расстройства сна

Нарушения сна являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют 8-15% взрослого населения всего земного шара, а 9-11% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте и для каждой возрастной категории характерны свои виды нарушений. Так ночное недержание мочи, снохождение и ночные страхи встречается в детском возрасте, а патологическая сонливость или бессонница более характерны для пожилых людей. Есть и такие нарушения сна, которые начинаясь в детском возрасте сопровождают человека всю его жизнь, например, нарколепсия.

Нарушения сна

Нарушения сна бывают первичные — не связанные с патологией каких либо органов или вторичные — возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардииили аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т. п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.)

Классификация нарушений сна

1. Инсомния — бессонница, нарушения процесса засыпания и сна.

Психосоматическая — связанная с психологическим состоянием, может быть ситуативная (временная) или постоянная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов:

хронический алкоголизм;
длительный прием препаратов активирующих или угнетающих ЦНС;
синдром отмены снотворных, седативных и других препаратов;

Вызванная заболеваниями психики
Вызванная расстройствами дыхания во время сна:

синдром снижения альвеолярной вентиляции;
синдром ночных апноэ;

Вызванная синдромом «беспокойных ног» или ночными миоклониями
Вызванная другими патологическими состояниями

2. Гиперсомния - повышенная сонливость

Психофизиологическая - связанная с психологическим состоянием, может быть постоянная или временная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных средств;
Вызванная психическими заболеваниями;
Вызванная различными расстройствами дыхания во сне;
Нарколепсия
Вызванная другими патологическими состояниями

3. Нарушения режима сна и бодрствования

Временные нарушения сна — связанные с резким изменением рабочего графика или часового пояса
Постоянные нарушения сна:

синдром замедленного периода сна
синдром преждевременного периода сна
синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования

4. Парасомния — нарушения в функционировании органов и систем, связанные со сном или пробуждением:

сомнамбулизм;
ночное недержание мочи (энурез);
ночные страхи;
ночные эпи-приступы;
другие расстройства

Симптомы нарушения сна

Симптомы нарушений сна разнообразны и зависят от вида нарушения. Но каким бы ни было нарушение сна, за короткий период времени оно может привести к изменению эмоционального состояния, внимательности и работоспособности человека. У детей школьного возраста возникают проблемы с учебой, снижается способность усваивать новый материал. Бывает, что пациент обращается к врачу с жалобами на плохое самочувствие, не подозревая, что оно связано с нарушением сна.

Психосоматическая бессонница. Инсомнию считают ситуативной, если она длится не более 3 недель. Страдающие бессонницей люди плохо засыпают, часто просыпаются посреди ночи и не могут заснуть. Характерно ранее утреннее пробуждение, чувство невыспанности после сна. В следствие этого возникают раздражительность, эмоциональная нестабильность, хроническое переутомление. Ситуация осложняется тем, что пациенты переживают из-за нарушений сна и с тревогой ждут ночи. Время, проведенное без сна во время ночных пробуждений, кажется им в 2 раза дольше. Как правило, ситуативная бессонница обусловлена эмоциональным состоянием человека под действием определенных психологических факторов. Нередко после прекращения действия стрессового фактора сон нормализуется. Однако в некоторых случаях сложности засыпания и ночные пробуждения становятся привычными, а страх бессонницы только усугубляет ситуацию, что приводит к развитию постоянной инсомнии.

Бессонница вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов. Длительное постоянное употребление алкогольных напитков приводит к нарушениям организации сна. Фаза быстрого сна укорачивается и пациент часто просыпается ночью. После прекращения приема алкоголя, как правило, в течение 2 недель нарушения сна проходят.

Нарушение сна может быть побочным действием препаратов, возбуждающих нервную систему. Длительный прием седативных и снотворных средств также может привести к бессоннице. Со временем эффект от препарата уменьшается, а увеличение дозы приводит к кратковременному улучшению ситуации. В результате нарушения сна могут усугубляться, невзирая на увеличение дозировки. В таких случаях характерны частые кратковременные пробуждения и исчезновение четкой границы между фазами сна.

