«Грыжи» ситуационные задачи

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больной М, 36 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в эпигастральной области. Опухолевидное образование возникло 3 года назад, постепенно увеличивается в размерах. Объективно: в эпигастральной области определяется опухолевидное образование 8x6 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость. Там же имеется дефект в апоневрозе диаметром до 3 см. Другой патологии нет.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?
4. Составьте план обследования больного.
5. Какая операция показана данному больному и каковы этапы ее проведения?
6. Назначьте послеоперационное лечение.
7. Определите трудоспособность.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

1. Грыжа белой линии живота.

2. Липома передней брюшной стенки.

3.1. Дефект в апоневрозе.

3.2. Образование вправляется в брюшную полость.

3.3. Выслушивается перистальтика

4. Клинические анализы крои и мочи, флюорография. ЭКГ, осмотр терапевта.

5.Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Сапешко или с использованием аллотрансплантата.

5.1  Обнажение и иссечение грыжевого мешка.

5.2. Ушивание грыжевых ворот.

5.3. Ушивание раны.

6. Анальгезирующая терапия, постельный режим. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника.

7. Не трудоспособен в течение 1 месяца со дня операции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Больная П., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области. Больна 5 лет, образование постепенно увеличивается в диаметре. Объективно: слева, чуть ниже пупартовой связки имеется опухолевидное образование размером 5x3 см, вправляющееся в брюшную полость. Другой патологии не обнаружено.

1. О каком заболевании можно думать у данного больного?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз
4. Составьте план обследования больного.
5. Какая операция показана данной больной и каковы этапы ее проведения?
6. Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

1. Левосторонняя бедренная грыжа.

2. Паховая грыжа, варикозное расширение большой подкожной вены, паховый лимфаденит.

3. Образование вправляется в брюшную полсть, расположено ниже пупартовой связки, медиальнее бедренной артерии.

4. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови,  флюорография. ЭКГ, осмотр терапевта.

5. Грыжесечение с пластикой бедренного канала.

5.1.Обнажение и удаление грыжевого мешка.

5.2. Грыжесечение.

5.3. Подшивание пупартовой связки к лонной.

5.4. Послойное ушивание раны.

6. Анальгезирующая терапия в течение 1-3 дней. Жидкость можно принимать с первых суток после операции, пищу – после восстановления функции кишечника. Перевязки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больная М, 46 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования в области операционного рубца по средней линии живота. 3 года назад перенесла операцию по поводу деструктивного холецистита, перитонита. Рана заживала вторичным натяжением. Объективно: по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется операционный рубец, в центре которого опухолевидное образование диаметром до 15 см, эластической консистенции вправляющееся свободно в брюшную полость. При объективном исследовании другой патологии не обнаружено.

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Укажите причину развития заболевания.
3. Составьте план обследования больной.
4. Какова лечебная тактика?
5. В чем заключается особенность предоперационной подготовки?
6. В чем заключается методика выполнения операции?
7. Какое специфическое осложнение может развиться после операции?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. Послеоперационная вентральная грыжа больших размеров.
2. Воспалительный процесс передней брюшной стенки.
3. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови,  флюорография. ЭКГ, осмотр терапевта.
4. Плановое оперативное вмешательство.
5. Ношение эластического корсажа (бандажа) для вправления содержимого грыжи в брюшную полость с целью адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной системы к повышению внутрибрюшного давления.
6. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием аллотрансплантата.
7. Нагноение послеоперационной раны и отторжение трансплантанта.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больной К., 35 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, которое имеет тенденцию к увеличению при натуживании, физической нагрузке и опускается в мошонку, что вызывает боли и снижение трудоспособности.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику и каковы основные отличия от других образований мошонки?
3. По каким признакам Вы отдифференцируете косую и прямую грыжу?
4. Какова тактика в данном случае?
5. Если вы решили больного оперировать, укажите непосредственную подготовку его к операции и выберите метод обезболивания.
6. Укажите возможные послеоперационные осложнения.
7. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Косая правосторонняя паховая грыжа.
2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия:

Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму.

