Средства, снижающие тонус симпатической нервной системы.Гипотензивные.

Высшие центры симпатической нервной системы расположены в гипоталамусе. Отсюда возбуждение передается в сосудодвигательный центр в продолговатом мозге и далее к симпатическим центрам спинного мозга. По волокнам периферической симпатической иннервации возбуждение проводится к сердцу и кровеносным сосудам и вызывает усиление и учащение сокращений сердца и сужение кровеносных сосудов. Это ведет к повышению артериального давления.

Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия.

К гипотензивным средствам центрального действия относятся клофелин и метилдофа.

Клофелин (катапресан, гемитон, клонидин) - активное гипотензивное средство, которое назначают внутрь для систематического лечения гипертонической болезни и парентерально при гипертензивных кризах. Препарат оказывает также слабое седативное действие. Гипотензивный эффект клофелина связывают с его способностью возбуждать α-адренорецепторы в ЦНС и в связи с этим снижать тонус симпатической нервной системы, что ведет к уменьшению работы сердца, расширению кровеносных сосудов. При внутривенном введении может проявляться периферическое α-адреномиметическое действие клофелина в виде кратковременного повышения артериального давления. Продолжительность гипотензивного действия препарата около 12 ч.

В виде глазных капель растворы клофелина эффективны при глаукоме.

Клофелин обычно хорошо переносится больными. Из побочных явлений отмечаются сонливость, сухость во рту, запоры. При резкой отмене возможно значительное повышение артериального давления (гипертензивный криз).

Метилдофа (допегит, альдомет, пресинол) в организме превращается в метилнорадреналин, который, как и норадреналин, возбуждает α-адренорецепторы. Возбуждение α-адренорецепторов ЦНС приводит в данном случае к снижению тонуса симпатической иннервации. При этом уменьшается работа сердца и расширяются кровеносные сосуды - артериальное давление снижается.

По гипотензивной активности метилдофа уступает клофелину. Препарат назначают внутрь. Гипотензивный эффект развивается через 4-5 ч и сохраняется около суток.

Метилдофа обладает также седативными свойствами.

Из побочных эффектов отмечаются угнетение ЦНС (сонливость, возможна депрессия), ортостатическая гипотензия, лейкопения, нарушения функции печени.

В качестве гипотензивных средств периферического нейротропного действия используют вещества, блокирующие симпатическую иннервацию на разных ее уровнях: 1) на уровне симпатических ганглиев - ганглиоблокаторы; 2) на уровне окончаний постганглионарных симпатических волокон - симпатолитики; 3) на уровне адренорецепторов - адреноблокаторы (рис. 21).

Ганглиоблокаторы (см. главу 3, 3, б) блокируют на уровне ганглиев стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и кровеносные сосуды. Это ведет к уменьшению работы сердца и расширению кровеносных сосудов - артериальное давление снижается. Ганглиоблокаторы - активные гипотензивные средства, однако они вызывают выраженные побочные явления: ортостатический коллапс, атонию кишечника и мочевого пузыря, нарушения аккомодации, сухость во рту и др. В качестве гипотензивных средств ганглиоблокаторы в основном применяются при гипертензивных кризах и для управляемой гипотензии. При гипертензивных кризах обычно вводят внутримышечно бензогексоний или пентамин. Для управляемой гипотензии осуществляют капельное внутривенное введение растворов ганглиоблокаторов короткого действия - гигрония или арфонада (действуют 10-15 мин). Увеличивая или уменьшая количество капель в 1 мин, можно быстро изменять уровень артериального давления. Управляемая гипотензия используется в анестезиологии для предупреждения отека мозга во время операции.

Симпатолитики (см. главу 4, 2, б) блокируют стимулирующие влияния симпатической иннервации в отношении сердца и сосудов на уровне окончаний адренергических волокон (см. рис. 21). На адренорецепторы не влияют. На фоне симпатолитиков вещества, возбуждающие адренорецепторы, действуют сильнее, чем обычно. Симпатолитики - резерпин, октадин - отличаются медленным развитием гипотензивного эффекта (в течение нескольких дней) и большой его продолжительностью (до 10-15 дней).

Резерпин - алкалоид раувольфии, одно из самых популярных гипотензивных средств*. Хорошо переносится больными. Практически не вызывает ортостатической гипотензии. Обладает седативными свойствами.

* (К препаратам, содержащим резерпин и применяемым для снижения артериального давления, относится раунатин (раувазан, гендон), в состав которого входят и другие алкалоиды раувольфии, в частности аймалин, обладающий противоаритмическими свойствами.)

Октадин (исмелин, изобарин) превосходит резерпин по способности снижать артериальное давление, однако вызывает выраженную ортостатическую гипотензию. Препарат используют при тяжелых формах гипертонической болезни.

