Описательная часть протокола составляется совершенно объективно, по возможности без иностранных терминов, а тем более умозаключений (патологоанатомических диагнозов) вскрывающего врача (вроде — «геморрагии», «воспаление» и т. п.).
Эту часть протокола составляют без каких-либо выводов и субъективных суждений, объективно, точно и ясно. Запись ведут на родном языке в простых и доступных выражениях, без употребления латинской и специальной терминологии.
При наружном и внутреннем осмотре трупа и его органов объективность изложения достигается методически правильным исследованием и описанием основных параметров состояния органов: расположения, величины и формы, цвета, консистенции, рисунка тканей как с наружной поверхности органа, так и на разрезе. При наличии запаха отмечают его особенности; описывают состояние естественных отверстий, наличие выделений из них, количество жидкости в полостях тела, ее свойства (цвет, консистенция, прозрачность, примеси и т. д.).
При описании размеров органов или каких-либо патологических очагов предварительно линейкой измеряют их длину, ширину и толщину, а в необходимых случаях взвешивают. При описании парных органов сначала дают их общую характеристику, а затем подробно описывают изменения в каждом из них. В непарных органах после общей характеристики отмечают очаговые изменения и их характер.
При диагностических вскрытиях в описательной части протокола должны быть подробно освещены все патологические изменения в жизненно важных органах и всё, что относится к возникновению патологического процесса в них, путям его распространения и исходу. При описании других органов (например, органов размножения у новорожденных и т. д.) можно ограничиться лишь их краткой характеристикой. Не рекомендуется пользоваться такими субъективными оценками состояния органов, как «в норме», «нормальный», «увеличенный», а также применять такие выражения, как «орган в состоянии дистрофии» или «воспаленный», «гипертрофированный», «гиперемированный» и т.д., вместо объективного описания картины изменений. Например, вместо «острое катаральное воспаление желудка» следует писать: слизистая оболочка желудка набухшая, неравномерно покрасневшая, обильно покрыта густой, вязкой, плохо снимающейся слизью и т. д.
В разделе «Внутренний осмотр» используют две схемы составления описательной части протокола: по анатомо-физиологическим системам или по анатомическим полостям тела. Первая создает более полное представление о патоморфологических изменениях органов каждой системы, но она не соответствует порядку извлечения и исследования органов животных. При описании внутреннего осмотра по полостям тела искусственно разъединяются органы некоторых анатомо-физиологических систем; эта схема описания соответствует порядку вскрытия трупов животных.
При составлении описательной части органы описывают по анатомо-физиологическим системам, придерживаясь следующей последовательности:
брюшная стенка и полость — их форма, положение органов, содержимое (постороннее), брюшина, сальник, брыжейка, диафрагма, консистенция, величина;
грудная клетка — плевра, содержимое (постороннее), положение и взаимоотношение органов;
органы кроветворения и кровь — количество, цвет, свертываемость, лимфоузлы, селезенка, костный мозг;
сердечно-сосудистая система — сердечная сумка, сердце; кровеносные сосуды — аорта, легочная артерия, яремные и полые вены и ДР-;
органы дыхания — носовая и придаточные полости, гортань, трахея и бронхи, легкие;
органы пищеварения — ротовая полость, язык, глотка, пищевод, желудок (у жвачных преджелудки и сычуг, у птиц мышечный и железистый желудки), тонкий и толстый кишечник, печень, портальные лимфоузлы и желчный пузырь, поджелудочная железа;
мочеполовые органы — почки и мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, внутренние половые органы;
нервная система — головной и спинной мозг; нервные стволы; эндокринные органы — гипофиз, щитовидная и околощитовид- ные железы, вилочковая железа, надпочечники.
При описании изменений органов по анатомическим полостям тела последовательность изложения данных об органах следующая: ротовая полость, глотка, миндалины, пищевод; носовая полость, гортань, трахея, щитовидная и околощитовид- ные железы, вилочковая железа; грудная полость и ее органы; брюшная и тазовая полости и их органы; головной и спинной мозг, гипофиз.
Допустимо описание изменений органов по ходу их извлечения.
Патологоанатомический диагноз представляет собой определение с помощью специальных патологоанатомических терминов и перечисление в определенной последовательности прижизненных патоморфологических изменений, обнаруженных во время вскрытия трупа павшего или вынужденно убитого животного. Его составляют на основании описательной части протокола. Диагноз должен соответствовать описанным морфологическим изменениям органов и тканей и отражать патологические процессы специальными терминами в причинно- следственной (патогенетической) последовательности и взаимосвязи. Посмертные (трупные) изменения в заключительной части протокола не указываются. Патологоанатомический диагноз должен быть точным, полным, но с краткими, конкретными специальными формулировками патологических процессов и состояний, отражающими морфологическую и патогенетическую сущность основной болезни, осложняющих ее болезней и патологических процессов, фоновых и сопутствующих болезней и, наконец, патологических процессов, имеющих отношение к механизму (непосредственной причине) смерти (признаков асфиксии, паралича сердца и т. д.).
При составлении патологоанатомического заключения большое значение имеет тщательный анализ данных анамнеза, эпизоотической ситуации в хозяйстве, симптомов болезни, результатов лабораторных исследований и вскрытия трупа животного. При этом важную роль играют клинико-анатомические сопоставления. Однако решающее значение для заключения имеет патологоанатомический диагноз в сопоставлении с другими данными.
Для правильного заключения необходимо установить две причины смерти: определяющую (основную) и непосредственную (ближайшую). Определяющая, или основная, причина смерти — это основная (или основные конкурирующие и сочетанные) болезнь, которая сама по себе или через осложнения обусловила смерть животного.
Заключение, составленное по нозологическому признаку с указанием на определяющую причину смерти, называется нозологическим. Например, причина смерти свиньи—чума, осложненная сальмонеллезом. Такое заключение, имеющее прежде всего большое диагностическое значение, мобилизует ветеринарных врачей на разработку и проведение комплекса лечебно-профилактических и противоэпизоотических мероприятий по предотвращению распространения болезни среди животных и оздоровлению животноводческих хозяйств.
В неясных случаях (отравление, но какое?) указание непосредственной причины дает основание для проведения дальнейших лабораторных исследований (например, при отравлении ядовитыми веществами, вызывающими асфиксию или паралич сердца). В случаях, когда основная причина остается невыясненной, можно составить предварительное заключение с предположением на ту или иную основную болезнь, для установления которой требуется проведение дополнительных эпизоотологических и лабораторных исследований. Например: «Патологоанатомические изменения характерны для отравления поваренной солью. Для окончательного заключения необходимы результаты химического исследования взятого патологического материала».
Желательно приложение к протоколу фотографий, рисунков, схематических изображений обнаруженных изменений. Далее отмечают, какие части трупа взяты для дальнейшего лабораторного (химического, гистологического) исследований. После этого протокол подписывается всеми членами комиссии. Заключение, за которое ответственен лишь специалист, производивший вскрытие, может быть сделано последним либо сразу после вскрытия, либо же в течение трехдневного срока.
