СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

 

Больной К. 58 лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, рвоту типа "кофейной гущи", черный жидкий стул. Считает себя больным в течение недели, когда появились боли в эпигастрии, изжога, интенсивность которых нарастала. К утру текущего дня, после рвоты, боль уменьшилась, но появился черный жидкий стул. Больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 7 лет. Наследственность не отягощена. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/65 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке жидкий кал, дегтеобразного цвета. В клиническом анализе крови – Hb – 85 г/л, Ht – 32%, эритроциты- 2,5х10*12/л

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите методы исследования, которые необходимо выполнить данному больному.
3. Определите лечебную тактику в отношении данного больного. Перечислите показания к оперативному вмешательству.
4. Назовите клинико-лабораторные и эндоскопические показатели вероятности рецидива кровотечения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

 

1. ЯБДПК. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, Средняя степень  кровопотери.
2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
3. При продолжающемся кровотечении, в случае безуспешной попытки остановить его эндоскопически, показана экстренная операция. Одновременно проводится консервативная  гемостатическая терапия и инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (глюкоза, физ р-р), гемостатики (дицинон), 5% р-р Е-АКК, рефортан, препараты крови и кровезаменители. При остановившемся кровотечении лечебная тактика зависит от вероятности развития рецидива. При высокой степени рецидивапоказана срочная операция, при устойчивом гемостазе – консервативное противоязвенное лечение.
4. Средняя и тяжелая степень кровопотери,  средняя и высокая интенсивность кровопотери, коллапс в анамнезе, диаметр язвы более 1см, глубокая и пенетрирующая язва в прекции крупных сосудов, признаки неустойчивого гемостаза, которые сохраняются в течение 24 ч (по данным динамической ФГДС).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

 

Больной К. 52 лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, рвоту типа "кофейной гущи", черный жидкий стул.  Больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 7 лет. Наследственность не отягощена. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/65 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Заключение ФГДС: ЯБДК. Острая язва ЛДК 5 мм в диаметре, осложненная кровотечением Forrest IIA. В клиническом анализе крови – Hb-90 г/л,  Ht- 35%, эритроциты-2,8х10*12/л.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифф. Диагностику.
3. Какие методы исследования необходимо выполнить данному больному.
4. Оцените состояние гемостаза, используя классификацию Forrest.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

 

1.          ЯБДПК. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, средней степени тяжести кровопотери.

2.          Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит,  опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.

3.          Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.

4.          FIA – струйное артериальное кровотечение

FIB – капельное венозное кровотечение

FIIA –тромбированный сосуд в дне язвы

FIIB  - сверток крови, закрывающий  дно язвы

FIIC –геморрагическое пропитывание дна язвы

FIII – язва с чистым дном

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

 

Больной И., 44 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа "кофейной гущи", черный жидкий стул. Считает себя больным в течение нескольких часов, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка 8 лет. Наследственность отягощена (у отца язвенная болезнь). Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 90/65 мм рт ст, Ps 120/мин. Язык влажный, обложен  налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Заключение ФГДС: ЯБЖ. Острая язва угла желудка 9мм в диаметре, осложненная кровотечением Forrest IА. В клиническом анализе крови – Hb-80 г/л,  Ht – 28%, эритроциты – 2,5х10*12/л

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо выполнить данному больному.
3. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.
4. Обоснуйте целесообразный объем операции.
5.  

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

 

1. ЯБЖ. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери.
2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
3. У данного больного  продолжающееся  кровотечение из язвы. Показана экстренная операция. Больного из приемного отделения транспортировать в операционную. Установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение.
4. Больному показана экстренная операция:  резекция желудка  (пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и  с длительным язвенным анамнезом).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

 

Больной И., 54 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа "кофейной гущи", черный жидкий стул. Считает себя больным в течение суток, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка, последние 2 года к врачам не обращался. Наследственность не отягощена. Объективно: Кожные покровы бледноватые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/65 мм рт ст, Ps 98/мин. Язык влажный, обложен  налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите заболевания,  которые могут быть причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Какой метод исследования следует применить у больного для выявления источника кровотечения и состояния гемостаза?
4. Охарактеризуйте степени тяжести кровопотери.
5. Определите  хирургическую тактику в зависимости от состояния гемостаза.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

 

1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением?
2. Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит,  опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.
3. Фиброгастродуоденоскопия.
4. - Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.

- Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5-        3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.

     - Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.

1. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В), рецидиве кровотечения – экстренная операция. В случае сосояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1IА,1IВ)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

 

Больной Р. 21 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Болен в течение 12 ч, когда после приема пищи возникла "кинжальная боль" в эпигастрии. В прошлом году впервые выявлена язвенная болезнь ДПК. Объективно: общее состояние  тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен  налетом. Живот  вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по всему животу. Перистальтика отсутствует.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите виды перфорации.
3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить  больному и в какой последовательности с учетом возможных вариантов перфорации язвы. Ожидаемые результаты.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный перитонит.
2. 1)В свободную брюшную полость; 2) прикрытая; 3)в местах, лишенных брюшинного покрова – малая и большая кривизна желудка, нисходящий отдел ДПК; 4) в сальниковую сумку – язва задней стенки ДПК.
3. -УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости- перитонит),

-Обзорная рентгенография органов брюшной полости (с целью выявления газа под куполом диафрагмы),

-ФГДС (позволяет определить наличие язвы, размер, локализацию, характер, перфоративное отверстие).

