Споры о происхождении расстройств личности не утихают со времени выделения этой аномалии психики. Выделяются два основные направления в учении об их этиологии.
Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом или врожденном состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»). Представители данного направления видят подтверждение этой позиции в появлении характерологической патологии с детства, их малой изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей, проявлениях инфантильности мышления в качестве признаков недоразвития психики. Подтверждение этой точки зрения содержится также в ряде патобиологических исследований при расстройствах личности, выявляющих особенности биоэлектрической активности мозга, наличие микроневрологической симптоматики, изменений нейровегетативного тонуса и прочее. Представители второго направления преимущественно объясняют происхождение патологии характера неблагоприятными условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды.
1. Конституциональные (генетические) факторы
Вклад E. Kretschmer, выдвинувшего концепцию соотношения между строением тела (морфология, физиология, эндокринные функции и т. д.) и типом личности, освещен при изложении систематики психопатий. Отметим, что дальнейшее развитие исследований в области конституциональной психологии связано с именем W. H. Sheldon (1942—1969), предложившего способ репрезентации соматотипа через объективные измерения телосложения и с помощью корреляционной техники подтвердившего существование биологических детерминант, определяющих базисные функции темперамента.
Большое значение для понимания особенностей психического функционирования в зависимости от конституциональных характеристик церебральных процессов имели работы И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности и функциональном взаимодействии первой и второй сигнальных систем. Предложенные И.П. Павловым физиологические модели деятельности центральной нервной системы позволяют понять биологические предпосылки формирования характера человека как в норме, так и в патологии и сохраняют свою актуальность на сегодняшний день.
Значимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждается данными близнецовых исследований, согласно которым конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам существенно выше, чем в дизиготных. Приводимые современными авторами расчеты согласуются с результатами, полученными еще в 20—30-е годы. Суммарное значение конкордантности, основанное на исследованиях старых авторов, составляет 69,9 % против 33% соответственно.
Это правило оставалось в силе даже тогда, когда монозиготные близнецы по каким-либо причинам воспитывались в разных семьях. F. Schulsinger (1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что аналогичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных. Эти данные подтверждают и другие исследователи. Генеалогические (семейные) исследования также свидетельствуют о преимущественно наследственной природе психопатий. Так, значение генотипической аддитивной компоненты, отражающей вклад генотипических факторов в формирование подверженности к проявлению истерической психопатии, составляет 79,9±28,5 %.
2. Факторы органической природы (повреждения мозга)
Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Клиническими исследованиями было доказано, что среди лиц, перенесших различные мозговые заболевания, инфекции, травмы (в т.ч. родовые), интоксикации, сопровождавшиеся поражением ЦНС в раннем детстве, число пациентов с личностными аномалиями было существенно выше, чем в популяции в среднем.
Нередко наблюдаются случаи неожиданно резкого изменения поведения ребенка или подростка после травмы головы или какого-либо заболевания, только последствиями которых это объяснить невозможно. Ребенок игнорирует все положительное и усваивает (интериоризирует) лишь отрицательные образцы. Вероятнее всего, это происходит по механизму растормаживания внутренних аномальных тенденций в результате снятия болезнью непрочных навыков приемлемого поведения. Возможность формирования психопатии под влиянием экзогенного повреждения мозга тем вероятнее, чем в более ранний периъд оно произошло. В то же время с возрастом нормально формирующаяся личность менее подвергается экзогенному психопатическому развитию.
3. Нейрофизиологические факторы
В патофизиологическом (нейрофизиологическом) аспекте формирование расстройств личности предположительно связано с вовлечением в патогенетический процесс структур лимбической системы мозга — высших центров регуляции эмоций при одновременном снижении тормозного контроля подкорковых отделов мозга со стороны неокортекса (исследования по ЭЭГ).
При разных формах психопатий наблюдаются разные профили межполушарного и корково-подкоркового баланса активации. При импульсивном личностном расстройстве (возбудимые психопатии) подкорковые (лимбико-ретикулярные) структуры активированы сильнее, чем кора, а правое полушарие активировано сильнее левого. При тревожном расстройстве личности, напротив, на первый план выходит тормозной дефицит левого полушария коры головного мозга, что согласуется с более высокими показателями тревожности.
4. Нейрохимические факторы
Хотя общепринятая патогенетическая концепция личностных расстройств, базирующихся на результатах фундаментальных исследований, до настоящего времени не сформулирована, по данным ряда авторов, нарушения деятельности мозга при расстройствах личности связаны с дефектами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов.
Большое место в современном обосновании врожденного происхождения расстройств личности имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются наследственными механизмами, показавшие изменения функционирования отдельных ферментативных систем при расстройствах личности (Дмитриева Т.Б., 1990).