Бессонница при психических заболеваниях отличается постоянным чувством сильного беспокойства в ночное время, очень чутким и поверхностным сном, частыми пробуждениями, дневной апатией и усталостью.

Синдром сонных апноэ или апноэ во сне — это кратковременное прекращение тока воздуха в верхние дыхательные пути, происходящее во время сна. Такая пауза в дыхании может сопровождаться храпом или двигательным беспокойством. Различают обструктивные апноэ, происходящие в следствие закрытия на вдохе просвета верхних дыхательных путей, и центральные апноэ, связанные с нарушением работы дыхательного центра.

Бессонница при синдроме беспокойных ног развивается из-за возникающего в глубине икроножных мышц ощущения, требующего сделать движения ногами. Неконтролируемое желание подвигать ногами возникает перед сном и проходит при движении или ходьбе, но потом оно может повториться.

В некоторых случаях нарушения сна происходят из-за возникающих во сне непроизвольных однообразных и повторяющихся сгибательных движений в ноге, стопе или большом пальце. Обычно сгибание длится 2 сек и повторяется через полминуты.

Нарушения сна при нарколепсии характеризуются внезапными приступообразными засыпаниями в дневное время. Они непродолжительны и могут возникнуть во время поездки в транспорте, после еды, в ходе монотонной работы, а иногда в процессе активной деятельности. Кроме этого, нарколепсия сопровождается приступами катаплексии — резкой потерей тонуса мышц, из-за чего пациент может даже упасть. Чаще всего приступ происходит во время выраженной эмоциональной реакции (гнев, смех, испуг, удивление).

Нарушения режима сна и бодрствования. Нарушения сна, связанные с изменением часового пояса («реактивный сдвиг фаз») или графика посменной работы являются адаптационными и проходят через 2-3 дня.

Синдром замедленного периода сна характеризуется невозможностью заснуть в определенные часы, необходимые для нормального режима труда и отдыха в рабочие дни. Как правило, пациенты с таким нарушением сна засыпают в 2 часа ночи или ближе к утру. Однако в выходные дни или во время отпуска, когда в режиме нет необходимости, пациенты не отмечают никаких проблем со сном.

Синдром преждевременного периода сна редко служит поводом для обращения к врачу. Пациенты быстро засыпают и хорошо спят, но они слишком рано пробуждаются и соответственно вечером рано ложатся спать. Такие нарушения сна часто встречаются у людей в возрасте и обычно не доставляют им особого дискомфорта.

Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования заключается в невозможности для пациента жить по графику 24-часовых суток. Биологические сутки таких пациентов часто включают 25-27 часов. Данные нарушения сна встречаются у людей с изменениями личности и у слепых.

Снохождение (сомнамбулизм) - это бессознательное совершение сложных автоматических действий во время сна. Пациенты с подобными нарушениями сна могут ночью вставать с кровати, ходить и что-то делать. При этом они не просыпаются, сопротивляются попыткам их разбудить и могут совершать опасные для их жизни действия. Как правило, подобное состояние длится не более 15 минут. После этого пациент возвращается в постель и продолжает спать, либо просыпается.

Ночные страхи чаще возникают в первые часы сна. Пациент с криком садится в постели в состоянии страха и паники. Это сопровождается тахикардией и учащением дыхания, потоотделением, расширением зрачков. Через несколько минут, успокоившись, пациент засыпает. Утром он обычно не помнит о ночном кошмаре.

Ночное недержание мочи наблюдается в первую треть ночного сна. Оно может быть физиологическим у маленьких детей и патологическим — у детей, которые уже научились самостоятельно ходить в туалет.

