СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?
3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?
4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.
5. Назовите основные этапы операции.
6. Назначьте послеоперационное лечение.
7. Возможные послеоперационные осложнения.
8. Проведите экспертизу трудоспособности.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

 

1. Острый аппендицит.
2. Симптомы острого аппендицита.
   1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.
   2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.
   3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.
   4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.
   5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.
3. Лабораторные исследования и возможный результат.
   1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 109/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.
   2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.
4. Показана операция.
   1. Эластическое бинтование нижних конечностей.
   2. Обрить волосы на месте операционного поля.
   3. При помощи зонда освободить желудок.
   4. Освободить мочевой пузырь.
   5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.
   6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.
5. Основные этапы операции.
   1. Лапаротомия в правой подвздошной области.
   2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.
   3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.
   4. По показаниям дренирование брюшной полости.
   5. Ушивание операционной раны.
6. Послеоперационное лечение
   1. Постельный режим в первые сутки.
   2. На вторые сутки полупостельный режим.
   3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.
   4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.
   5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.
7. Возможные послеоперационные осложнения.
   1. Инфицирование и нагноение раны.
   2. Кровотечение в брюшную полость.
   3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.
   4. Перитонит.
   5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.
8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

 

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•109/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?
3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.
4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?
5. Назначьте послеоперационное лечение.
6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 2

 

1. Острый аппендицит.
2. Дифференциальный диагноз. Методы диагностики должны быть направлены на дифференцировку таких патологических состояний, как МКБ, правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый аппендицит, с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Клинически острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка может симулировать клинику МКБ, правосторонней почечной колики.  В общем анализе крови будет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, в общем анализе мочи может быть повышенное количество лейкоцитов, эпителия, следы белка, но при УЗИ почек не будут выявляться признаки МКБ: расширение чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в почечном синусе, с четкой акустической тенью, визуализация мочеточника, который в норме может быть виден только в месте его выхода из почечной лоханки. При хромоцистоскопии по выделению окрашенной мочи можно определить наличие или отсутствие блока правого мочеточника, характерного для мочекаменной болезни. При экскреторной контрастной урографии можно обнаружить наличие рентген- и УЗ-негативных конкрементов, расширение мочеточника, наличие рентгенологического симптома «культи». Для дифференциальной диагностики с острым холециститом также необходимо выполнение УЗИ, при котором будет определяться увеличение размеров желчного пузыря более 7 х 3 см, утолщение стенки более 3 мм, наличие конкрементов. Если перечисленные методы не позволяют точно поставить диагноз, необходимо выполнить лапароскопию, которая позволяет осмотреть желчный пузырь – выявить наличие воспалительных изменений в его стенке (гиперемия, отек, инъецированность, наличие налета фибрина или участков деструкции), червеобразный отросток при его переднем, медиальном, тазовом, восходящем положениях – обнаружить наличие гиперемии, отека его серозной оболочки, налета фибрина или участков деструкции, распространенных или ограниченных скоплений гноя в брюшной полости. В случае если червеобразный отросток осмотреть не удается, необходима операция – лапаротомия в правой подвздошной области.
3. Положения червеобразного отростка.
4. Переднее
5. Медиальное
6. Восходящее (высокое)
7. Нисходящее (тазовое)
8. Ретроцекальное
9. Ретроперитонеальное
10. Особенности клинических проявлений в зависимости от расположения.
11. При переднем и медиальном положении отростка наблюдаются, как правило, типичные кли­нические проявления острого аппендицита.
12.  При высоком (подпеченочном) расположении отростка трудно бывает отличить его от ост­рого холецистита.
13.  При ретроцекальном и ретроперитонеальном положениях отростка острое воспаление его может вовлечь в воспалительный процесс мочеточник, что будет проявляться дизуриче­скими расстройствами, положительным симптомом поколачивания справа, изменениями в клиническом анализе мочи. В связи со значительным удалением отростка от передней брюшной стенки напряжение мышц живота может отсутствовать.
14.  При нисходящим (тазовом) положении отростка его воспаление может вовлечь в процесс мочевой пузырь, что будет проявляться дизурическими расстройствами, изменениями в клиническом анализе мочи; при вовлечении в процесс стенки прямой кишки возможно по­явление признаков острой дизентерии (понос, тенезмы); при вовлечении в процесс при­датков матки могут быть признаки острого аднексита.