Консистенция – плотно-эластическая в отличие от мягко-эластической при грыже.

Поверхность гладкая.

Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток.

Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ – образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет "ножку".

Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле.

При варикоцеле обнаруживается "змеевидное" расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеют "тестоватую" консистенцию.

При осмотре - асимметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле.

При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка».

3.1. Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатой, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой – округлой формы, располагается у медиальной  части пупартовюй связки.

3.2. Отношение к мошонке: косая - часто опускается в мошонку, прямая – редко.

3.3. Отношение   грыжевого мешка  к  элементам семенного канатика. При косой – мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой - грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

4.1. Больного необходимо оперировать.

5.1. В день операции сбрить волосы на месте операционного поля.

5.2. Освободить мочевой пузырь.

5.3. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0. Sol Athropini sulf. 0,1% - 1 мл п/к за 15-20 мин. перед операцией. Предпочтительно общее обезболивание.

6. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки.

7. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на

6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели. Для лиц физического труда - ограничение по линии КЭК сроком на 2 мес., перевод на легкий труд.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больной Ш., 48 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования в левой паховой области. Грыженосительство 5 лет. Боли появились после подъема тяжести 8 часов назад, после чего появилась тошнота, имела место рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С. По всей видимости, у больного наступило ущемление паховой грыжи.

1. Какие исследования необходимо провести такому больному?
2. Какова лечебная тактика при данной клинической картине?
3. Назовите особенности операции в такой ситуации.
4. Назовите критерии жизнеспособности кишки.
5. Укажите границы резекции кишки, если она некротизирована.
6. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, протромбиновый индекс), сахар крови, рентгенография органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта.

2. Показана экстренная операция.

3. Раскрывается грыжевой мешок, содержимое фиксируется. Затем раскрывается ущемляющее кольцо, в брыжейку кишки вводят раствор новокаина, кишка согревается.

4.1. Восстановление нормального цвета кишки.

4.2. Сохранение пульсации сосудов брыжейки ущемленного участка кишки.

4.З. Восстановление перистальтики.

5.1. Резецируется 30-40 см приводящего отдела от  видимой границы некроза и 15-20 см отводящего отдела.

6.1. Со стороны раны - нагноение, кровотечение.

6.2. Внутрибрюшные – несостоятельность швов анастомоза.

6.3. Спаечная кишечная непроходимость.

6.4. Перитонит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больная 3., 56 лет поступила в клинику с жалобами на боли в области пупка. Пять лет назад отметила появление опухолевидного образования в области пупка, которое постепенно увеличивалось в размерах. Сначала образование вправлялось в брюшную полость. Три месяца назад вправляться перестало. Объективно: в области пупка определяется опухолевидное образование 10x10 см, не вправляющееся в брюшную полость, эластическое, малоболезненное. При аускультации над ним выслушивается перистальтика. При клиническом обследовании другой патологии не обнаружено.

1. Каким заболеванием страдает данная больная?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?
4. Составьте план обследования больной.
5. Какая операция показана данной больной и каковы этапы ее проведения?
6. Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Невправимая пупочная грыжа.

2.1. воспаление пупка.

2.2. метастазы рака в пупок.

3.1. Отсутствуют признаки воспаления.

3.2. Опухоль эластической консистенции.

3.3. Выслушивается перистальтика.

4. Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта.

5. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или с использованием аллотрансплантата.

5.1. Обнажение грыжевого мешка.

5.2. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка после вправления содержимого в брюшную полость.

5.3. Ушивание грыжевых ворот.

5.4. Ушивание раны.

6. Анальгезирующая терапия. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной К., 76 лет обратился к хирургу с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, спускающееся в мошонку. Образование появилось 6 лет назад. Постепенно увеличивается в размерах, мешает больному ходить. 2 года назад больной перенес обширный инфаркт миокарда, после которого отмечается одышка при малейшей физической нагрузке. В связи с отеками на нижних конечностях периодически принимает мочегонные, кардиотоники. Объективно: пульс 72 уд в мин., аритмичный, ЧДД- 22 в мин., АД 160\90 мм рт ст . В легких выслушиваются застойные влажные хрипы, печень выступает из-под правого подреберья на 3-4 см, имеются отеки нижних конечностей. В правой паховой области и мошонке опухолевидное образование 12×8 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость.

