Тема: «Заболевания прямой кишки». Ситуационные задачи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной С., 46 лет, после акта дефекации отмечает неприятные ощущения, зуд, а области анального канала, кровотечение с выделением крови алого цвета несмешанного с калом. При объективном исследовании во время натуживания ниже линии Хилтона, в проекции «7 часов» определяется опухолевидное образование продолговатой формы с изъязвлениями в области верхушки и следами геморрагии.

Поставьте предварительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Приведите классификацию хронического геморроя согласно локализации патологического процесса
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Назначьте консервативное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

1. Хронический наружный геморрой. Геморроидальное кровотечение.

2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

Раком прямой кишки
Полипом прямой кишки
Выпадением прямой кишки
Кровоточащей трещиной прямой кишки

Хронический наружный геморрой (ниже линии Хилтона)
Хронический внутренний геморрой (выше линии Хилтона)
Хронический комбинированный геморрой

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Пальцевое исследование прямой кишки
Аноскопия
Ректороманоскопия
УЗИ органов брюшной полости
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта

диета (исключить соленое, острое, кислые блюда, спиртное)
спазмолитики, анальгетики
местно свечи с экстрактом ромашки, ванночки со слабым раствором марганцовки
гемостатические препараты (викасол, дицинон, хлорид кальция)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной З., 18 лет предъявляет жалобы на интенсивные, острые боли в области промежности, усиливающиеся при натуживании, акте дефекации, повышение Т тела до 39,0, озноб. При осмотре анальной области отмечается гиперемия кожи справа от ануса, отечность и выбухание тканей, при пальпации резкая болезненность и флюктуация.

Поставьте предварительный диагноз.
Приведите классификацию острого парапроктита в зависимости от локализации
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Составьте план обследования пациента в данном случае.
Какова тактика лечения данного пациента?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 2

Острый подкожный паропроктит
Подкожный

Подслизистый

Ишиоректальный

Пельвиоректальный

Ретроректальный

Абсцесс промежности.

Фурункул промежности.

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW

Пальцевое исследование прямой кишки

Аноскопия

Ректороманоскопия

Обзорная R-графия органов грудной клетки

ЭКГ, консультация терапевта

5. Вскрытие и дренирование гнойника из полулунного разреза под общим обезболиванием.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной И., 30 лет, предъявляет жалобы на наличие свища с гнойным отделением в области промежности, существующего около года. При осмотре, на коже промежности обнаружен свищ с небольшим гнойным отделяемым и мацерацией кожи вокруг него. При пальпации выявляется в подкожной клетчатке плотный тяж.

Поставьте предварительный диагноз.
Приведите классификацию хронического парапроктита в зависимости от хода свища.
Назначьте обследование пациенту.
Назначьте консервативное лечение.
Какие виды операций можно выполнить больному?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 3

1. Хронический парапроктит. Свищевая форма.

2. Свищ может быть

полным
неполным

По отношению к сфинктеру прямой кишки

интрасфинтерный
трассфинктерный
экстрасфинктерный

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Пальцевое исследование прямой кишки
Аноскопия
Ректороманоскопия
Зондирование свища, фистулография, проба с метиленовым синим
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта

Диетотерапия (регуляция стула);
сидячие теплые ванны;
восходящий душ;
промывание свищевых ходов антибиотиками;
геморроидальные свечи;
микроклизмы с облепиховым маслом.

При интрасфинктерных свищах: иссечение свища в просвет прямой кишки.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или лигатурный метод
При экстрасфинктерных свищах: полное иссечение свища и ушивание внутреннего отверстия; применение лигатурного способа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной 40 лет страдает хроническим геморроем в течение 6 лет. 2 суток назад после приема алкоголя и острой пищи появились резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при кашле, движении. При осмотре в области анального отверстия на "7" часах - увеличенный, синюшного цвета геморроидальный узел, резко болезненный при пальпации.

Ваш предварительный диагноз.
Приведите классификацию геморроя
Назначьте план дополнительных методов обследования
Определите тактику лечения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 4

1.Острый геморрой, тромбоз геморроидального узла.

2. Острый, Хронический

В зависимости от локализации:

Наружный
Внутренний
Комбинированный

3. Пальцевое исследование, аноскопия и ректоскопия из-за выраженной болезненности не применяются.

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта

4. В данном случае показана консервативная терапия -

диета (исключение острой пищи, алкоголя),
слабительные (сенаде и др.),
противовоспалительные (аспирин, реопирин),
тромболитическая терапия
флеботропные средства (детралекс, эскузан и др.)
с 3-4 дня - сидячие теплые ванны с KMnO.

При неэффективности – операция: рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на боли тянущего характера в области промежности, выделение из прямой кишки слизи. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампулярном ее отделе обнаружено несколько образований диаметром от 0,5 до 3 см. с четко определяемой ножкой. Данные образования смещаются вместе со слизистой оболочкой кишки.

Поставьте предварительный диагноз
Приведите классификацию этого заболевания.
Назначьте план дополнительных методов исследования
Определите хирургическую тактику в данном случае
Назовите методы оперативного лечения данной патологии

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 5

1. Полипы прямой кишки.