1. Послеоперационное лечение
   1. Постельный режим в первые сутки.
   2. На вторые сутки полупостельный режим.
   3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.
   4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.
   5. Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или анти­биотики широкого спектра действия
   6. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.
2. В течение месяца больной нетрудоспособен.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

 

Больной 48 лет, поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Стула не было. Газы с момента приступа болей не отходили. При осмотре беспокоят боли в правой половине живота и над лоном, но больше в правой подвздошной области. При физикальном исследовании живот слегка вздут, определяются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области и над лоном.

 

1. Назовите наиболее часто встречающиеся острые хирургические заболевания органов брюш­ной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита.
2. Укажите 3-4 основных симптома, характерных для каждого из названных Вами заболевания.
3. Назовите какие лабораторные исследования необходимо провести при наличии острого хирургического заболевания органов брюшной полости и какие из них могут помочь диф­ференциальной диагностике?
4. Укажите неинвазивные инструментальные методы исследования, которые следует применять при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и укажите возможности этих методов при диагностике названных Вами заболеваний.
5. Укажите инвазивные методы, которые следует применять при диагностически трудных слу­чаях.
6. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 3

 

1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; острый холецистит; острый пан­креатит; острая кишечная непроходимость; острый аднексит.
2. Основные симптомы, характерные для заболеваний дифференциального ряда.
   1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: резкая «кинжальная боль», «дос­кообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, исчезновение «печеночной тупости», положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
   2. Острый холецистит: симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга.
   3. Острый панкреатит: боли опоясывающего характера, симптомы Керте, Меой-Робсона, Щеткина-Блюмберга.
   4. Острая кишечная непроходимость: вздутие живота, симптом Валя, симптом Кивуля, усиление перистальтики.
   5. Острый аднексит: острое начало, повышение температуры до 38-39°С, выделения из влагалища, симптом Щеткина-Блюмберга.

1. Лабораторные исследования.
   1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево характерен для всех перечисленных заюолеваний.
   2. Клинический анализ мочи: возможно появление следов белка, повышение количества клеток плоского эпителия, что также не является патогномоничным для перечисленных патологий, повышение диастазы мочи при остром панкреатите.
   3. Биохимический анализ крови: повышение продуктов азотистого обмена – наиболее характерно для перфоративной язвы с признаками перитонита, острого холецистита, острого панкреатита и острой кишечной непроходимости. При наличии холедохолитиаза – повышение билирубина, в основном за счет несвязанной его фракции. Повышение амилазы крови при остром панкреатите.
2. Неинвазивные инструментальные методы и их возможности.
   1. Рентгенологический. Рентгенография брюшной полости: при перфоративной язве можно обнаружить свободный газ в брюшной полости, но не во всех случаях. Диагностические возможности увеличиваются при пневмогастрографии или повторной рентгенографии после ФГДС. При кишечной непроходимости определяются чаши Клойбера, вздутие петель кишечника. При остром панкреатите может наблюдаться парез желудка, ободочной кишки, 12-перстной и начальной части тощей кишки, симптом дежурной петли.
   2. УЗИ: при остром холецистите УЗИ позволяет определить увеличение его размеров более 7 х 3 см, утолщение стенки более 3 мм, выявить конкременты в желчном пузыре, наличие плотных масс (гной) в его просвете. При остром панкреатите УЗИ позволяет определить увеличение железы более 24 х 18 х 25 мм, повышение эхогенности паренхимы, наличие очагов деструкции, анэхогенных полостей с тканевым детритом, экссудат в сальниковой сумке, свободной брюшной полости, слоистость и неоднородность забрюшинной клетчатки. При острой кишечной непроходимости можно обнаружить вздутие петель кишечника, секвестрацию жидкости в их просвете, наличие маятникообразной перистальтики. При остром аднексите наличие увеличенной маточной трубы, с подчеркнутыми контурами.
3. Инвазивные инструментальные методы. Инвазивные методы исследования следует применять тогда, когда другими методами не удается решить диагностические трудности.
   1. ФГДС позволяет осмотреть слизистую желудка и 12-перстной кишки и выявить как прямые, так и косвенные признаки острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.  Позволяет диагностировать перфорацию язвы. Определить косвенные признаки острого пан­креатита, геморрагический гастрит, выбухание стенки 12-перстной кишки, пятна на слизистой типа манной крупы. При острой кишечной непроходимости – наличие в желудке застойной жидкости.
   2. Лапароцентез позволяет обнаружить жидкость в полости брюшины, взять ее на клиническое , цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование. При отсутствии экссудата, его малом количестве получаем отрицательный результат.
   3. Лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости и определить признаки воспаления и перитонита. Наличие спаечного процесса делает исследование невыполнимым. При остром панкреатите позволяет обнаружить бляшки стеаринового некроза, наличие выпотя в брюшной полости.
   4. Диагностическая лапаротомия показана, когда другими методами не удалось отвергнуть острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Она может стать лечебной, но при отсутствии патологии диагностической операцией.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

