29.Ср-ва для ингаляционного и неингаляционного наркоза. Снотворные ср-ва.

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути).

1. летучие жидкости

• диэтиловый эфир
• фторотан
• метоксифлуран
• изофлуран
• энфлуран

1. газообразные вещества

• закись азота
• циклопропан

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно)

1. производные барбитуровой кислоты – тиопентал натрия.
2. производные прегненалона – предион

• альтезин

1. производные эугенола – пропанидид (сомбревин)
2. производные циклогексанона – кетамин
3. производные ГАМК – оксибутират натрия

Ингаляционные наркотические средства:
Ингаляцию летучих жидкостей и газообразных веществ проводят при помощи интубационной трубки (интратрахеальный наркоз) или наркозную маску с воздуховодами (масочный наркоз). С целью точного дозирования анестетика используется специальная аппаратура, которая сводит к минимуму возможность передозировки, позволяет добавлять в дыхательную смесь необходимую концентрацию О2, проводить при необходимости ИВЛ. Из организма общие анестетики выводятся легкими. Элиминацию их можно форсировать при помощи усиленной ИВЛ.

Требования к ингаляционным анестетикам:

1. Высокая наркотическая активность
2. Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).
3. Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для аналгезии без выключения сознания, потенциировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.
4. Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.
5. Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из него.
6. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.
7. Отсутствие токсического влияния на печень и почки.
8. Ряд технических условий – длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

Фторотан – летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49-51 0С. Это наиболее сильный анестетик – в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании 2-2,5 об.% (0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут. 
Особенность фторотанового наркоза – все стадии, как и у эфирного наркоза, но стадия анальгезии плохо выражена, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (ганглиоблокирующий, миотропный сосудорасширяющий и адренолитический эффект). В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, фторотан ингибирует симпато-адреналовую систему, в связи с чем отсутствует метаболический ацидоз.

Закись азота (N2О) – бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха.
Особенностью данного наркоза является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N2О и О2 – 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N2О и 10% О2 обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому N2О всегда комбинируют с более сильными анестетиками – эфиром, фторотаном. N2О обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Возможность применения N2О в родах и не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз – тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:

1. быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;
2. возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;
3. отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза.

Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной и невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов, склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Сомбревин (производное эугенола) – ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от целей анестезии и статуса больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны и тормозит входящий натриевый ток, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому коротко действует. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин прямо действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию.

Недостатки: сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (остановка сердца с частотой 2 случая на 5000 наркозов), стимулирует моторные центры. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи кожных покровов.

Кетамин – быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг.

Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.
 

Оксибутират натрия – нормальный метаболит мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер. Повышает проницаемость для ионов хлора, выход ионов калия, наблюдается гиперполяризация мембран, задержка выхода медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, улучшает показатели кислотно-основного состояния. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Снотворные.

По данным В. В. Закусова, механизм действия снотворных заключается в том, что они, «затрудняя межнейронную передачу возбуждения, способствуют развитию внутреннего торможения коры головного мозга».

Сон, вызываемый приемом небольших доз снотворных, по своему характеру близок к физиологическому сну.

Согласно экспериментальным данным, действие снотворных во многом зависит от исходного состояния животных и типа нервной деятельности.

По фармакологическим свойствам снотворные средства приближаются к наркотическим. Введенные в больших дозах, они вызывают наркотическое состояние, однако для полного хирургического наркоза они не применяются, так как действие их отличается большой длительностью; при этом трудно регулировать достаточную глубину наркоза, а также невозможно при необходимости произвольно прекращать состояние наркоза, так как снотворные средства являются стойкими веществами и медленно выводятся из организма. В средних дозах они оказывают снотворное действие, в малых применяются в качестве успокаивающих средств.

В качестве снотворных средств пригодны вещества, под влиянием которых сон наступает быстро, без предварительной стадии возбуждения. Вызываемый ими сон должен по длительности соответствовать физиологическому сну, т. е. составлять 6—8 часов. Снотворные должны обеспечивать достаточную глубину сна, не угнетая при этом центров продолговатого мозга, т. е. не нарушая функции сердечно-сосудистой системы и дыхания. Препарат должен быстро выделяться из организма, не вызывать явлений кумуляции и последействия в виде общей слабости и сонливости. Необходимым свойством снотворных является наличие большой терапевтической широты. Чрезвычайно важно, чтобы препарат при повторном применении не вызывал болезненного пристрастия (наркомании) и привыкания. Желательно, чтобы снотворное не обладало местным раздражающим действием, а также неприятным вкусом и запахом.

В медицинской практике снотворные средства находят широкое применение. Как снотворные они применяются при бессоннице, обусловленной перевозбуждением нервной системы. В зависимости от вида расстройства сна применяют различные снотворные. Если больной засыпает с трудом, т. е. нарушен процесс засыпания, рекомендуют снотворные с относительно меньшей продолжительностью действия (барбамил, этаминал). Снотворные длительного действия применяют при недостаточной глубине сна и малой его продолжительности (веронал, люминал). Кроме того, снотворные назначают как успокаивающие средства при судорожных состояниях, при подготовке к наркозу, обезболивании родов, а также для проведения терапии сном.

Среди снотворных большое место занимают производные барбитуровой кислоты, обладающие длительной и средней продолжительностью действия. К препаратам длительного действия относятся веронал, люминал и мединал. Они являются сильными снотворными. Наличие фенилового радикала в молекуле люминала, кроме того, обусловливает угнетающее действие на двигательные зоны коры, вследствие чего люминал также находит применение в качестве противосудорожного средства при эпилепсии (см. Противосудорожные средства). Сон после приема этих снотворных «наступает через 30—40 минут и позднее и длится 7—8 часов. На другой день иногда наблюдаются явления сонливости и усталости, объясняющиеся медленным выделением препаратов из организма. При длительном приеме возникают явления кумуляции, выражающиеся в двигательных расстройствах, угнетенном состоянии, сонливости, потере аппетита и кожных сыпях. Люминал также часто назначают в качестве сосудорасширяющего средства, вызывающего снижение тонуса сосудодвигательных центров.

К барбитуратам средней продолжительности действия относятся барбамил, этаминал-натрий и др. Эти вещества отличаются достаточно сильным снотворным действием, но вызываемый ими сон длится 3—4 часа. Они относительно быстро разрушаются в организме, вследствие чего обычно не дают явлений последействия (на другой день после приема) и кумуляции. Эти препараты чаще применяются при тех видах бессонницы, когда больной с трудом засыпает.

Хлоралгидрат — производное уксусного альдегида, содержащее в молекуле три атома хлора. Он относится к сильным снотворным, оказывающим длительный эффект. Хлоралгидрат быстро всасывается. Сон после приема хлоралгидрата наступает через 20—30 минут и длится 6—7 часов. К отрицательным свойствам хлоралгидрата относится его Местное раздражающее действие. Кроме того, он оказывает токсическое действие на сердце и в значительной степени угнетает сосудодвигательный центр. Применяется как снотворное, а также как успокаивающее при психическом возбуждении п судорогах.

Паральдегид — тример уксусного альдегида. Он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Сон под влиянием паральдегида наступает через 10—15 минут и отличается достаточной глубиной и длительностью. Препарат не оказывает токсического действия на сердечно-сосудистую систему. Паральдегид обладает неприятным запахом, что ограничивает возможность его практического применения. После приема паральдегида он частично выделяется легкими в неизмененном виде, что является тягостным как для больного, так и для окружающих.