ТЕМА: «ЖКБ, острый холецистит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

В клинику на 2-е сутки от начала заболевания поступила больная 78 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38.5°С. Приступами боли в правом подреберье страдает более 5 лет. Из анамнеза жизни установлено, что больная страдает в течение многих лет гипертонической болезнью, ИБС. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые обычного цвета, АД 210/90 мм рт. ст., мерцательная аритмия. Язык суховат. Пальпируется увеличенный желчный пузырь, положительный симптом Воскресенского, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. В остальных отделах живота симптомы раздражения брюшины отрицательные.

1. Какой предварительный диагноз поставите?

2. Составьте план обследования больной и каких смежных специалистов пригласите на консультацию?

3. Ожидаемые результаты лабораторных и биохимических исследований.

4. Ожидаемые результаты УЗИ.

5. Какой объем операции наиболее целесообразен у данной больной.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

1. Острый холецистит, местный перитонит.

2. Клинический анализ крови, мочи, длительность кровотечения время свертывания крови, протромбиновый индекс, билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок, АЛТ, ACT, амилаза мочи и крови. ФГДС с осмотром БСДК, ЭКГ. Рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, анестезиолога.

3. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. В клиническом анализе мочи – может наблюдаться протеинурия, цилидрурия, т.к. гипертоническая болезнь может быть связная с заболеванием почек. Результаты биохимических исследований в пределах физиологической нормы.

4. При УЗИ определяется утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, тень конкрементов в желчном пузыре, «акустическая дорожка» от конкрементов.

5. Холецистостомия под УЗИ-контролем или традиционная холецистостомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

В клинику на 5-е сутки от начала заболевания поступила больная 62 лет с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, потрясающий озноб. Страдает хроническим калькулезным холециститом в течение 10 лет. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывалась. В последний год участились приступы болей в правом подреберье. При объективном исследовании установлено: состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Кожа и видимые слизистые желтушны. Температура тела 38,3°С. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в правом подреберье, где также определяется умеренно выраженная мышечная защита.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Составьте план обследования больной для постановки окончательного диагноза.

3. Какие характерные изменения могут быть получены в лабораторных и биохимических анализах?

4. Какие инструментальные методы исследования могут помочь в постановке окончательного диагноза?

5. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

6. Определите лечебную тактику у этой больной и укажите возможный объём оперативного вмешательства

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

1. Острый калькулёзный холецистит, холлелитиаз, механическая желтуха, холангит.

2. Клинический анализ крови, мочи, длительность кровотечения, время свертывания крови, протромбиновый индекс, билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок, АЛТ, ACT, амилаза крови и мочи, ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта.

3. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи без существенных отклонений от нормы. Повышены показатели билирубина преимущественно за счёт прямого.

4. УЗИ печени, внепечёночных желчных протоков, поджелудочной железы, ФГДС, РПХГ.

5. УЗИ (неинвазивный метод) позволяет определить конкременты в желчном пузыре почти в 100% случаев, воспалительные изменения в стенке пузыря. Определить расширение внутрипеченочных и внепечёночных желчных протоков. Диагностическая точность холедохолитиаза достигает 80-90%. ФГДС позволяет определить блокаду оттока желчи на уровне БСДК (ущемлённый камень, опухоль). РПХГ позволяет почти в 100% случаев выявить камни в холедохе, промыть желчные протоки антисептиками. Исследование может вызвать острый панкреатит при попадании контрастного вещества в панкреатический проток.

6. Больной показана экстренная операция после предоперационной подготовки. Можно выполнить ЭПТ с удалением камней из желчных протоков, а затем ЛХЭ. Можно выполнить традиционную холецистэктомию, холедохотомию, удаление камней, наружное дренирование желчных протоков, дренирование брюшной полости. Предпочтительней выполнить ЛХЭ, антеградную папиллотомию с литоэкстракцией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.

В клинику на третьи сутки от начала заболевания поступила больная 42 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, неоднократную рвоту, повышение температуры тела до 38,3° С. Заболевание началось после употребления жирной пищи. Подобный приступ первый. Из анамнеза жизни выяснено, что никакими другими заболеваниями больная не страдала. При объективном исследовании установлено: больная повышенного питания, кожа и видимые слизистые обычного цвета. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 130/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно, при пальпации определяется выраженная болезненность и мышечная защита в правом подреберье. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз у данной больной?

3. Какие лабораторные и биохимические исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза, ожидаемые результаты?

4. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноз и какие при этом характерные данные могут быть получены?

5. Перечислите основные составляющие консервативной терапии.

6. Определите показания к операции и назовите способы её выполнения?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3.

1. Острый холецистит, местный перитонит

2. Острый панкреатит, острый гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, острый аппендицит, кишечная непроходимость.

3. Клинический анализ крови – лейкоцитозоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза крови и мочи, мочевина, креатинин, глюкоза крови – норма). Клинический анализ мочи – норма.