1. Больному показана экстренная операция – ушивание перфоративного отверстия. Санация и дренирование брюшной полости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

 

Больной Р. 41 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту типа "кофейной гущи", слабость, головокружение. Болен в течение 8 ч, когда после приема пищи возникла "кинжальная боль" в эпигастрии. Несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние  тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен  налетом. Живот  вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по правому боковому каналу. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты.
3. Назовите периоды клинического течения перфоративной язвы.
4. Назовите способы хирургического лечения перфоративной язвы.
5. Обоснуйте целесообразный объем операции у данного больного.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

 

1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная перфорацией и кровотечением. Диффузный  перитонит.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. ФГДС- язвенный дефект,перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы.
3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов.
4. Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии разлитого перитонита, у больных молодого возраста, или пожилого с наличием тяжелой сопутствующей патологии, резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с длительным язвенным анамнезом и частыми рецидивами, при сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, при повторной перфорации.
5. Больному показана резекция желудка, т.к. имеются два осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

 

Больной О. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, тошноту, однократную рвоту. После ужина  возникла "кинжальная боль" в эпигастрии. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние  средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст, Ps 85/мин. Язык суховат, обложен  налетом. Живот  доскообразно напряжен, резко болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) положительные в эпигастрии.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
3. Перечислите специальные методы исследования, которые необходимо провести данному больному.
4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного и укажите наиболее целесообразный объем операции.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Диффузный перитонит.
2. Острый деструктивный аппендицит, Острый  панкреатит, Острый деструктивный холецистит, перфорация дивертикула толстой кишки, неспецифический язвенный колит с перфорацией, острый пиелонефрит, МКБ, межреберная невралгия, правосторонняя н/долевая пневмония.
3. УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости, сальниковой сумке). Обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью выявления газа под куполом диафрагмы. ФГДС (наличие язвы, размер, локализация, характер, перфоративное отверстие) – выполняется в случае отсутствия газа под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии, но при наличии подозрения на перфорацию язвы.
4. Больному показано экстренное оперативное вмешательство: Ушивание перфоративного отверстия  или иссечение язвы. Санация и дренирование брюшной полости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

 

Больной 18 лет доставлен машиной скорой помощи с жалобами на слабость, головокружение, одышку, рвоту типа "кофейной гущи". Считает себя больным в течение нескольких часов, когда появились указанные жалобы. Отмечает, что в течение 2 недель были боли в эпигастрии, которые проходили после еды. Лечился от гастрита. Объективно: кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм рт ст, пульс 110 уд/мин. язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий.

При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета. При ФГДС- язва задней стенки луковицы 12-перстной кишки до 1 см в диаметре, из ее дна- струйное артериальное кровотечение (F IA). Эндоскопически остановить кровотечение не удалось. В клиническом анализе крови- эритроциты –2,8х10*12/л, Hb- 85 г/л,  Ht- 30%.

 

1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо выполнить больному?
3. Определите лечебную тактику.
4. Обоснуйте целесообразный объем операции.
5. Назовите основные составляющие послеоперационного лечения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением. Кровопотеря средней степени тяжести.
2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
3. Показана экстренная операция.
4. Показано иссечение язвы или выведение ее за контур органа, при ее пенетрации, с ушиванием кровоточащего сосуда в дне язвы, ушивание дефекта стенки 12-перстной кишки. Объем операции обоснован тем, что пациент молодого возраста, отсутствует язвенный анамнез, наследственная предрасположенность.
5. Инфузионно-трансфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, белковые препараты, антибиотики, анальгетики. Противоязвенная терапия (омез, трихопол, Де-нол). Пищу принимать после восстановления функции кишечника.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

 

Больной 52 лет обратился к врачу с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку кислым, периодическую рвоту. Рвотных масс много, после рвоты наступает облегчение. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с весенними обострениями. в течение последних 4 месяцев появились указанные жалобы. Заподозрен язвенный стеноз выходного отдела желудка. При рентгенологическом исследовании диагностирован субкомпенсированный стеноз.

 

1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие  степени стеноза выделяют?
3. Проведите предоперационное обследование больного.
4. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить, какие изменения характерны для язвенного стеноза?
5. Подготовьте больного к операции.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка.
2. -Компенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы (бария) в течение 6-12 часов. При ФГДС – диаметр выходного отдела желудка от 8 до 5мм.

-Субкомпенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы  в течение 12-24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела желудка от 3 до 5мм.

-Декомпенсированный стеноз – задержка бария в желудке более 24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела менее 3мм.

1.  Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография желудка с сульфатом бария, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.
2. Сгущение крови (эритремия, высокие показатели гемоглобина, гематокрита), увеличение плотности мочи, олигоурия. В биохимическом анализе крови – гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз.
3. Восстановление электролитного баланса (кристаллоиды, коллоиды, калия хлорид, 5% глюкоза). Устранение белкового дефицита (смесь аминокислот). Восстановление КЩР. Проводится декомпрессия желудка с целью восстановления его тонуса, устранения  в нем процессов брожения и гниения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

 

Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами на постоянное чувство тяжести в эпигастрии, тупые боли и отрыжку "тухлым яйцом", обильную рвоту съеденной накануне пищей. После рвоты наступает облегчение. Начал терять в весе. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 12 лет. Объективно: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60 мм рт ст. язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, выявляется шум плеска в эпигастрии.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Какими методами исследования подтвердить диагноз?
4. Определите лечебную тактику и укажите наиболее целесообразный объем опрерации.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная стенозом выходного отдела желудка.
2. Рак желудка, рак 12- перстной кишки, рак головки поджелудочной железы и БСДК, хронический псевдотуморозный (головчатый) панкреатит, высокая тонкокишечная непроходимость.
3. Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария – желудок увеличен в размере, натощак большое количество жидкости. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 12-24 часа. ФГДС – увеличенный в размерах желудок, сужение пилоробульбарного отдела 3-5мм, явления эрозивного гастрита, эзофагита. 
4. Больному показано хирургическое лечение после тщательной предоперационной подготовки, направленной на ликвидацию водно-электролитных нарушений. Объем операции- резекция желудка.