 

Больной М., 62 лет поступил в хирургическое отделение спустя 4 суток после начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,6 ºС. Из анамнеза: 4 дня назад был приступ болей в правой подвздошной области. Объективно: язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы образование.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие лабораторные методы исследования Вы назначите больному, предполагаемые результаты?
4. Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке окончательного диагноза?
5. Опишите тактику лечения обнаруженной патологии.
6. Какое лечение необходимо будет провести больному в перспективе, и через какой промежуток времени?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 4

 

1. Острый аппендицит, осложнившийся аппендикулярным инфильтратом.
2. Аппендикулярный инфильтрат следует дифференцировать с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, по показаниям КТ, МРТ.
3. Общий анализ крови – лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ, общий анализ мочи – без патологических изменений, возможно повышение клеток плоского эпителия. Биохимический анализ крови – в пределах физиологической нормы.
4. Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, при котором в правой подвздошной ямке выявляется гиперэхогенное образование. Если при УЗИ в области образования появляются анэхогенные участки, это может указывать на абсцедирование.
5. Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Показаны: полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол), холод на живот, бесшлаковая диета, после стихания воспаления назначается УВЧ. В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца. При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном – отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1.

1. Показано удаление червеобразного отростка, сроки устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

 

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей  в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•109/л. В области раны воспалительной реакции нет.

 

1. О каком осложнении следует думать?
2. Классифицируйте выявленное осложнение.
3. Какое объективное исследование можно провести и какую информацию оно даст?
4. Какие инструментальные исследования следует применить для уточнения диагноза?
5. Какова тактика в лечении такого осложнения?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 5

 

1. В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства.
2. Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным.
3. У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.
4. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым.
5. Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного. Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

 

Больной С., 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: считает себя больным около 4 дней. Объективно у больного дихательных и гемодинамических нарушений нет. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Больному проводилась консервативная терапия, однако, через 4 дня с момента поступления в стационар у него внизу живота появились боли, температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

 

1. Какое осложнение наступило у больной?
2. Какой инструментальный методы позволяет диагностировать это осложнение – его результат?
3. Определите лечебную тактику?
4. Если больную следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?
5. Назначьте послеоперационное лечение?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 6

 

1. У больного с острым аппендицитом развился аппендикулярный инфильтрат, который в последствие абсцедировал (аппендикулярный абсцесс).
2. При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной ямке определяется гиперэхогенное образование с анэхогенными включениями, дающими эффект дорсального усиления.
3. Удаление гноя, дренирование полости абсцесса. Этой цели можно достичь, прибегнув к традиционному хирургическому вмешательству или дренированию гнойника под УЗИ контролем. Хирургический доступ выбирается с учетом локализации абсцесса. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием.
4. При локализации абсцесса в правой подвздошной области следует стремиться вскрыть его доступом по Н.И. Пирогову (забрюшинно).
5. После операции назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры, с учетом ее чувствительности к антибиотикам. Назначается легкоусвояемая диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка или его частей производится через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

 

На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6˚С, появились боли в правом подреберье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня потрясающие ознобы продолжались, появилась желтушность склер. Лейкоцитоз 20•109/л, СОЭ 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоформулы влево. Рентгенологических изменений в грудной клетке и брюшной полости не выявлено.