1. Какими заболеваниями страдает данный больной?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?
4. Определите лечебную тактику и обоснуйте ее.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7

1. Правосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, Н II-III.

2.1. водянка яичка;

2.2. опухоль яичка;

2.3. водянка семенного канатика.

3. Опухолевидное образование эластической консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость; расширено наружное паховое кольцо, положительный симптом кашлевого толчка.

4. Консервативное лечение: ношение бандажа. Операция по жизненным показаниям в связи с тяжелой соматической патологией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Больной К., 35 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, которое имеет тенденцию к увеличению при натуживании, физической нагрузке и опускается в мошонку, что вызывает боли и снижение трудоспособности.

1. Каким заболеванием страдает больной?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Назначьте план обследования больного и подготовьте больного к операции.
4. Назовите наиболее целесообразные способы операции.
5. Перечислите возможные осложнения после операции.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8

1 .Пахово-мошоночная правосторонняя грыжа.

2.1. Водянка яичка.

2.2. Варикоцеле.

2.3. Опухоль яичка.

3.1. Клинический анализ крови, мочи. Биохимическое исследование крови (сахар крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок). Флюорография. ЭКГ. Осмотр терапевта.

3.2 Непосредственно в день операции побрить операционное поле.

3.3. Освобождение мочевого пузыря.

3.4. Премедикация: промедол 1%-1мл, димедрол 1%-1 мл, атропин 0,1%-1мл за 15-20 мин до операции.

3.5. Эластичное бинтование нижних конечностей.

4. Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, по Лихтенштейну.

5.1. Нагноение раны.

5.2. Кровотечение из раны.

5.3. Гематома мошонки.

6.Выписка из стационара на 6-7 сутки. Нетрудоспособен в течение 1 месяца со дня операции. Для лиц физического труда ограничения на 2-3 недели по решению ВКК.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Больной К., 64 года предъявляет жалобы на наличие опухолевидного образования в левой паховой области, повышение температуры до 38,40 С, рвоту, задержку стула, газов. Из анамнеза: грыженосительство 5 лет. Двое суток назад после физической нагрузки почувствовал боли в области грыжевого выпячивания, грыжа перестала вправляться. Объективно: в левой паховой области опухолевидное образование 6×4×4 см, плотно –элластической консистенции, резко болезненное, кожа над ним ярко гиперемирована. Имеется положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. В анализе крови – лейкоцитоз 14,5×109/л, палочко-ядерный сдвиг влево. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяются чаши Клейбера.

1. Каким заболеванием страдает больной? Чем оно осложнилось?
2. Назначьте обследование больному.
3. Укажите тактику лечения и проведите предоперационную подготовку.
4. Какой объем операции показан при данной патологии?
5. Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9

1. Ущемленная паховая левосторонняя грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка.
2. клинический анализ крови, мочи, свертываемость крови;
3. биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови)
4. обзорная R-скопия органов грудной клетки;
5. ЭКГ, осмотр терапевта;

Показано оперативное лечение:

• установить зонд в желудок, мочевой пузырь;
• закатетеризировать центральную вену и проводить инфузионную терапию под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. Показана инфузия коллоидов, кристаллоидов, раствора глюкозы с инсулином.
• подготовка операционного поля;
• премедикация;
• эластичное бинтование нижних конечностей.
• срединная лапаротомия, резекция кишки в пределах здоровых тканей;
• вскрытие грыжевого мешка, удаление гнойного экссудата, рассечение ущемляющего кольца, извлечение резецированной кишки, дренирование раны и брюшной полости.
• Продолжить инфузионную и детоксикационную терапию, антибиотикотерапию, анальгезирующую терапию, сердечные препараты (по показаниям), перевязки. Пищу принимать после восстановления функции кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

У больного Н.,52 г. 4 часа назад ущемилась паховая грыжа. Был доставлен в хирургическое отделение. После премедикации произошло самостоятельное вправление грыжи.

