработки практических рекомендаций. Метод - это способ, путь изучения объективной действительности, познания истины. В переводе с греческого "methodos" означает "путь". По справедливому замечанию И. П. Павлова: "...метод – самая первая, основная вещь. От метода, от способа действия зависит вся серьезность исследования. Все дело в хорошем методе. При хорошем методе и не очень талантливый человек может сделать много. А при плохом методе и гениальный человек будет работать впустую и не получит ценных, точных данных".

Основными методами психологии, как и большинства других наук, являются наблюдение и эксперимент. На их различия указывал И. П. Павлов еще в 1899 г.: "... наблюдение собирает то, что ему предлагает природа, опыт же берет у природы то, что он хочет". Основным и наиболее распространенным методом психологии является метод наблюдения.Наблюдение - это такой способ, при котором явления изучаются непосредственно в тех условиях, в которых они протекают в действительной жизни.При использовании метода наблюдения необходимо возможно полнее соблюдать следующие требования:

1. Предварительно намечать программу наблюдения с выделением наиболее важных объектов и этапов наблюдения.

2. Проводимые наблюдения не должны влиять на естественный ход изучаемого явления.

3. Наблюдение одного и того же психического явления целесообразно проводить на различных лицах. Даже если объектом изучения является конкретный человек, его лучше и глубже можно познать, сравнивая с другими.

4. Наблюдение должно быть повторным, а при изучении личности - систематичным. Важно, чтобы оно было преемственным, то есть повторные наблюдения учитывали сведения, полученные при предыдущих наблюдениях.

Наблюдение может быть непосредственным, проводимым самим руководителем, и опосредствованным, при котором он обобщает ряд сведений, полученных им от других лиц (заместителей, начальников отделов и служб и т. д.)

Метод самонаблюдения, или интроспекция, в течение ряда столетий психологами-идеалистами рассматривался как основной и даже как единственный метод психологии. Но он не дал и не мог дать ответы на вопросы, стоящие перед психологией как наукой.

Конечно, правильно понимаемое самонаблюдение (в виде самоконтроля) играет в жизни человека и в психологии большую роль. Человек может путем самонаблюдения установить: "Я забыл сделать то-то". Но самонаблюдение не дает ему ответа на вопросы: "Почему забыл?", "В чем сущность памяти?"

Своеобразной формой наблюдения является беседа, устная или письменная. Ее цель - выяснить ограниченный круг вопросов, трудно доступных непосредственному наблюдению. Однако большое практическое значение беседы наряду с широтой применения позволяет рассматривать ее в качестве самостоятельного, хотя и не основного, метода психологии.

Беседа должна проводиться в виде непринужденного разговора с человеком, являющимся объектом исследования. Эффективность этого метода изучения людей определяется соблюдением ряда основных требований. Необходимо заранее определить содержание беседы и продумать план выяснения намеченного круга вопросов. Очень важно перед беседой обеспечить хороший контакт с человеком, устранить все, что может вызвать у него напряженность, настороженность или неискренность. Задаваемые вопросы должны быть понятными.

В современной психологии этот метод известен также как опрос. Устный опрос позволяет глубже, чем письменный, проникнуть в психологию человека, его внутренний мир, однако требует специальной подготовки, обучения и, как правило, больших затрат времени на проведение исследования.

Психологический эксперимент – это изучение особенностей деятельности человека, вызванных целенаправленным изменением условий, задач или способов выполнения этой деятельности.

Эксперимент может проводиться как в лабораторных, так и в естественных условиях. Руководитель в своей практике широко использует метод естественного эксперимента. Знание сути и правил лабораторного эксперимента помогает ему в этом.

Лабораторный эксперимент изучает особенности искусственно сформированного вида деятельности. Он строится по принципу психологического моделирования этой деятельности, что позволяет в лабораторных условиях изучать какую-либо изолированную часть целостной деятельности с большой точностью регистрации и замеров и с необходимой степенью глубины и, главное, повторно. Однако результаты, полученные этим методом, всегда желательно проверять дополнительно в экспериментальных исследованиях или хотя бы сопоставлять с материалами неоднократных наблюдений.

Метод лабораторного эксперимента может быть направлен на исследования отдельных процессов (аналитический подход) и деятельности в целом (синтетический подход). Этот метод может быть без-аппаратурным или аппаратурным, с объективной регистрацией или без нее и т. д.