4. УЗИ – утолщена стенка желчного пузыря, в его просвете конкременты, желчные протоки не расширены. ФГДС с осмотром БСДК – желчь свободно поступает в ДПК.

5. Антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза, аналгетики.

6. Показана холецистэктомия, предпочтительно лапароскопическая.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

В клинику машиной скорой помощи доставлена больная 82 лет с жалобами на тупые боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов. Страдает хроническим калькулезным холециститом на протяжении 20 лет. Периодически появлялась желтуха. Последний приступ начался 5 дней назад, последние 3 дня появилась желтушность кожи и склер. Из анамнеза жизни выявлено, что больная длительное время страдает гипертонической болезнью, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда.

При объективном исследовании установлено: общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые желтушны. Пульс 72 уд. в мин.; мерцательная аритмия. Температура тела 37,8°С. АД 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и какие при этом характерные данные могут быть получены?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Назначьте консервативную терапию данной больной.

5. Какая операция наиболее целесообразна этой больной?

6. Укажите возможные осложнения ЭПТ и РПХГ.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4.

1. ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха, хронический холангит.

2. Общий анализ крови (лейкоцикоз, ускорение СОЭ) Общий анализ мочи (моча цвета пива, микроскопия без существенных изменений). Биохимический анализ крови (повышение билирубина за счёт прямой фракции, ЩФ).

УЗИ (расширены внепечёночныё желчные протоки, конкременты в желчном пузыре и холедохе). ФГДС (при ущемлении камня в БСДК сосочек выбухает в просвет ДПК, слизистая его гиперемирована, из устья желчь не поступает) РПХГ (расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков, дефекты заполнения в холедохе).

3. Гепатит, острый панкреатит, стриктура или опухоль БСДК, опухоль внепечёночных желчных протоков; рак головки поджелудочной железы

4. Аналгетики, спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия под контролем ЦВД, АД, диуреза, гипотензивная терапия.

5. Эндоскопическая папиллотомия, удаление конкремента из холедоха.

6. Острый панкреатит, кровотечение из папиллотомной раны, ретродуоденальная флегмона.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больная в возрасте 32 лет жалуется на небольшие боли в правом подреберье. Около 3 мес. назад был приступ боли в правом подреберье, возникший после употребления жирной пищи. Боли прошли самостоятельно через несколько дней.

При объективном исследовании установлено: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела 36,4°С. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется дно увеличенного слегка болезненного желчного пузыря.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки клинического диагноза?

3. Какие специальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и какие при этом характерные данные могут быть получены?

4. Определите лечебную тактику у данной больной.

5. Какой обоснован объем предполагаемой операции и метод обезболивания?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5.

1. ЖКБ. Хронический холецистит. Водянка желчного пузыря.

2. Общий анализ крови – норма или незначительный лейкоцитоз 7-8•109/л. Общий анализ мочи – норма. Биохимический анализ крови – норма.

3. УЗИ печени и желчного пузыря (увеличение его размеров, в просвете конкременты, вклиненный камень в шейке). ФГДС (исключить панкреатит, папиллит) – без патологии.

4. Плановое оперативное лечение.

5. Больной рекомендовано выполнить под интубационным наркозом холецистэктомию (лапароскопическую или традиционную, отдав предпочтение лапароскопической или из минидоступа).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

В клинику поступила больная 33 лет с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, возникшие после приема жареной, острой пищи. Считает себя больной около 3 лет. Первый приступ возник через полгода после вторых родов. После приступа болей появлялась кратковременная желтуха. При объективном исследовании установлено: больная повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Сердце и легкие в норме. Живот правильной формы, мягкий. При глубокой пальпации определяется небольшая болезненность в правом подреберье. Ответьте на вопросы в отношении описанной больной:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные и биохимические исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и какие могут быть получены результаты?

4. Какие инструментальные исследования для подтверждения диагноза необходимо выполнить и какие характерные данные могут быть получены?

5. Определите лечебную тактику у описанной больной.

6. Какие исследования необходимо выполнить во время операции при подозрении на холедохолитиаз и какие данные могут быть получены?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6.

1. ЖКБ, обострение хронического калькулёзного холецистита, холедохолитиаз?

2. Острым панкреатитом, острым аппендицитом, перфорацией язвы желудка или ДПК, правосторонней почечной коликой, кишечной непроходимостью.

3. Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.Общий анализ мочи – без существенных изменений. Биохимическое исследование крови – могут быть увеличены показатели билирубина.

4. УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков (конкременты в желчном пузыре, расширение внутри печёночных желчных протоков, конкременты в общем желчном протоке).

5. Удаление желчного пузыря с интраоперационным обследованием желчного дерева после предоперационной подготовки.