При исследовании некоторых вариантов личностных расстройств (ядерные психопатии) показано наличие двух полярных «биохимических конституций», формирование которых, как предполагается, связано с генетическими факторами. Важное значение при этом имеет система метаболизма дофамина, которая находится при расстройствах личности в крайне напряженном состоянии и легко декомпенсируется при дополнительных нагрузках (включая психотравмирующие воздействия). Тем не менее, влияние дофаминергической, серотонинергической, норадренергической и других нейрохимических систем на развитие конкретных форм психической патологии этого круга еще только предстоит оценить.
5. Психологические и социальные факторы
Как уже говорилось ранее, большинство отечественных авторов традиционно придерживаются точки зрения наиболее авторитетного исследователя проблемы психопатической личности – П.Б. Ганнушкина, который рассматривал происхождение по крайней мере истинных («ядерных») психопатий в рамках конституциональной теории.
Однако, вместе с тем, практически все исследователи независимо от занимаемой позиции соглашаются с тем, что эта проблема нуждается в многоплановом подходе, и важной является разработка и социально-психологических теорий. Большое число исследований показало роль отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том числе, естественно, и патологического.
Так, было установлено, что расстройства личности с высокой частотой отмечаются у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (без одного из родителей) или потерявших родителей, при наличии тяжелой конфликтной ситуации в семье, а также живущих с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Родительская авторитарность, подавляющая активность, самостоятельность, часто формирует психастенический характер, воспитание по типу «кумира семьи» ведет к развитию истерических черт, по типу «золушки» с эмоциональной и физической дискриминацией может сформировать шизоидные, аффективные, астенические аномалии характера и т.п.
У многих детей из неблагополучных семей с возрастом наблюдаются патохарактерологические черты, склонность к злоупотреблению алкоголем, к другим вредным привычкам, асоциальному и криминогенному поведению. Однако категоричность в этом вопросе недопустима, так как в подобных же семьях нередко вырастают дети с нормальными характерологическими свойствами и социальными установками.
По наблюдениям ряда ученых, у лиц с социально обусловленной («краевой») психопатией патохарактерологические признаки часто бывают такими же, как у одного из родителей, имея выраженную эгоистическую направленность. Они не столь массивны, хотя внешне демонстративны, быстрее компенсируются при удовлетворении притязаний и поддаются перевоспитанию. Наиболее часто наблюдаются эксплозивный, истерический и астенический варианты таких психопатий.
Кроме того, имеются данные об относительно более позднем появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности могут рассматриваться как отчасти нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера, как искаженное формирование самосознания, самоотношения, отношения к другим людям, общественным нормам и ценностям. Она проявляется главным образом в незрелости социальной направленности и повышенной эгоистичности. Биологическая основа как таковая здесь серьезно не страдает. Поэтому такое психопатическое развитие практически невозможно отграничить от дефектов воспитания. Поэтому возникают серьезные сомнения в обоснованности многих случаев диагностики так называемой краевой психопатии, или социопатии (нажитых, приобретенных психопатических состояний), поскольку оказывается, что после изменения внешней обстановки пациенты в дальнейшем нормально учатся, работают и живут, не проявляя какой-либо социальной неприспособленности. Они «психопатичны» лишь тогда, когда это соответствует собственным интересам и не грозит отрицательными последствиями.
О системном подходе
Отечественная психиатрическая традиция, восходящая к исследованиям О.В. Кербикова и его учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признается возможным оба типа возникновения расстройств личности. Первый тип О.В. Кербиков обозначил как ядерную психопатию — конституционально обусловленное расстройство, второй — как краевую, приобретенную психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой психопатии им выделялась также органическая психопатия как следствие изменений характера в результате разного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве.
Итак, выделяют следующие виды психопатий:
- конституциональные («ядерные») психопатии,
- органические психопатии,
- «краевые» (патохарактерологическое развитие) психопатии.
П. Б. Ганнушкин подчеркивал, что психопатические картины не являются фатально неизбежными, готовыми с детства, а развиваются и изменяются на протяжении всей жизни в зависимости от социальных и биологических условий, что в благоприятных условиях яркость их проявлений уменьшается.
Г.Е. Сухарева же высказывала мысль о том, что внешние, средовые воздействия являются факторами, выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера.
При органической психопатии на первый план выступает органическое поражение головного мозга, препятствующее нормальному развитию психических функций, а при краевой психопатии - усвоение асоциальных и антисоциальных образцов эмоциональных реакций и поведения близких значимых лиц. При этом могут возникать очень сложные взаимодействия между конституциональными и экзогенными факторами, влияние которых неизбежно в любом случае.