Диагностика нарушения сна

Наиболее распространенным методом исследования нарушений сна является полисомнография. Это обследование проводится сомнологом в специальной лаборатории, где пациент должен провести ночь. Во время его сна множество датчиков одновременно регистрируют биоэлектрическую активность мозга (ЭЭГ), сердечную деятельность (ЭКГ), дыхательные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, вдыхаемый и выдыхаемый воздушный поток, насыщенность крови кислородом и др. Производится видеозапись происходящего в палате и постоянное наблюдение дежурного врача. Такое обследование дает возможность изучить состояние мозговой активности и функционирование основных систем организма во время каждой из пяти стадий сна, выявить отклонения и найти причину нарушения сна.

Другим методом диагностики нарушений сна является исследование средней латентности сна (СЛС). Оно применяется для выявления причины сонливости и играет важную роль в диагностике нарколепсии. Исследование состоит из пяти попыток засыпания, которые проводятся в часы бодрствования. Каждая попытка длится 20 минут, промежуток между попытками составляет 2 часа. Средняя латентность сна — это время, которое понадобилось пациенту для погружения в сон. Если оно более 10 минут, то это норма, от 10 до 5 минут — пограничное значение, менее 5 минут — патологическая сонливость.

Лечение нарушения сна

Лечение нарушений сна, назначаемое неврологом, зависит от причины их возникновения. Если это соматическая патология, то терапия должна быть направлена на основное заболевание. Уменьшение глубины сна и его продолжительности, происходящее в пожилом возрасте, является закономерным и часто требует лишь разъяснительной беседы с пациентом. Прежде, чем прибегать к лечению нарушений сна при помощи снотворных препаратов, следует проследить за соблюдением общих правил здорового сна: не ложиться спать в возбужденном или рассерженном состоянии, не есть перед сном, не пить на ночь спиртного, кофе или крепкий чай, не спать в дневное время, регулярно заниматься спортом, но не делать физических упражнений на ночь, соблюдать чистоту в спальне. Пациентам с нарушением сна полезно ложиться спать и просыпаться каждый день в одно и тоже время. Если заснуть не удается в течение 30-40 минут, надо встать и заняться делами, пока не возникнет желание поспать. Можно ввести ежевечерние успокаивающие процедуры: прогулку или теплую ванну. Справиться с нарушениями сна зачастую помогает психотерапия, различные релаксирующие методики.

В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия — триазолам и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия, спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием — диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.

Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин. Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.

В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: левомепромазин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях — психотоники: ипрониазид, имипрамин.

Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, бендазол, винпоцетин), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник). Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Снотворные средства вызывают сон, близкий к физиологическому, ускоряют его наступление, нормализуют глубину и длительность. Они относятся к препаратам, угнетающим центральную нервную систему, по характеру близки к наркозным средствам, но менее активны, вводят их в основном внутрь, и эффект развивается медленно. В малых дозах снотворные действуют успокаивающе, в средних дают снотворный эффект, а в больших - наркозный и могут вызвать паралич дыхательного центра. Снотворное средство должно быть безопасным для больных, не снижать память, не угнетать дыхания, не вызывать привыкания, физической и психической зависимости.

По химическому строению снотворные делят на производные барбитуровой кислоты (барбитураты), бензодиазепина и препараты разного химического строения. Долгое время основными средствами этой группы были барбитураты (снотворные с наркотическим действием).

Барбитураты плохо растворимы в воде, хорошо растворяются их натриевые соли. Механизм угнетающего действия на центральную нервную систему связан с их влиянием на барбитуратные рецепторы, входящие в комплекс ГАМК-рецептора (барбитурат - бензодиазепин - ГАМК-рецепторный комплекс). Стимуляция барбитуратных рецепторов повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к действию синаптической g-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным нейромедиатором, что приводит к угнетению синаптической передачи в различных отделах центральной нервной системы. Основным недостатком барбитуратов является подавление быстрой фазы сна и, следовательно, нарушение его нормальной структуры. Барбитураты делятся на группы в зависимости от скорости наступления эффекта и его продолжительности. Препараты длительного действия - барбитал, фенобарбитал, средней продолжительности - этаминал-натрия и короткого действия циклобарбитал ; последний самостоятельно не применяется, но является составной частью комбинированного препарата реладорм (выпускается в Польше).