Термин "тест" (по-английски - задача, или проба) был введен в 1890 г. в Англии. Тесты получили широкое распространение в детской психологии после 1905 г., когда во Франции были разработаны серии тестов для определения одаренности детей, и в практике психодиагностики после 1910 г., когда в Германии была разработана серия тестов для профессионального отбора.

Наиболее распространенные варианты теста: тест-опросник, тест-задание, проективный тест.

Тест-опросник основан на системе заранее продуманных, тщательно отобранных и проверенных с точки зрения их валидности и надежности вопросов, по ответам на которые можно судить о психологических качествах испытуемых.

Тест-задание предполагает оценку психологии и поведения человека на базе того, что он делает. В тестах этого типа испытуемому предлагается серия специальных заданий, по итогам выполнения которых судят о наличии или отсутствии и степени развития (выраженности, акцентуации) у него изучаемого качества.

В этих случаях обычно применяются проективные тесты. В основе их лежит механизм проекции, согласно которому неосознаваемые собственные качества, особенно недостатки, человек склонен приписывать другим людям. Такие тесты предназначены для изучения психологических и поведенческих особенностей людей, вызывающих негативное отношение. Применяя тесты подобного типа, о психологии испытуемого судят на основании того, как он воспринимает и оценивает ситуации, психологию и поведение людей, какие личностные свойства, мотивы положительного или отрицательного характера он им приписывает.

Пользуясь проективным тестом, психолог с его помощью вводит испытуемого в воображаемую, сюжетно неопределенную ситуацию, подлежащую произвольной интерпретации. Такой ситуацией может стать, например, поиск определенного смысла в картинке, где изображены неизвестно какие люди, непонятно чем занятые. Нужно ответить на вопросы, кто эти люди, чем они озабочены, о чем думают и что произойдет дальше. На основании содержательной интерпретации ответов судят о собственной психологии отвечающих.

Тесты проективного типа предъявляют повышенные требования к уровню образованности и интеллектуальной зрелости испытуемых, и в этом состоит основное практическое ограничение их применимости. Кроме того, такие тесты требуют достаточно большой специальной подготовки и высокой профессиональной квалификации самого психолога.

Естественный эксперимент имеет много форм и различных приемов. В простейшем своем виде он широко применяется в форме вводных задач. Задачи эти могут ставиться руководителем устно ("Случилось то-то, что будете делать?") или путем введения незаметно для сотрудника отклонения в его работу. Уже одно наблюдение за таким естественным экспериментом дает ценные факты, позволяет проверить ту или иную гипотезу исследователя.

Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорождённого Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10. Шкала Апгар является одним из трёх параметров, наряду с весом и ростом, которые сообщают родителям новорождённого. Шкала Апгар была предложена американским врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году. Поэтому и система оценки носит ее фамилию. Изначально, такая система  была разработана для среднего медперсонала, чтобы они могли определить, какому малышу нужен особый медицинский уход. Для того чтобы присвоить крохе оценку  никаким тестам и исследованиям, его, конечно, не подвергают.  Врач просто осматривает новорожденного, проверяет его реакцию, прослушивает ритм сердца, наблюдает за первыми движениями и присваивает 0, 1 или 2 балла после оценки каждого из главных показателей. Но обо всем по порядку. Как же начисляются баллы по шкале Апгар? 

Состояние малыша, который только что появился на свет, оценивают по следующим показателям:

• дыханию,
• сердцебиению,
• мышечному тонусу, 
• рефлексам и цвету кожных покровов.

Каждый из этих показателей получает оценку врача по системе Апгар. 0, 1, или 2 балла. Таким образом в сумме это складывается в общую оценку по шкале Апгар. Максимально возможная оценка — 10 баллов, она ставится в том случае, если по всем показателям состояние ребенка на момент рождения идеальное. Надо сказать, что такая оценка — большая редкость. Только 10 процентов новорожденных получают столь высокую оценку в первые секунды своей жизни. Оценку врачи ставят спустя несколько секунд после появления ребенка на свет, а также спустя 5 минут после рождения. А потому всегда молодой мамочке говорят две цифры, к примеру,  8/9 баллов. При этом очень важно, чтобы разница между первой и второй оценкой была 1-2 балла — это говорит о хорошей динамике в работе основных показателей состояния малыша.

Рассмотрим же каждый из основных показателей, за которыми наблюдают врачи, оценивая состояние малыша по системе Апгар.  