α-Адреноблокаторы (см. главу 4, 2, а) устраняют стимулирующее влияние симпатической нервной системы на кровеносные сосуды, что ведет к их расширению и снижению артериального давления. При этом возникает рефлекторная тахикардия. При гипертонической болезни выраженный гипотензивный эффект дает празозин (минипресс). Фентоламин в этом случае менее эффективен и вызывает более выраженную тахикардию. В то же время фентоламин эффективно снижает артериальное давление при феохромоцитоме и используется при этом заболевании, как и другой α-адреноблокатор тропафен.

Эффективными гипотензивными средствами являются β-адреноблокаторы: анаприлин и др. (см. главу 4, 2, а). Эти вещества ослабляют и урежают сокращения сердца и таким образом уменьшают сердечный выброс. Тонус кровеносных сосудов при этом вначале повышается, и артериальное давление может не изменяться. Однако при систематическом применении β-адреноблокаторов в ответ на постоянно сниженный сердечный выброс происходит расширение кровеносных сосудов. Этому способствует также то, что β-адреноблокаторы уменьшают секрецию ренина.

Уменьшение под влиянием β-адреноблокаторов работы сердца и расширение кровеносных сосудов ведут к снижению артериального давления. Особенно эффективны β-адреноблокаторы при так называемом гипердинамическом типе гипертонической болезни, когда повышение артериального давления в значительной степени обусловлено усиленной работой сердца.

В отличие от ганглиоблокаторов, симпатолитиков и α-адреноблокаторов β-адреноблокаторы не вызывают ортостатической гипотензии (о побочных эффектах этих веществ см. главу 4, 2, а). α, β-Адреноблокатор лабеталол сочетает положительные качества как α-, так и β-адреноблокаторов. Препарат снижает артериальное давление сразу после введения, не вызывает тахикардии. Лабеталол назначают внутрь и вводят парентерально.

Средства, угнетающие систему ренин - ангиотензин

С помощью лекарственных средств систему ренин - ангиотензин можно блокировать на различных уровнях. Так, β-адреноблокаторы угнетают секрецию ренина юкстагломерулярными клетками почек, и это является одной из причин их гипотензивного действия.

Превращение ангиотензина I в ангиотензин II блокирует каптоприл. Препарат эффективен при назначении внутрь.

Известны вещества, которые препятствуют действию ангиотензина II на ангиотензиновые рецепторы кровеносных сосудов. Таким веществом, в частности, является саралазин (препарат вводят внутривенно).

Вещества, угнетающие систему ренин - ангиотензин, особенно эффективны при артериальных гипертензиях, которые связаны с активацией этой системы, в частности при злокачественной гипертензии, почечной гипертензии.

Миотропные сосудорасширяющие средства

Вещества этой группы действуют непосредственно на гладкомышечные волокна кровеносных сосудов, вызывая их расслабление. Вследствие этого кровеносные сосуды расширяются; расширение артериальных сосудов ведет к снижению артериального давления. Миотропные сосудорасширяющие средства препятствуют сосудосуживающим влияниям как симпатической нервной системы, так и системы ренин - ангиотензин.

Апрессин (гидралазин) расширяет преимущественно артериальные сосуды и мало влияет на тонус вен, поэтому при его применении не бывает ортостатической гипотензии. Снижение артериального давления при использовании апрессина сопровождается тахикардией и повышением секреции ренина. Поэтому препарат целесообразно комбинировать с веществами, снижающими влияния симпатической нервной системы (β-адреноблокаторы, резерпин). Апрессин назначают внутрь в таблетках; продолжительность действия 6-12 ч. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, кожные высыпания; в больших дозах препарат может вызывать синдром системной красной волчанки.

Диазоксид (гиперстат) преимущественно расширяет артериальные сосуды. При попадании в кровь почти полностью связывается белками плазмы крови и в этом состоянии не проявляет активности. Препарат достаточно эффективен лишь при внутривенном введении, так как только в этом случае удается создать в крови достаточную концентрацию свободного, не связанного с белками плазмы крови препарата. Диазоксид является одним из лучших средств для купирования гипертензивных кризов. Продолжительность действия 3-12 ч.

Натрия нитропруссид - одно из самых эффективных гипотензивных средств миотропного действия: расширяет как артериальные, так и венозные сосуды. Растворы препарата вводят внутривенно капельным способом (при однократной инъекции длительность действия препарата 2-5 мин). Натрия нитропруссид применяют для купирования гипертензивных кризов и для управляемой гипотензии.

Магния сульфат снижает артериальное давление лишь при парентеральном (внутримышечном, внутривенном) введении. При назначении внутрь гипотензивный эффект обычно не развивается, так как препарат плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Механизм гипотензивного действия магния сульфата сложен. В основном сосудорасширяющее действие препарата связано с его миотропными спазмолитическими свойствами. Кроме того, препарат обладает слабым ганглиоблокирующим действием и способностью угнетать сосудодвигательный центр. Последнее свойство магния сульфата связано с его наркотической активностью.

Используют магния сульфат чаще всего при гипертензивных кризах и при нефропатии (поздний токсикоз беременных, сопровождающийся повышением артериального давления) для быстрого снижения артериального давления.