 

1. Какое осложнение развилось у больного?
2. Опишите причину развития этого осложнения.
3. Какую информацию можно получить при УЗИ в данном случае?
4. Какое лечение следует провести больному?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 7

 

1. Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким, но самым тяжелым осложнением острого аппендицита.
2. Это осложнение встречается, как правило, при деструктивных формах аппендицита. Воспалительный процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены, вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную, воротную вены. Пилефлебит чаще может начинаться до операции, но, как правило, диагностируется в послеоперационном периоде. Появление до операции приступов озноба должно насторожить в плане начинающегося гнойного тромбофлебита вен брыжейки червеобразного отростка.
3. При УЗИ можно обнаружить повышение эхогенности печени, наличие множественных абсцессов в печени – анэхогенных образований небольших размером с эффектом дорсального усиления.
4. Лечебные мероприятия проводятся в объеме помощи, показанной тяжелому септическому больному – это антибиотики, антикоагулянты, иммунокорректоры, детоксикационная терапия и др. Рекомендуется катетеризация пупочной вены и длительное введение лекарственных веществ в портальную систему.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

 

Больной 32 лет, поступил на 4-й день заболевания. Появились боли в правой подвздошной об­ласти, тошнота. К врачу не обращался, принимал анальгетики, боли стихли. В правой подвздошной области определяется плотное неподвижное образование размером 18х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Живот мягкий, сим­птомы раздражения брюшины отрицательные; температура тела 37,8°С.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Опишите процесс формирования этого заболевания.
3. С какими заболеваниями наиболее часто следует дифференцировать выявленную у больного патологию?
4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты?
5. Какие специальные и инструментальные методы исследования могут понадобиться для прове­дения дифференциального диагноза?
6. Назначьте лечение больному.
7. Назовите возможные исходы заболевания.
8. Определите дальнейшую тактику при различных исходах заболевания.

 

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 8

 

1. Аппендикулярный инфильтрат
2. Это конгломерат воспалительно измененных и спаявшихся петель кишек, сальника, парие­тальной брюшины, ограничивающих воспаленный червеобразный отросток от свободной брюшной полости.
3. Дифференциальная диагностика
   1. С опухолью слепой кишки. Опухоль чаще дает клинику частичной кишечной непроходимости, возможны кишечные кровотечения, при аппендикулярном инфильтрате этого не наблюдается практически никогда. В процессе лечения аппендикулярный инфильтрат чаще уменьшается и исчезает; опухоль не уменьшается в размерах.
   2. Опущенная правая почка. В горизонтальном положении в отличие от инфильтрата, возвращается на свое место.
4. Клинический анализ крови, в котором будет увеличено общее количество лейкоцитов, ней­трофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При опухоли слепой кишки возможна анемия. Клинический анализ мочи – без существенных изменений.
5. Инструментальное обследование.
   1. УЗИ – наличие гипреэхогенного образования в правой подвздошной области.
   2. По показаниям проводится ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией.
6. Полупостельный режим. Стол № 4. Холод на область инфильтрата. Антибиотики, широкого спектра действия. После стихания острого воспаления – УВЧ
7. Исходы заболевания.
   1. Обратное развитие инфильтрата.
   2. Развитие аппендикулярного абсцесса
8. При развитии аппендикулярного абсцесса необходима операция – вскрытие абсцесса или перкутанное дренирование под УЗ-контролем. После рассасывания инфильтрата через 3-4 месяца следует удалить червеобразный отросток или его оставшуюся часть, так как рецедив заболевания неизбежен.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

 

Больной 19 лет, поступил через 2-е суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, сухость во рту, вздутие живота. Заболевание началось с болей в эпигастрии. Боли сместились в правую подвздошную область. К врачу не обращался. Боли распространились на нижнюю половину живота, усилились. Заподозрен острый аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.

 

 

1. Какие основные симптомы можно выявить у больного?
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования должен выполнить врач? Какие данные могут быть получены?
3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.
4. Назовите основные этапы операции.
5. Назначьте послеоперационное лечение.
6. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 9

 

1. Симптомы острого аппендицита, осложнившегося развитием распространенного перитонита.

1.1.Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

1.2.Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

1.3.Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

1.4.Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой нижней конечности.

1.5.Щеткина-Блюмберга – при отнятии рукой от передней брюшной стенки усиливается боль, что указывает на наличие перитонита у данного больного.

