СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
В клинику поступил больной 45 лет, с жалобами на тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Болен несколько лет. Из анамнеза жизни: больной работает в сельском хозяйстве. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. При осмотре живота – выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. При пальпации печени определяется округлое, эластической консистенции опухолевидное образование.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие инструментальные исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые результаты?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
4. Назовите иммунологические методы диагностики эхинококкоза.
5. Определите лечебную тактику и какие операции показаны при эхинококкозе.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1
1.Очаговое (объёмное) образование печени.
2. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости: высокое положение правого купола диафрагмы, увеличение печени, кальцификаты в печени.
- УЗИ – чаще определяется ультразвуковая картина кистозного поражения печени. Характерным для эхинококковой кисты является наличие фиброзной капсулы, которая представлена гиперэхогенным ободком, гипоэхогенного слоя, представляющим собой лимфатическую «щель», отделяющую фиброзную капсулу от хитиновой оболочки, на внутренней поверхности которой могут определяться зародышевые элементы в виде «гидатидного песка».
- КТ характерной является визуализация хитиновой оболочки и дочерних пузырьков фиброзной капсулы. Может определяться частичная или тотальная кальцификация стенок кисты.
3. - рак печени
- цирроз печени
- кисты печени другой этиологии
- метастазы в печени при раке других органов.
4. - реакция латекс-агглютинации (РЛА),
- реакция непрямой гемагглютинацип (РНГА),
- иммуноферментативный анализ (ИФА),
- реакция антительных единиц.
5.Показано оперативное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной 41 год поступил в клинику с жалобами на рвоту неизмененной кровью, головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых. Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3•1012/л, гемоглобин 72 г/л, гематокрит 0,29.
- Ваш предварительный диагноз?
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
- Какие специальные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза, ожидаемые результаты.
- Укажите тактику лечения.
- Назначьте лечение.
- Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной терапии.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2
- Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
- - язва желудка, осложнившаяся кровотечением,
- рак желудка, осложнившийся кровотечением,
- опухоли печени,
- легочные и носовые кровотечения.
3. R-скопия пищевода и желудка – множественные округлые и овальные дефекты наполнения в пищеводе.
Фиброэзофагоскопия – варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
- Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора.
- - Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре глюкозы.
Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия активности гепатита.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно появилась резкая боль в левом подреберье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст. Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины. Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье.
- Поставьте предварительный диагноз.
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
- Какие дополнительные инструментальные методы исследования помогут поставить окончательный диагноз? Ожидаемые результаты.
- Какова лечебная тактика у данной больной?
- Назовите принципы лечения в послеоперационном периоде?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3
- Закрытая травма органов брюшной полости. Двухмоментный разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.
- Закрытая травма печени.
Забрюшинная гематома.
Перфорация полого органа.
- УЗИ органов брюшной полости:
- неровный контур капсулы селезенки,
- наличие свободной жидкости в полости брюшины. Лапароцентез: наличие крови в брюшной полости. Диагностическая лапароскопия:
- наличие крови со свертками в брюшной полости,
- нарушение целостности селезенки.
4. Оперативное лечение под общим обезболиванием по экстренным показаниям. Спленэктомия.
5. Обезболивающие препараты, антибактериальная терапия, растворы кристаллоидов, коллоидов, вливание эритроцитарной массы с целью ликвидации анемии. Принимать пищу после восстановления функции кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью, слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.
- Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
- С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
- Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые результаты?
- Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза.
- Укажите основные составляющие предоперационной подготовки и объём операции при различных состояниях гемостаза.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Тромбоз селезёночной вены. Селективная портальная гипертензия.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Рак желудка.
23. Синдром Мэллори-Вейса.
- Геморрагический гастрит.
- Гемангиомы желудка.
3. Фиброгастроскопия позволит определить источник кровотечения и состояние гемостаза. При селективной (левосторонней) портальной гипертензии определяются расширенные вены пищевода и преимущественно свода желудка.
4. Кровопотеря средней степени. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция, при остановившемся кровотечении – плановая.
5. При продолжающемся кровотечении показана спленэктомия на фоне предоперационной и операционной гемостатической терапии (свежезамороженная плазма, 10% р-р хлористого кальция, дициннон, викасол), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, вливание кристаллоидных, коллоидных растворов. При остановившемся кровотечении необходимо ликвидировать анемию, и показана плановая операция.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больная 42 л, обратилась к врачу общей практики по поводу простудного заболевания. При пальпации живота было обнаружено увеличение печени больше за счет левой доли, которая мягкоэластичной консистенции, контур не ровный.
Заподозрена гемангиома левой доли печени.
- С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
- Какие исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
- Укажите возможные осложнения.
- Перечислите методы лечения.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6.
1. - непаразитарными кистами печени
- эхинококкозом печени,
- опухолями печени первичными и метастатическими,
- абсцессами печени,
- гемангиомами печени.
2. - УЗИ,
- рентгеновская компьютерная томография,
- магнитно-резонансная томография,
- лапароскопия,
- ангиография.
3. - печеночная недостаточность вследствие замещения печеночной ткани,
- разрыв с жизненно опасным кровотечением,
- тромбозе дальнейшим развитием некроза,
- малигнизация.
4. - при небольших гемангиомах (до 5 см) склерозирование под УЗИ контролем,
- при размерах более 6 см – энуклеация, атипичная резекция печени,
- если гемангиома занимает долю печени – гемигепатэктомия,
- эмболизация печеночной артерии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в эпигастральной области и в области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120 г/л, гематокрит – 44%
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты?
3. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу и определитесь в объеме операции.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7.
1. Тупая травма живота: Разрыв селезенки? Перелом ребер слева? разрыв диафрагмы?
- обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости:
при переломе ребер на рентгенограмме будет определяться нарушение целостности ребер, при разрыве диафрагмы – органы брюшной полости будут находиться в плевральной области, при разрыве селезенки – высокое положение купола диафрагмы, ограничение её подвижности.
2. - УЗИ брюшной полости – свободная жидкость, неровность контуров селезенки.
- Лапароцентез – кровь в брюшной полости.
- Лапароскопия – кровь в брюшной полости, определяются разрывы селезенки.
3. - При переломе ребер лечение консервативное: спиртово-новокаиновая блокада области перелома, аналгетики, дыхательная гимнастика.
- При разрыве диафрагмы – ушивание разрыва
- При разрыве селезенки – спленэктомия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
За медицинской помощью обратился больной 36 лет с жалобами на тяжесть в правом подреберье, периодически появляются тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Бывают эпизоды кожного зуда, крапивницы. Занимается пастбищным животноводством.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычного цвета. Над легочными полями дыхание везикулярное, тоны сердца чистые. Пульс 84 уд. в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, определяется увеличенная, умеренно болезненная печень. В проекции левой доли пальпируется опухолевидное образование.
Изложенное позволило врачу общей практики поставить предварительный диагноз – очаговое образование печени.
В процессе клинико-инструментального исследования с использованием УЗИ и иммунологических методов диагностики эхинококкоза поставлен диагноз – эхинококковая киста левой доли печени.
- Дайте определение заболевания и укажите место человека в цикле развития паразита, а также пути заражения.
- Назовите органы человека, которые могут поражаться эхинококкозом.
- Назовите стадии течения заболевания и возможные осложнения.
- Укажите различия между однокамерным эхинококком и альвеококком.
- Определите лечебную тактику и объём операции у данного больного.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8
1. Эхинококкоз – паразитарное заболевание, вызываемое ленточным червём, который паразитирует у человека в финнозной стадии. Окончательным хозяином эхинококкоза являются собаки, волки, шакалы, кошки. Человек заражается яйцами паразита, которые находятся на шерсти собак, кошек, овец, в траве.
2. Эхинококкоз наиболее часто поражает печень, селезёнку, лёгкие, мозг, трубчатые кости, но может встречаться в любом органе.
3. Бессимптомная, Неосложнённая, осложнённая с развитием таких осложнений, как:
- механическая желтуха,
- портальная гипертензия,
- нагноение эхинококковой кисты,
- прорыв в брюшную полость,
- метастазирование эхинококка,
- возникновение желчебронхиальных свищей.
4. - Возбудителем однокамерного эхинококка является Echinococcus granulosus, а альвеококкоза – Echinococcus multilocularis.
- отличаются финнозной стадией – эхинококк представлен однокамерной кистой, а альвеококк – конгломератом мелких пузырьков. Пузырьки почкуются только наружу и постепенно прорастают ткань по типу злокачественных опухолей.
5. Хирургическое лечение, удаление левой доли печени.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
В хирургическое отделение для лечения поступил больной 36 лет, страдающий гидатидозной (однокамерной) формой эхинококка левой доли печени.
- Перечислите радикальные и паллиативные операции, применяемые для лечения эхинококка.
- Какая по объёму операция показана данному больному?
- Назовите возможные формы рецидива эхинококка.
- Назначьте профилактическую противопаразитарную химиотерапию.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9
1. Основной метод лечения эхинококкоза – хирургический
Радикальные операции:
- гемигепатэктомия
- атипичная резекция печени:
перицистэктомия (удаляется паразитарная киста вместе с фиброзной капсулой);
эхинококэктомия (удаляется содержимое кисты, зародышевая и хитиновая оболочки с оставлением фиброзной оболочки или ее частичным иссечением).
Паллиативные операции:
- удаление основной массы узла, за исключением небольших участков в опасных зонах;
- марсупиализация – вскрытие паразитарной кисты и подшивание ее к коже:
- дренирование желчных протоков через паразитарную кисту;
- желчеотводящие операции;
- фистулоэнтеростомии.
2. Левосторонняя гемигепатэктомия.
3. Рецидив эхинококкоза
Частота по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 54%, при этом, выделяю частные формы.
- рецидивный (имплантационный, диссеминированный, метастатический), когда источником являются зародышевые элементы прежней (первичной) паразитарной кисты;
- резидуальный, когда повторение заболевания связано с кистами, не удаленными (не диагностированными) во время первой операции;
- реинвазивный, когда заболевания связано с новой инвазией паразита.
В настоящее время достоверных критериев, позволяющих различить эти формы, не существует.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10
Больной К., 42 года в экстренном порядке поступил в стационар. Кровавая рвота возникла внезапно. Перенес болезнь Боткина около 12 лет назад. При осмотре – заметная венозная сеть на животе. Пальпируется увеличенная селезенка у края левой реберной дуги и плотный край печени у реберной дуги. Пульс 105 уд. в мин, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,7•1012/л, гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,31.
- Поставьте предварительный диагноз больному.
- Определите степень кровопотери.
- Определите лечебную тактику и назначьте лечение.
- Какая радикальная операция показана больному, и при каких условиях её можно выполнять?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10
1. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно - расширенных вен пищевода.
2. Кровопотеря средней степени.
3. Для остановки кровотечения необходимо больному установить зонд Блэкмора.
Гемостатическая терапия: викасол 1% - 1,0 в/м, 10% р-р кальция хлорида в/в 10,0 мл, эрйтроцитарная масса вводится с заместительной целью. Ведение питуитрина 15 ЕД (1-3 мл) на 5% р-ре глюкозы (снижает давление в портальной системе), дицинон 2мл, свежезамороженная плазма, р-ры кристаллоидов, коллоидов.
4. Наложение спленоренального анастомоза. После остановки кровотечения, ликвидация анемии, активности воспалительного процесса в печени.