6. Субоперационную холангиографию – при наличии холедохолитиаза на рентгенограмме будут определяться расширенные желчные протоки с дефектами заполнения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

В клинику поступила больная в возрасте 38 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Около 3 дней назад у больной возник приступ болей в правом подреберье после употребления жирной пищи, была рвота. При объективном исследовании установлено: кожа и видимые слизистые обычного цвета. Температура тела 38,4°С. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же пальпируется болезненный инфильтрат. Положительный симптом Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Какие исследования необходимо выполнить для постановки клинического диагноза и лечения больной, ожидаемые результаты?

4. Укажите тактику лечения данной болезни и основные составляющие предоперационной подготовки.

5. Какой показан объем предполагаемой операции и метод обезболивания?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7

1. Острый деструктивный холецистит, околопузырный инфильтрат, местный перитонит.

2. Клинический анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ. Клинический анализ мочи – без патологии. Биохимический анализ крови: время свертывания крови, длительность кровотечения, протромбиновый индекс, определение уровня билирубина, мочевины, креатинина, КЩС, электролиты, АЛТ, АСТ (в пределах нормы), ЭКГ, консультация терапевта.

3. УЗИ печени и желчного пузыря (увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, конкременты в просвете).

4. Эксренная операция после предоперационной подготовки. Антибиотики, спазмолитики, анальгетики, переливание кристаллоидов, 5% раствора глюкозы с инсулином, коллоидов под контролем ЦВД и АД, пульса, диуреза.

5. Интубационныи наркоз, холецистэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В клинику на третьи сутки от начала заболевания поступила больная 58 лет с клиникой острого калькулезного деструктивного холецистита, местного перитонита. Заболеваний других органов и систем при объективном исследовании не обнаружено.

1. Какая тактика ведения данной больной наиболее целесообразна?

2. Назначьте предоперационную подготовку данной больной.

3. Какое обезболивание и чем будет определяться выбор объема операции у данной больной?

4. Какие способы удаления желчного пузыря применяются, их преимущества и недостатки?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8.

1. Экстренное оперативное вмешательство.

2. Необходимо выполнить общеклиническое обследование для уточнения состояния функции жизненно важных органов и систем: общий анализ крови и мочи, время свертывания крови, длительность кровотечения, протромбиновый индекс, АЛТ, АСТ, уровень билирубина, мочевины, креатинина, КЩС, электролиты, ЭКГ, консультация терапевта. С учетом выявленных изменений провести предоперационную подготовку. Зонд в желудок для аспирации содержимого, катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза, катетеризация подключичной вены, инфузионная терапия под контролем АД, пульса, ЦВД, почасового диуреза. Антибиотики широкого спектра, аналгетики, спазмолитики, в/в вводятся растворы кристаллоидов, 5% р-р глюкозы с инсулином и т.д.. Эластическое бинтование нижних конечностей.

3. Интубационный наркоз объём операции зависит от выраженности и распространённости воспалительно-деструктивного процесса, наличия конкрементов в холедохе, поражении БСДК.

4. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» лечения ЖКБ, малотравматична, короткий послеоперационный период, хороший косметический эффект. Традиционная холецистэктомия, если не выполнена ЛХЭ. Более травматична, высока вероятность образования послеоперационной грыжи, но позволяет выполнить операцию в условиях инфильтрата при крупныз камнях в желчном протоке, при спаечном процессе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9.

В клинику машиной скорой помощи доставлена больная 46 лет с жалобами на тупые боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов. Приступ начался с острых болей 5 дней назад, последние 3 дня появилась желтушность кожи и склер. Из анамнеза жизни выявлено, что больная не страдает соматическими заболеваниями.

При объективном исследовании установлено: общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые желтушны. Пульс 72 уд.в мин. Температура тела 37,ГС. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанной больной:

1. Какой предварительный диагноз вы поставите?

2. Назовите возможные причины механической желтухи.

3. Какие при УЗИ данные могут указывать на холедохолитиаз?

4. Назовите рентгеноконтрастные методы исследования, которые применяются для уточнения причины желтухи, какие возможны осложнения этих методов.

5. Назовите интраоперационные способы устранения желтухи и как следует завершить операцию?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9.

1. Обострение хронического калькулезного холецистита. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Холедохолитиаз. Заболевания БСДК (опухоли, ущемлённые камни, стриктуры); рак желчных протоков, рубцовые стриктуры желчных протоков, рак головки поджелудочной железы, острый панкреатит

3. УЗИ – увеличение желчного пузыря и расширение желчных протоков выше конкремента, наличие конкремента в просвете ОЖП.

4. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография позволяет контрастировать желчные пути , выявить дефекты заполнения, обусловленные конкрементами, расширение желчных протоков вследствие затрудненного оттока желчи. РПХГ может осложниться острым панкреатитом, обострением холангита. Чрескожная чреспеченочная холангиография может осложниться кровотечением из раны печени, желчеистечением. Данный вид исследования показан, если другие рентгенологические методы не позволяют контрастировать желчные протоки.

5. Холедохотомия, литоэкстракция, наружное дрениерование желчного протока, дренирование брюшной полости.