1. Дыхание малыша. Новорожденный может делать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Такая активная работа дыхательной системы оценивается по максимуму -  2 балла. При этом едва появившись на свет малыш громко кричит. Это говорит о хорошей работе легких.  Если же кроха только плачет, но не кричит, а его голосок дрожит и дыхание медленное — врач ставит 1 балл за работу дыхательной системы. Если малыш не дышит и не издает никаких звуков — ставится 0 баллов.  
2. Сердцебиение. У малыша, только появившегося на свет, сердце бьется очень быстро, ведь роды — это тяжелая работа не только для мамочки, но и для младенца, который торопится увидеть этот мир! Сердце крохи в момент рождения делает до 130–140 ударов в минуту. Если частота сердцебиения свыше 100 ударов в минуту — работе сердца дают 2 балла. Если же крохе не хватало кислорода в утробе, либо поступление кислорода было нарушено во время тяжелых родов — малыш дышит медленно и частота его сердцебиения  не высока. Врачи ставит 1 балл. Если же пульс отсутствует —  работа сердца получает 0 баллов.
3. Мышечный тонус.   Как правило, у новорожденных повышен тонус мышц. Это связано с тем, что на протяжении длительного времени, 9 месяцев, ребенок находился в единственно возможной позе — его голова была  приведена к груди, руки согнуты в локтях, пальчики сжаты в кулачки, а ноги  согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Поэтому после появления на свет, когда необходимость сохранять позу эмбриона отпадает и ребенок обретает долгожданную свободу — движения его очень хаотичны, очень резки. Ребенок размахивает руками и дергает ножками. Такая двигательная активность говорит о нормальном состоянии мышечного тонуса и оценивается в 2 балла. Если же и после появления на свет, ноги и руки малыша согнуты, а движения редкие и медленные — врач ставит 1 балл. Если малыш совсем не двигается — 0 баллов. 
4. Рефлексы. С самого рождения у крохи начинают работать безусловные рефлексы. Такие как крик или первый вдох. Если основные безусловные рефлексы проявляются сразу — это 2 балла. В том случае когда рефлексы вызваны специалистами, но не сразу — 1 балл. Если же рефлексов у малыша нет — 0 баллов. 
5. Цвет кожных покровов. У новорожденного в идеале цвет кожи должен быть от  бледно розового до ярко розового. Это говорит о нормальной циркуляции крови. При этом врач оценивает и цвет слизистых оболочек рта, губ, ладони и подошвы ног. Если у малыша цвет ножек и ручек слегка синюшный — ставится 1 балл. Если же все тело младенца равномерно бледное или синюшное — 0 баллов. 

Оценку по шкале Апгар в первые секунды жизни малыша врач  должен сделать очень быстро, буквально за несколько секунд, ведь от этого может зависеть и жизнь младенца.  Так, состояние детей, которые набирают от 7 до 10 баллов считается хорошим, или даже отличным, деткам с такой оценкой нужен лишь обычный уход. Тем, кто набрал от 4 до 6 баллов — могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры. Если же результат ниже 4 баллов — малышу необходимо экстренное оказание медицинской помощи. 

В медицинской литературе система оценки состояния ребенка по шкале Апгар приведена в виде довольно простой таблицы, которая все расставляет по своим местам:

 В зависимости от количества баллов, которые даны малышу при рождении, можно оценить его общее состояние на момент появления на свет:

10-7 баллов — оптимальное состояние.

5-6 баллов — легкие отклонения в состоянии малыша.

3-4 балла — средние отклонения в состоянии малыша.

0-2 балла — серьезные отклонения в состоянии крохи. 

Нужно сказать, что оценка по шкале Апгар дает характеристику лишь главных показателей на момент рождения и не имеет ничего общего с общим состоянием здоровья малыша. И уж тем более не говорит о его дальнейшем умственном развитии! И если ребенок получил  7 по шкале Апгар — это вовсе не означает, что он в дальнейшем будет слабее  малыша, получившего 7. Высокая оценка говорит лишь о том, что на момент рождения малыш хорошо дышит, громко кричит, имеет розовый цвет кожи и активно двигается. На каждый из основных показателей могут повлиять тяжелые роды. К примеру, недостаток кислорода при тяжелых родах, когда малыша долго «тянут» специальными щипцами, может вызвать гипоксию (нехватку кислорода), что повлияет на цвет кожных покровов, на громкость крика младенца. Однако, при проведении специальных реанимационный процедур — жизненные показатели придут в норму. Кроха станет розовым, будет мирно и спокойно дышать и о низкой оценке никто и не вспомнит!