В качестве гипотензивного средства растворы магния сульфата чаще всего вводят внутримышечно.

При неэффективности внутримышечных инъекций магния сульфата прибегают к его внутривенному введению, которое, однако, следует проводить крайне осторожно. При внутривенном введении особенно отчетливо проявляются наркотические свойства магния сульфата, а так как наркотическая широта препарата невелика, в этом случае легко наступает угнетение дыхания.

При первых признаках угнетения дыхания введение препарата следует прекратить и ввести внутривенно антагонист магния сульфата - кальция хлорид или кальция глюконат.

Дибазол применяют чаще всего для лечения гипертензивных кризов. В этих случаях препарат вводят внутривенно. При назначении внутрь дибазол малоэффективен.

 Диуретические средства

Как уже указывалось, повышение артериального давления может быть связано с задержкой в организме избытков ионов натрия. Диуретические средства (см. главу 16) выводят из организма ионы натрия и воду и в связи с этим снижают артериальное давление. В основном гипотензивное действие диуретиков связано с выведением ионов натрия. Однако в первые дни применения диуретики уменьшают объем плазмы крови, что также способствует снижению артериального давления (через несколько дней объем плазмы крови повышается до исходного уровня).

В качестве гипотензивного средства из диуретиков чаще всего используют дихлотиазид (гипотиазид). Примерно такой же гипотензивной активностью обладаетфуросемид (лазикс), который как диуретик значительно активнее дихлотиазида. В ряде случаев для тех же целей используют спиронолактон (верошпирон, альдактон).

Диуретики оказывают умеренное гипотензивное действие. Особенно ценно то, что они усиливают эффект других гипотензивных средств, в частности гипотензивных средств центрального действия, ганглиоблокаторов, симпатолитиков. Поэтому обычно диуретики комбинируют с препаратами из указанных групп.

Принцип комбинированного применения гипотензивных средств при лечении гипертонической болезни или артериальных гипертензий другого происхождения весьма важен, так как причины гипертензий многообразны. Следует назначать совместно гипотензивные средства с разными механизмами действия.

Чаще всего комбинируют диуретики (обычно дихлотиазид) с резерпином, клофелином, метилдофа. β-Адреноблокаторы назначают совместно с гипотензивными средствами миотропного действия. Используют и более сложные сочетания, например, резерпин + диуретик (дихлотиазид) + спазмолитик миотропного действия*. Комбинированное применение гипотензивных средств повышает их эффективность и способствует уменьшению побочного действия.

* (Например, эффективный гипотензивный препарат адельфан содержит резерпин и дигидралазин (сходен с апрессином). Адельфан-эзидрекс содержит, кроме того, дихлотиазид.)

Препараты

Клофелин, Clophelinum - белый порошок, растворимый в воде.

Назначают при гипертонической болезни внутрь по 0,000075 - 0,00015 г 2-4 раза в день, внутримышечно и под кожу (при гипертензивных кризах) - по 0,5-1 мл 0,01% раствора. Для внутривенного введения 0,5-1 мл 0,01% раствора разводят в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (вводят медленно, в течение 3-4 мин).

Формы выпуска: таблетки по 0,000075 и 0,00015 г; ампулы по 1 мл 0,01% раствора; тюбик-капельницы по 1,5 мл 0,125%, 0,25% и 0,5% растворов (глазные капли).

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Метилдофа, Methyldopa. Назначают внутрь по 0,25-0,5 г, повышая постепенно дозу до 0,75-1 г в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 0,25 г.

Бензогексоний, Benzohexonium - см. главу 3, 3, б (препараты).

Резерпин, Reserpinum - см. главу 4, 2, б (препараты).

Октадин, Octadinum - см. главу 4, 2, б (препараты).

Фентоламина гидрохлорид, Phentolamini hydrochloridum - см. главу 4, 2, а (препараты).

Тропафен, Tropaphenum - см. главу 4, 2, а (препараты).

Анаприлин, Anaprilinum - см. главу 4, 2, а (препараты).

Магния сульфат, Magnesii sulfas - см. главу 21, 3, а (препараты).

Дибазол, Dibazolum - белый порошок, трудно растворимый в воде.

При гипертензивных кризах 3-4 мл 1% раствора или 6-8 мл 0,5% раствора вводят внутривенно или внутримышечно. Внутрь назначают по 0,02 г 3 раза в день.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь - разовая 0,05 г, суточная 0,15 г.

Формы выпуска: порошок; таблетки по 0,002; 0,003; 0,004 г (для детей) и 0,02 г; ампулы по 1, 2 и 5 мл 0,5% и 1% растворов. Входит в состав таблеток "Папазол", "Андипал", "Дивенал", "Келлатрин", "Теодибаверин", "Теодинал".

Хранение: список Б.

Дихлотиазид, Dichlothiazidum - см. главу 16, а (препараты).

Фуросемид, Furosemidum - см. главу 16, а (препараты).

Спиронолактон, Spironolactonum - см. главу 16, б (препараты).