Афазия (от греч. а – отрицание, phasis – речь) – это нарушение речи, возникающее у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при поражении коры и подкорковых зон левого полушария (у правшей). Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях – дизартрии (нарушении произношения без расстройств восприятии речи на слух, чтения и письма), алалий (врожденных расстройств речи в детском возрасте, в виде недоразвития всех форм речевой деятельности).
А.Р. Лурия выделил 7 форм афазий. Все афазии делятся на афферентные и эфферентные.
I Афферентные афазии:
- Сенсорная афазия – возникает при поражении задней трети левой височной извилины (это афазия Вернике). В основе этой афазии лежит нарушение фонематического слуха, т.е. нарушение способности различать звуковой состав слов. В русском языке фонемами (или смыслоразличительными звуками) являются все гласные, их ударность, согласные по твердости, звонкости. Умение различать эти фонематические признаки называют фонематическим слухом. При нарушении фонематического слуха не только теряется возможность различать звуки устной речи, но и нарушаются все другие формы речевой деятельности. Такие больные не понимают обращенной к ним речи, в менее грубых случаях перестают понимать речь в усложненных условиях, особенно затруднено восприятие слов с оппозиционными фонемами, т.е. у таких больных первичным дефектом является нарушение понимания устной речи, а уже как следствие нарушаются все остальные формы речи. У такого больного грубо нарушена экспрессивная спонтанная речь, его речь похожа на словесный салат – эмоционально правильна, а по буквенному составу много парафазий; резко нарушается письмо под диктовку. Но у таких больных сохраняется интонация, артикуляция, эмоциональность. Дефект не осознается.
- Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, которые расположены вне ядерных зон слухового анализатора – это 21 и частично 37 поля по Бродману. Фонематический слух при этой афазии остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже сравнительно небольшой материал, потому что основной дефект у него – это грубое нарушение речевой памяти. Объем непосредственного запоминания у него = 2-3 элемента, в то время как в норме этот объем составляет 7+-2 единицы. Это приводит к тому, что больной не удерживает в памяти слова. У этих больных отмечаются трудности в экспрессивной речи, они не могут подобрать слова, используют парафазии. Поэтому их речь характеризуется скудность, частым пропуском слов, обычно существительных, т.е. страдает номинативная функция речи, а функциональное значение слов больной обозначает правильно. Т.о., центральным симптомом является снижения объема запоминания. При воспроизведении словесного материала нарушен порядок слов. У больных снижается скорость переработки словесной информации. Речевой материал таким больным нужно предъявлять медленно, но не с большим интервалом, т.к. может возникнуть вторичное забывание. Здесь проявляется феномен ретроактивного и проактивного торможения следов. Для больных с этой афазией характерны явления реминисценции, т.е. они лучше воспроизводят какой-либо материал по прошествии некоторого времени. Эти проявления отражают нарушение слухоречевой системы на мнестическом уровне, страдает именно уровень воспроизведения, а не удержания в памяти.
- Оптико-мнестическая афазия – возникает при поражении 21 и 37 поля задненижних отделов височной области и 20 поля на базальной поверхности. В основе этой афазии лежит слабость зрительных представлений, слабость зрительных образов слов. Страдает зрительно-мнестическое звено, т.е. связь между зрительным образом слов и их наименованием, т.е. больные не могут назвать предметы. В описании таким больным предмета нет четких зрительных образов, а только функциональное описание, т.е. назначение предмета. У этих больных, как правило, нет ярких гностических расстройств, зрительно-пространственных нарушений. Но они не могут нарисовать даже простейшие предметы. Для них характерны значительные трудности в назывании объектов (т.е. существительных), глаголы называть они могут. Т.о., центральный симптом при этой афазии – нарушение номинативной функции. Чем поражение дальше к затылку, тем грубее зрительные нарушения и возникает первичная оптическая алексия – это неузнавание отдельных букв или слов. В основе этого расстройства лежит нарушение восприятия букв и слов, т.е. это гностическое расстройство, а не сенсорное. А при поражении теменно-затылочных отделов правого полушария возникает односторонняя оптическая односторонняя алексия (игнорирование левой стороны текста).