1. Укажите лечебную тактику в этой ситуации.
2. Назовите ранние признаки перитонита.
3. Укажите какие инструментальные методы исследования могут помочь в диагностике перитонита, а также их отдаленные результаты.
4. Определите тактику при перитоните.
5. Укажите тактику оперативного лечения при отсутствии осложнений.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10

1. Показано активное наблюдение с целью выявления симптомов перитонита.

2. - боли в животе, усиливающиеся при кашле,

    - сухость во рту,

    - тахикардия,

    - локальная болезненность, напряжение мышц брюшной стенки,

    - лейкоцитоз.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, лапароскопия.

3.1. При обзорной рентгенографии брюшной полости – признаки динамической кишечной непроходимости: вздутие петель кишечника, чаши Клейбера;

3.2. При УЗИ брюшной полости: расширение петель кишечника, свободная жидкость в петлях и брюшной полости.

3.3. При лапароскопии: наличие выпота в брюшной полости, признаки некроза ущемленной петли.

4. Срединная лапаротомия, резекция измененного участка кишки в пределах здоровых тканей.

5. Грыжесечение в плановом порядке.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Больной А., 40 л., прооперирован через 13 часов после ущемления косой паховой грыжи. В грыжевом мешке оказалось 2 петли толстой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей.

Обе петли были погружены в брюшную полость, выполнена пластика пахового канала. Через сутки у больного клиника разлитого перитонита.

1. Какая наиболее вероятная причина перитонита?
2. Какой вид ущемления имел место в данном случае?
3. Какую ошибку допустил хирург во время операции?
4. Определите лечебную тактику и назовите объем операции.
5. Назначьте послеоперационное лечение больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №11

1. Некроз и перфорация ущемленной петли кишки.
2. Было ретроградное ущемление.
3. Не нашел и не определил жизнеспособность ретроградно ущемленной петли кишки.
4. Показана срединно-срединная лапаротомия, резекция ущемленной петли кишки, санация и дренирование брюшной полости.
5. Инфузионная и детоксикационная терапия (растворы коллоидов, кристаллоидов, глюкозы с инсулином), антибиотикотерапия, анальгезирующая терапия, витаминотерапия, перевязки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Больной Ш., 48 л., предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования, находящегося в правой паховой области. Грыженосительство 5 лет, грыжа свободно вправилась. Боли появились после подъема тяжести 4 часа назад, после чего появились тошнота, рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,20 С. Грыжа перестала вправляться в брюшную полость.

1. Каким заболеванием страдает больной, чем оно осложнилось?
2. Какие показаны лабораторные, инструментальные исследования, кнсультации специалистов?
3. Укажите лечебную тактику и особенности предоперационной подготовки? Выберите метод обезболивания.
4. Основные этапы операции.
5. Назовите критерии жизнеспособности кишки.
6. Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №12

1. Правосторонняя паховая грыжа, осложненная ущемлением.
2. Клинический анализ крови, мочи, сахар крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок. Обзорная R-графия органов брюшной и грудной полостей. ЭКГ. Осмотр терапевта.
3. Показана экстренная операция:

- зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря;

- кратковременная предоперационная инфузионная терапия;

- предпочтительнее общее обезболивание.

4. - Обнажение грыжевого мешка.

    - вскрытие грыжевого мешка.

    - рассечение ущемляющего кольца.

    - определение жизнеспособности ущемленного органа.

    - пластика пахового канала.

    - ушивание раны.

5. - Восстановление цвета кишки.

    - сохранение пульсации сосудов.

    - восстановление перистальтики.

6. Постельный режим 1-2 суток.

    - инфузионная терапия (кристаллоиды, каллоиды, раствор глюкозы с инсулином, антибиотики, обезболивающие, витамины).

                    - принимать пищу разрешается после восстановления функции кишечника (перистальтика, отхождение газов, стул, отсутствие рвоты).