Барбитал и фенобарбитал -медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, эффект развивается через 40-60 мин и сохраняется 7-8 ч. При пробуждении часто остается сонливость, вялость, атаксия, общая слабость, понижение работоспособности - явления последействия. Оба препарата могут кумулировать.

Фенобарбитал в комбинации со спазмолитиками и сосудорасширяющими средствами применяется при гипертонической болезни, вегетативных неврозах, так как угнетает отделы гипоталамуса, регулирующие вегетативные функции; широко используется как противоэпилептическое и противосудорожное средство. Барбитураты (особенно фенобарбитал) увеличивают содержание цитохрома Р450 и являются индукторами других микросомальных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств, в том числе и самих барбитуратов. В результате активность препаратов, применяемых с фенобарбиталом, снижается. Фенобарбитал применяется для лечения желтухи у новорожденных, так как стимулирует антитоксическую функцию печени; он обеспечивает метаболизм и выведение билирубина.

Этаминал-натрий всасывается быстрее фенобарбитала, через 25-30 мин наступает сон и продолжается 5-6 ч, кумулирует в меньшей степени, реже встречаются побочные эффекты.

При лечении барбитуратами часто наблюдается сонливость, слабость, головная боль, атаксия, снижение внимания и памяти, а у лиц пожилого возраста и детей, кроме того, раздражительность, плохое настроение. Под влиянием барбитуратов угнетаются полисинаптические и моносинаптические рефлексы спинного мозга.

При длительном применении развивается привыкание, физическая и психическая зависимость.

Барбитураты проходят через плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода (следует соблюдать осторожность при назначении беременным!). Препараты среднего и длительного действия нежелательно работающим пациентам, профессия которых требует концентрации внимания (водители, строители, монтажники и др.).

Барбитураты занимают одно из первых мест среди средств, вызывающих медикаментозные отравления. Острое отравление характеризуется угнетением центральной нервной системы: сонливость, снижение температуры тела, рефлексов, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы, падение артериального давления, расслабление сфинктеров (в результате непроизвольное мочеиспускание, дефекация), могут возникнуть гипоксия, ацидоз, сужение, а при выраженной гипоксии - расширение зрачков.

Тактика лечения зависит от тяжести состояния. Необходимо провести отсасывание содержимого желудка (если прошло не более 3 ч с момента приема препарата), промыть желудок взвесью активированного угля, назначить слабительные средства (натрия сульфат, но не магния сульфат), ввести антибиотики (учитывая возможность развития пневмонии), форсировать диурез (маннит, фуросемид); при угнетении дыхания необходимы вспомогательное или искусственное дыхание, оксигенотерапия; при падении давления вводят кровь или кровезаменители и адреномиметики (норадреналин); при ацидозе проводят ощелачивание (способствует снижению в плазме неионизированного барбитурата и уменьшает его количество в мозге и спинномозговой жидкости); ощелачивание мочи приводит к торможению канальцевой реабсорбции барбитуратов, что повышает их выделение. В тяжелых случаях применяют гемодиализ, гемосорбцию. Введение аналептиков возможно при легких формах отравления, при тяжелом отравлении они только ухудшают состояние больного.

Снотворные средства, производные бензодиазепина. Обладая успокаивающим ианксиолитическим действием (снятие страха, тревоги и напряжения) многие бензодиазепины дают хороший снотворный эффект. Эти препараты имеют преимущество перед другими снотворными средствами, так как хорошо переносятся больными, меньше изменяют естественный сон, малотоксичны, обладают большей широтой терапевтического действия, при передозировке более безопасны (слабее выражена интоксикация и угнетение дыхания). Противотревожные (анксиолитические) свойства делают возможным применение бензодиазепинов при расстройствах сна, связанных с невротическим состоянием, при нарушении стадии засыпания, при жалобах больного на невозможность расслабиться и заснуть. В качестве снотворных используют нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам(сибазон, седуксен) , оксазепам (нозепам, тазепам), феназепам, мидазолам (дормикум). Механизм действия препаратов сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и в меньшей степени - ретикулярной формации.