1. Лабораторные и инструментальные методы.
   1. В клиническом анализе крови наблюдается лейкоцитоз (12-16 • 109 /л ), нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренное СОЭ, гемоконцентрация.
   2. В клиническом анализе мочи, как правило, изменений не наблюдается, может быть увеличение плотности, снижение общего количества мочи.
   3. Биохимическое исследование уровня глюкозы крови, билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, КЩС – без отклонений от нормы.
   4. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.
   5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. – признаки динамической кишечной непроходимости: вздутые петли кишечника, единичные чаши Клойбера.
   6. УЗИ – наличие свободной жидкости в малом тазу, по правому и боковому каналу, под печенью, признаки деструктивного острого аппендицита: червеобразный отросток лоцируется, вокруг его выпот, стенка с двойным контуром.
2. Предоперационная подготовка.
   1. Сбрить волосы на месте операционного поля
   2. При помощи зонда освободить желудок
   3. Освободить мочевой пузырь
   4. Назначить антибиотики широкого спектра внутривенно капельно.
   5. Восполнить объем циркулирующей жидкости и провести детоксикацию: вводятся кристаллоиды, раствор глюкозы с инсулином (1 ед. инсулина на 3-4,0 глюкозы). Количество вводимой жидкости определяется величиной ЦВД, объемом почасового диуреза и под контролем пульса, АД.
   6. Общее обезболивание. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.
3. Основные этапы операции.
   1. Нижне – срединная лапаротомия, так как имеется распространенный перитонит
   2. Удаление червеобразного отростка, осушивание брюшной полости электроотсосом, промывание растворами антисептиков пораженных отделов брюшной полости, непораженные отделы тщательно изолируются салфетками.
   3. Дренирование нижнего этажа брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами, выведенными через обе подвздошные области.
   4. Ушивание послеоперационной раны.
4. Послеоперационное лечение.
   1. Положение в постели с возвышенным головным концом (Фовлера).
   2. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, а после определения чувствительности – переход на избиратульную антибиотикотерапию. Введение внутривенное капельное и через дренаж в брюшную полость.
   3. Инфузионная и детоксикационная терапия.
   4. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол № 1
   5. Дренажи удаляют на 2-3 сутки
   6. Швы снимают на 8-10 сутки при первичном заживлении раны.
5. Послеоперационные осложнения:
   1. Инфицирование и нагноение раны
   2. Кровотечение в брюшную полость
   3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость
   4. Прогрессирование перитонита
   5. Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

 

Больная 52 лет, поступила в больницу с жалобами на боли по всему животу, вздутие живота, тош­ноту, многократную рвоту. Заболела около 3-х суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. К врачу не обращалась, прикладывала грелку, через сутки боль распространились вниз, затем на весь живот. Кожные покровы бледные, заостренные черты лица, температура тела 38,7°С, пульс 128 уд.в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Положительный симптом Воскресенского. Перистальтика кишечника не прослушивается.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие основные лабораторные исследования следует выполнить перед операцией у боль­ного, их предполагаемые результаты?
3. Назначьте предоперационную подготовку больной и выпишите медикаменты. В течение ка­кого времени можно ее проводить?
4. Назначьте премедикацию и выпишите медикаменты, метод обезболивания.
5. Назовите основные этапы операции, которые следует выполнить у больной.
6. Перечислите мероприятия, которые следует выполнить больной при лечении в после­операционном периоде.

          

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 10

 

