Виды:
- расстройства или изменения эмоций
- расстройства или изменения воли
- расстройства или изменения мышления
Эти расстройства формируют психическую аномалию при шизофрении, которая после может перерастать в патологию, даже психоз, и становиться основанием для признания невменямости. Насколько различается та или иная степень – вопрос комиссии экспертов и врачей, решаемый в тесном взаимодействии психиатров и психологов.
Изменение мышления по шизофреническому типу.
Является очень важным симптомом. Формальный интеллект (навыки, развитые до болезни) и формальный уровень абстрагирования не снижается, но в конечном счете в бытовом плане больные начинают вести себя как слабоумные. Нарушения мышления при шизофрении заключаются в дезинтеграции мыслительных актов с отрывом мышления от конечного результата, от смысла. Ассоциации теряют направленность, начинают формироваться сами по себе. Исследованиями этого процесса занимались Блюйхер, Б.В.Зейгарник. Последняя – доказала, что внутри самого мышления есть составляющие, направляющие эти ассоциации в сторону смысла. Этот процесс она называла мотивационной составляющей мышления, сейчас же его чаще называют эмоциогенной составляющей мышления. Именно она постепенно и теряется при шизофреническом процессе, из-за чего теряется направленность и осмысленность ассоциаций.
Уровни нарушения мышления:
- формализм – нарушение глобальной критики к ситуации (формальная логика не страдает, но начинает пропадать личностная значимость обсуждаемого: все обсуждаемые темы оказываются практически «равновесными», равнозначимыми и равноприоритетными; больной рассуждает о своей жизни как сторонний наблюдатель). На этом этапе уже может быть признана ограниченная вменяемость.
- резонерство – ситуативно-неадекватное пустое многословное рассуждательство. Но от темы всё ещё не уходит.
- философическая интоксикация – похожа на резонёрство, но относится к предмету, связанному с психологическими, философскими, историческими и пр. научными / околонаучными вопросами. По этому поводу исписываются тетради, создаются рефераты и пр., но от обычного изучения дилетанта эти работы отличает отсутствие какого-либо смысла, логики построения и пр. (уровень работ в наилучшем случае соответствует 5-6 классу средней школы). Предпосылка для признания невменяемости.
- соскальзывания – в придачу к ранее перечисленному – происходит «соскальзывание» с темы на тему.
- паралогичность – грубое расстройство логики. Вывод не следует из логической предпосылки (умозаключение не следует из суждения).
- атактическое замыкание – смысл отсутствует уже не между фразами, а в пределах одной фразы.
- шизофазия – отсутствуют связи даже между словами.
Используются методики, проверяющие способность оперировать понятиями: результаты показывают опоры на второстепенные, несущественные признаки при построении выводов и группировке понятий.
Изменение эмоций по шизофреническому типу
В целом все изменения выглядят как дезинтеграция деятельности со стороны эмоций с изменением эмоционального чувственного тона к стержневым жизненным интересам. Ослабляется эмоц. привязка к сущностям, которые ранее были эмоционально значимы.
Уровни:
Начало симптоматики
- эмоц. дискордантность – присутствие в формах реагирования одновременно двух противоположных радикалов. Пациент становится одновременно и возбудимым, и тормозимым.
- эмоц. неадекватность (как и при дискордантности, люди м.б. признаны и вменяемыми, и ограниченно вменяемыми). Теряется способность эмпатического вчувствования, резонанса. Похоже на эмоц. отгороженность шизоида, но отличие – в том, что есть проградиентность (есть момент, когда этого не было, когда оно появилось и начало нарастать).
Рассвет симптоматики
- эмоц. уплощение (потеря интереса и эмоц. включенности в события собственной жизни).
- эмоц. оскуднение (оба расстройства характерны для расцвета симптоматики, создают предпосылки для признания невменяемости)
Исход симптоматики
- эмоц. Амбивалентность (двойственная направленность, противоречивость)
- эмоц. Тупость (полная невозбудимость эмоций, апато-абулический синдром)
Расстройства воли по шизофреническому типу:
Дезинтеграция и снижение побудительных мотивов к привычным волевым стереотипам действий.
Симптомы:
- Дискордантность волевых усилий – последовательность поступков теряет внутреннюю логику, внутреннюю понятность. Последовательность неадекватна ситуации. Аутистическое поведение, малопонятно окружающим нет ослабления волевых процессов, страдает целенаправленность. Легкое расстройство, не обуславливает психоз. Ограниченно вменяем. Больные сами не критичны, не понимают, почему окружающие волнуются. Эмоционально отстранены. Отличие от психопата: психопат дает объяснение.
- Гипобулия – ослабление мотивов и волевых актов. Может быть уровень психоза; могут признать невменяемым
- Амбитендентность – пытается реализовать два противоположных мотива
- Абулия – полностью распадаются мотивы, приходится подталкивать, чтобы сходил в туалет
Стадии, темпы и типы течения шизофренического процесса
Сформирована в отечественной психиатрии с 30-х до 60-х годов. В настоящее время не занимает в диагностике основное место, но в ряде направлений, в т.ч. в различных видах экспертиз, используется до сих пор.