2. Полипы прямой кишки бывают:

Одиночные
Множественные
Железисто-ворсинчатые

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта
Аноскопия
Ректороманоскопия
Ирригоскопия
Колоноскопия
Биопсия

4. При морфологическом подтверждении показано оперативное лечение (удаление полипа)

Эндоскопическая папилэктомия с электрокоагуляцией ножки;
Трансанальное иссечение полипов с наложением швов на рану слизистой.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больной К., 42 лет предъявляет жалобы на выделение крови в начале акта дефекации, периодически возникающие запоры сменяющиеся поносами. При исследовании per rectum на расстоянии 8 см от ануса на 6 часах определяется нижний край опухолевидного образования плотной консистенции, исследование умеренно болезненно, опухолевидное образование, занимает до 2/3 полуокружности прямой кишки.

Поставьте предварительный диагноз.
Назначьте план обследования пациента.
При каком расстоянии опухоли от анального канала, какие применяются операции?
Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 6

1. Рак прямой кишки

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Обзорная R-графия органов грудной клетки
Обзорная R-графия органов брюшной полости
Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза крови, мочевина, креатинин)
УЗИ органов брюшной полости (печень, почки)
ЭКГ, консультация терапевта
Ректороманоскопия с обязательным забором биопсионного материла
Колоноскопия
Ирригоскопия

3. Если расстояние от края опухоли до анального канала менее 8 см, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Если расстояния от края опухоли до анального канала более 8 см, то в этом случае показана брюшно-анальная резекция прямой кишки. Если опухоль расположена в ректосигмоидном отделе прямой кишки, то показана передняя резекция прямой кишки.

4. Брюшноанальная резекция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

Больной С., 55 лет, предъявляет жалобы на боли постоянного характера в области заднего прохода, усиливающиеся перед актом дефекации, с выделением незначительного количества крови, гноя и слизи. Кал лентовидной формы. Болен в течение 1,5 лет, когда впервые появились боли при акте дефекации, по поводу которых больной никуда не обращался. При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 4см от сфинктера обнаружено образование до 5см в диаметре, бугристое, распространяющееся на 2/3 полуокружности ампулы.

Поставьте предварительный диагноз.
Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Назначьте план обследования больного.
Какова тактика лечения данного больного?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 7

1. Рак прямой кишки.

геморрой
полип прямой кишки
сифилитическая язва
туберкулезная язва
неспецифический язвенный колит

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Биохимическое исследование крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови)
Обзорная R-графия органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости (печень, почки)
ЭКГ, консультация терапевта
Ректороманоскопия с обязательным забором биопсионного материла
Колоноскопия
Ирригоскопия

4. Больному показано оперативное лечение - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

У больного А., 42 лет длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала. При объективном исследовании в области задней комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее плотные, дно покрыто грануляциями.

Поставьте предварительный диагноз.
Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Назначьте план обследования больного.
Укажите тактику лечения данного больного?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 8

1. Трещина заднего прохода.

рак прямой кишки,
геморрой,
туберкулезная язва,
сифилитическая язва.

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Биохимическое исследование крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови)
Обзорная R-графия органов грудной клетки
ЭКГ, консультация терапевта
Аноскопия
Ректороманоскопия с забором биопсионного материла

4. Консервативные мероприятия:

Нормализовать стул (не должно быть запоров и поносов),
болеутоляющие,
снять спазм анального сфинктера (свечи с белладонной, анестезином),
свечи с метилурацилом
спирт-новокаиновая блокада под основание трещины,
девульсия сфинктера.

Оперативное лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии:

иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной К., 56 лет, предъявляет жалобы на недержание газов, выпадение прямой кишки во время акта дефекации, которая потом самостоятельно вправляется.

Объективно: при натуживании больного определяется участок прямой кишки конусовидной формы, поверхность ее собрана в поперечные складки, гофрирована. Слизистая оболочка без изменений.

Поставьте предварительный диагноз
Укажите классификацию выпадения прямой кишки.
Укажите осложнения выпадения прямой кишки
Определите тактику лечения больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 9

1. Выпадение прямой кишки.

2. В зависимости от клинической картины выпадения прямой кишки выделяют три стадии:

I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации;

II стадия - при физической нагрузке;

III стадия – при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

С учетом выраженности недостаточности запирательного аппарата прямой кишки различают три степени:

I степень - недержание газов;

II степень - недержание газов и жидкого кала;

III степень - недержание твердого кала.

3. - ущемление участка кишки с последующим некрозом и перфорацией.

- кровотечение.

4. При неэффективности консервативной терапии (устранить запоры, поносы, кашель), показано оперативное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Больной 18 лет предъявляет жалобы на боли в межягодичной области. При осмотре кожа в крестцово-копчиковой области гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненна, в центре гиперемии имеется точечное отверстие пропускающее головку пуговчатого зонда, при надавливании на окружающие ткани из отверстия выделяется гной

Ваш предварительный диагноз.
Назначьте план обследования больного
Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию
Определите тактику лечения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 10

1. Нагноение эпителиального копчикового хода

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на группу и Rh, ВИЧ, RW
Биохимическое исследование крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови)
Аноскопия
Ректоскопия
Исследование свищевого хода при помощи водного раствора метиленового синего
Фистулография
Рентгенография крестца и копчика

Острый и хронический парапроктит
Остеомиелит крестца
Туберкулез крестца и копчика
Фурункулы крестцовой области
Специфические поражения при сифилисе, актиномикозе
Дермоидные кисты
Тератомы

4. При эпителиальном копчиком ходе консервативные мероприятия неэффективны, однако наилучшие результаты оперативного лечения достигаются при выполнении операции в холодный период. В связи с чем больному показано оперативное лечение (иссечение свища) после курса консервативной (антибактериальной, противовоспалительной терапии).