- Афферентно-моторная афазия – выпадение кинестетического афферентного звена речевой системы. При поражении нижних отделов левой теменной области у правшей (40 поле) нарушается кинестетическая речевая афферентация, отсутствуют четкие ощущения от артикуляции. Идет нарушение речевой основы в целом, выпадает кинестетическое звено. Первичный дефект – трудности произношения близких по артикуляции звуков и слов. Трудности артикуляции проявляются в различных заданиях: повторить быстро несколько звуков – гласных или согласных, трудно произношение слов с группой согласных – “пространство”, “сыворотка”. Вторичные дефекты – нарушение восприятия слов, нарушение чтения, письма – как самостоятельного так и под диктовку.
- Семантическая афазия – возникает при поражении зоны ТПО (заднеассоциативный комплекс – 37 и частично 39 поля). При данной афазии распадается не вся семантика, а лишь строго определенные семантические категории: те, которые отражают симультанный анализ и синтез, т.е. когда для понимания какого-либо выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. Основной дефект – нарушение симультанного анализа и синтеза, т.е. нарушение пространственных и квазипространственных отношений, нарушение не собственно интеллектуальной семантической сферы, а лишь речевой. Такие больные не понимают ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные и квазипространственные отношения:
10.Пространственные отношения, выражающиеся с помощью предлога ((над, под, перед, за, в));
11.Слова с суффиксами, обозначающими вместилище ((чернильница, пепельница));
12.Сравнительные отношения, мысленное сравнение предметов ((выше, короче));
13.Конструкции родительного падежа ((мамина дочка, отца брата));
14.ВременнЫе конструкции, отношения между событиями ((“перед обедом я” “прежде чем уехать я”));
15.Пространственные конструкции ((больной не может ответить на вопрос “солнце освещается землей или земля освещается солнцем?”));
16.Выражения с логическими инверсиями ((больные говорят не “Петя ударил Колю, а Коля ударил Петя”, т.е. сначала дополнение, потом сказуемое – глагол и лишь потом подлежащее – существительное в именительном падеже));
17.Выражение с разнесенными логическими словами ((не понимают выражения – “В школу, где учится Петя, пришел лектор, чтобы сделать доклад”));
18.Предложения с переходящими глаголами ((“Аня одолжила деньги Кате” – т.е. что-то от Ани перешло к Кате)).
Все эти речевые конструкции отражают коммуникацию отношений и основаны на способности одновременно представлять особенности событий и их отношения друг к другу. Обычно эта афазия сочетается с нарушением операций счета (акалькулией).
II Эфферентные афазии:
13)Эфферентно-моторная афазия (афазия Брока) – возникает при поражении 44 и частично 45 полей по Бродману. При полном поражении зоны Брока больные не могут произнести ни одного слова, т.е. нарушается экспрессивная речь при относительно сохранной импрессивной речи. Данная афазия входит в синдром премоторных нарушений кинестетической апраксии. Центральный дефект здесь – это трудности переключения с одного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов ((кулак-ладонь-ребро)). Это проявляется в виде речевых персевераций (-инертно повторяющиеся речевые движения) и в активной экспрессивной речи, и в письме. В негрубых случаях больной может произносить отдельные звуки, буквы, слова, но не может эти слоги, слова слить в единую фразу или слово из-за патологической инертности следов. При легких формах больной не может произносить сложноартикулируемые слова.
Вторичные нарушения – нарушение письма, чтения, понимания в особых условиях.
14)Динамическая афазия – возникает при поражении зон, находящихся непосредственно выше зоны Брока – 9, 10 и 46 поля по Бродману – средне-лобные и задне-лобные отделы. Их поражение приводит к речевой адинамии. Динамическая афазия описана Кляйстом в 1934 году как дефект речевой инициативы, в основе которого нарушение способности последовательно организовывать речь, невозможность построить речевое высказывание и в устной, и в письменной речи. Речь больного отличается бедностью, самостоятельно он почти не высказывается, при ответе отвечают односложно, повторяют слова вопроса (-эхолалии). Моторика и понимание устной речи сохранны, но совершенно недоступно построить рассказ по картинкам, написать сочинение, повторение рассказа носит разорванный характер. Данная афазия связана с нарушением внутренней речи, для которой характерна предикативность, а при этой афазии внутренний предикат распадается, следовательно, возникают трудности построения замысла высказывания, нарушается процесс программирования внутреннего высказывания и его реализация во внешней речи, нарушается грамматическая и синтаксическая организация речи (-аграмматизм): пропуск глаголов, местоимений, предлогов. Также характерно употребление шаблонных фраз, неразвернутых предложений, применение существительных в именительном падеже. Вся эта симптоматика проявляется в различных видах и устной, и письменной речи и отражается на мышлении: обеднение, снижение уровня вербально-логического мышления.