При шизофрении выделяют 3 стадии:
- стадия начальных проявлений. Расстройства – преимущественно непсихоптические, но уже могут стать основой для психических аномалий. В случае вялотекущей ш. этот начальный этап может проявлять без психотических проявлений в течение десятилетий.
- стадия расцвета симптоматики. Сочетаются периоды обострений и т.н. ремиссий (послабления симптоматики).
- стадия исхода. Тяжелая картина дефицитарных расстройств, иногда распада психики. Это уже уровень психоза, и определённо невменяемость.
Кардинальная дефицитарная симптоматика обычно не оставляет человека даже когда отступает психоз (в периоды ремиссии).
Типы течения шизофрении:
- непрерывно-проградиентный тип течения (волна обострения сменяется волной послабления, и т.д., но все эти волны – один синдром, протекание в едином стереотипе расстройств, которые только меняют свою интенсивность);
- приступообразно-проградиентный тип течения (характеризуется сочетанием двух слоев информации: первый слой непрерывно протекающих расстройств, второй слой – слой четко очерченных во времени качественно иных расстройств). На доске нарисована наклонная доска («непрерывно протекающие расстройства»), по которой катятся шары другого размера (видимо, «иные, очерченные по времени расстройства»). Пример: приступы острого галлюциноза на фоне тревожно-фобического расстройства. Что примечательно в этой форме: могут быть ремиссии, не являющиеся психотическими (промежутки между «шарами»).
- приступообразный (периодический, рекуррентный). Характеризуется тем, что есть только приступы, и долгое время в ремиссиях нет никаких расстройств.
Соответственно, нас в первую очередь интересуют ремиссии и начальный непсихотический период, и, в том числе, темп проградиентности.
Виды темпов проградиентности
- медленно-проградиентный темп. Эти пациенты могут быть признаны вменяемыми, и тогда будут рассматриваться как носители псих. аномалии. Медленно-проградиентный темп с непрерывно-проградиентным типом течения не выходит на уровень психоза.
- средне-проградиентный темп. Точно непсихотические картины в ремиссии, некоторые больные м.б. признаны ограниченно вменяемыми.
- грубо-проградиентный (быстро-проградиентный) темп: характерен более для подросткового и юношеского возраста.
Характеристика проявлений ш. (в первую очередь – это характеристики ремиссий).
Ремиссии в порядке значимости по психическим образованиям (по превалирующей клинической картине):
- астенический (неврозоподобный) тип ремиссий. Встречается в 28% случаев всех ремиссий. Самый благоприятный и мягкий тип ремиссий из всех имеющихся вариантов, характеризуется похожей на невроз симптоматикой. Эта симптоматика – не единственная, за фасадом этих неврозоподобных расстройств находятся расстройства кардинального характера. Когда расстройства не очень выражены, п. могут быть признаны ограниченно вменяемыми. При данном типе ремиссии создаются предпосылки для психической аномалии, статья 22 УКРФ. Криминогенность у этой группы не выше, чем в популяции;
- психопатоподобный тип ремиссий. Формируется у 20% из всех больных в ремиссии, характеризуется превалированием тех или иных поведенческих расстройств, глубокой личностной трансформацией. Развивается сплав сохранных и видоизмененных, патологических свойств темперамента, системы отношений, даже мотивационной сферы. Клинические варианты:
- эксплазивный вариант (на первом плане – проявления взрывчатости, аффектации, агрессивных вспышек (агрессия как верб., так и физическая), в связи с чем возникают постоянные конфликты в различных соц. группах. По большей части присутствует интровертированность, эмоц. отгороженность, дискордантность, аутизированность. Достаточно криминогенные)..
- эмоционально-холодный вариант (также нарастают эмоц.-волевые расстройства, но на первый план выходит эмоц. холодность, отгороженность, сглаженность. Однако энергичность деятельности не падает, формальные контакты сохраняются. Как и предыдущий вариант, достаточно криминогенный).
- аутистический вариант (поведенческая неадекватность есть, но нет криминогенной подоплёки. Этих пациентов ещё называют «резонёрами-читателями» и чудаками. Лица неагрессивные, занятые своими фантазиями, иногда даже достаточно адаптированы);
- апато-абулический тип ремиссии. Встречается у 7-9% больных. Нарастают эмоциональные и волевые расстройства, бездеятельность, безразличие к окружающих, малая подвижность, отсутствие контакта. Однако эмоциональные расстройства (аутизация, сглаженность) сопровождаются волевой мононаправленностью, негибкостью, неуклонностью. Это приводит к большей направленности и настойчивости деятельности, которая может приводить даже к повышению ее результативности. Но спустя несколько лет нарастает апатия, абулия, и вместе с тем падает продуктивность. М. признаваться ограниченно вменяемыми;
- параноидный тип ремиссии. Характеризуется пусть остаточными, смягченными, редуцированными, но всё-таки психотическими расстройствами. Такие п. будут признаваться невменяемыми.
- псевдоорганический тип ремиссии. У больного ш. есть параллельно ещё и какое-то другое органическое поражение мозга. Симптомы суммируются, п. практически всегда признаются невменяемыми: даже в ремиссии.
Пункты 4 и 5 нас практически не заинтересуют: там всегда признается невменяемость.