Большинство транквилизаторов бензодиазепинового ряда хорошо всасывается и проникает в центральную нервную систему. Скорость и полнота всасывания, способность проходить гематоэнцефалический барьер зависит от растворимости в жирах: например, сибазон высоко липофилен, что и обусловливает быстрый эффект, нозепам - низкая растворимость в жирах - медленно всасывается. Большое значение имеет появление в процессе биотрансформации активных метаболитов, обеспечивающих более продолжительный эффект и кумуляцию при длительном применении. Так. сибазон, образуя активный метаболит, действует более длительно, чем мидазолам (метаболиты неактивны).

Нитразепам в основном применяется как снотворное средство. Как и все бензодиазепины, обладает успокаивающим, анксиолитическим. противосудорожным и выраженным центральным миорелаксантным действием. Препарат пролонгирует действие средств, угнетающих центральную нервную систему (наркозных, снотворных, наркотических анальгетиков). Сон наступает через 25-45 мин и длится 6-8 ч. По сравнению с барбитуратами в меньшей степени укорачивает фазу "быстрого" сна.

Мидазолам (дормикум) широко применяется при всех видах расстройства сна, быстро всасывается из кишечника, не кумулирует, хорошо переносится больными.

После приема транквилизаторов может возникнуть сонливость, мышечная слабость, вялость, снижение внимания и кратковременной памяти. При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при бессоннице не рекомендуется.

Близки к бензодиазепинам по свойствам и механизму действия производные циклопирролонов - зопиклон (имован) и золпидем (ивадал). Они избирательно связываются с хлорионным рецепторным комплексом ГАМК, что приводит к усилению потока хлорных ионов, способствующих гиперполяризации мембран нейрона и торможению синаптической передачи. Препараты взаимодействуют только с центральными рецепторами (в отличие от бензодиазепинов), действуют быстро, не дают явлений последействия, оказывают наименьшее влияние на структуру сна и память, высокоэффективны для лечения бессонницы у пожилых пациентов.

Как снотворные средства применяют также хлоралгидрат, бромизовал, метаквалон и др.

Хлоралгидрат -снотворное, обладающее успокаивающими и анальгетическими свойствами. Как снотворное в настоящее время не используется, хотя препарат не изменяет структуру физиологического сна. Иногда назначается (в клизме с обволакивающими средствами, так как раздражает ткани) для снятия судорожного статуса. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, сердца. Местное анестезирующее действие хлоралгидрата используется в стоматологии. Препарат вызывает раздражение тканей, их гиперемию с последующим понижением болевой чувствительности.

Бромизовал хорошо переносится, малотоксичен, обладает успокаивающим и умеренным снотворным эффектом. Входит в состав комбинированных противосудорожных препаратов (глюферал, смесь Серейского и др.).

Метаквалон -оказывает снотворное, успокаивающее, умеренное противосудорожное, противокашлевое и местноанестезирующее действие. По снотворному эффекту близок к барбитуратам, сон наступает быстро и продолжается 7 ч. Хорошо переносится, при частом применении может развиться привыкание.

Некоторые антигистаминные средства - дифенгидрамин (димедрол), прометазин (дипразин) обладают снотворной активностью и могут иногда применяться при бессоннице.

Препараты:

Фенобарбитал

Назначается внутрь как снотворное за 1/2-1 ч до сна и противосудорожное.

Выпускается в порошке; таблетках по 0,05 и 0,1 г (для взрослых) и 0,005 г (для детей).

Нитразепам

Назначается внутрь за полчаса до сна.

Выпускается в таблетках по 0,005 г.

Димедрол (дифенгидрамин)

Назначается внутрь как снотворное (за полчаса до сна) и противоаллергическое.

Выпускается в порошке; таблетках по 0,02, 0,03 и 0,05 г; по 1 мл 1% раствора в ампулах и шприц-тюбиках.

Феназепам