1. Острый аппендицит, осложненный распространенным перитонитом.
2. Кклинический анализ крови – выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; общий анализ мочи – повышение плотности, снижение общего количества; биохимический анализ крови – нарастание уровня продуктов азотистого обмена (креатинина и мочевины), может быть повышение трансаминаз в терминальную стадию перитонита, изменения содержания натрия, калия и хлора – повышение натрия, снижение калия и хлора, что может привести к судорогам.
3. Предоперационная подготовка, учитывая наличие перитонит, проводится не более 6 часов. Необходимо подготовить операционное поле, освободить желудок и мочевой пузырь, восполнить объем циркулирующей жидкости и провести детоксикацию: инфузия растворов кристаллоидов – изотонического хлорида натрия, 5% раствора глюкозы с инсулином (инсулин с расчетом 1 ед инсулина на 3-4,0 глюкозы). Количество вводимой жидкости определяется величиной ЦВД, объемом почасового диуреза и под контроле пульса, АД. Для уменьшения белкового дефицита, повышения осмотического давления показано вве­дение плазмы, альбумина. Для улучшения реологических свойств крови необходимо ввести: Sol. Rheopolyglucini – 400,0 Sol. Euphyllini 2,4 %-10,0 Sol. Papaverini hydrochloride 2% - 2,0 Sol. Trentali 2% - 5,0. Улучшается микроцируляция, почечный кровоток, увеличивается диурез. Для уменьшения тахикардии, улучшения функции сердечной мышцы назначается Sol. Di­goxini 0,025 % - 1,0. Сразу начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
4. Обезболивание общее. Sol. Promedoli 2% - 1,0 , Sol Atropini sulf. 0,1 % - 0,5-1,0
5. Широкая срединная лапаротомия. Взять на бакпосев содержимое брюшной полости, участки брюшины, сальника.  Удаление червеобразного отростка. Аспирация содержимого полости брюшины, санирование брюшной полости растворами антисептиков. Декомпрессия кишечника. Дренирование брюшной полости минимум из 4-х точек. Ушивание операционной раны
6. Положение в постели по Фовлеру. Продолжить больному вводить внутривенное введение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Вводить антисептики в полость брюшины через дренажи 2 раза в сутки. Стол 0, после восстановления функции кишечника – стол №1. Продолжить инфузионную и детоксикационную терапию. По показаниям – сердечные средства. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Дренажи удаляют на 2-3 сутки. Швы с кожной раны снимают на 10-12 сутки после операции при неосложненном течение послеоперационного периода.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

 

Больная 24 лет, была прооперирована по поводу острого катарального аппендицита (простого). Уже через 3 часа после операции начала отмечать нарастающую слабость, сухость во рту. На вторые сутки после операции при попытке сесть в постели возник коллапс. Больная бледная. Пульс 124 уд.в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в области операционной раны, в нижней половине, где определяется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии над лоном имеется притупление перкуторного звука. Больная мочилась утром, мочи достаточно. В клиническом анализе крови: Эр. 2,2•1012/л, Hb 80 г/л, лейкоцитов – 11•109/л, П – 12%, С – 75%, Л – 8%, М – 2%.

 

1. К какому виду осложнений можно отнести осложнение, выявленное у больной?
2. Назовите классификацию осложнений, которые могут встретиться при остром аппендиците и его хирургическом лечении?
3. Можно ли привлекать оперировавшего хирурга к юридической ответственности за осложне­ния, возникшие у больной, и почему, если можно?
4. Назначьте предоперационное обследование. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз?
5. Назовите основные этапы операции.
6. Показано ли переливание крови больной, если показано, то с какой целью?
7. Что необходимо выполнить при переливании крови?
8. Назначьте послеоперационное лечение.
9. Проведите экспертизу трудоспособности.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 11

 

1. Это послеоперационное осложнение
2. Классификация осложнений острого аппендицита.
   1. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, пилефлебит.
   2. Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией: внутрибрюшное кровотечение, источник, которых сосуд брыжейки отростка (это следствие дефекта оперативной техники); кровотечение в просвет толстой кишки из культи червеобразного отростка, разлитой перитонит, если его не было до операции, кровотечение из раны брюшной стенки, инородные тела брюшной полости, удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника,
   3. Осложнения, связанные с операционной травмой и травмой органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, ТЭЛА, инфаркт миокарда, пневмонии, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны, инфильтраты послеоперационной раны, анаэробная инфекция брюшной стенки, перикультевой абсцесс, расхождение краев раны, эвентрация, кишечные свищи.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

 

Больной В., 19 лет, заболел 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они смести­лись вниз живота. Стул был частый, жидкий. С диагнозом – энтероколит был госпитализирован в инфекционную больницу. Через сутки этот диагноз был отвергнут и после консультации хирурга больной переведен в хирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, температура тела 38,2°С; пульс 106 уд.в мин. Дыхательных нарушений нет. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах живота.

 

1. Какой предварительный диагноз Вы считаете более вероятным?
2. Какие объективные, лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо вы­полнить для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты.
3. Определите лечебную тактику.
4. Выберите метод обезболивания и хирургический доступ.
5. Назовите основные этапы операции.
6. Укажите основные составляющие послеоперационного лечения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 12

 

1. Острый деструктивный аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом.
2. Пальцевое исследование прямой кишки: нависание и болезненность передней стенки пря­мой кишки; клинический анализ крови: может наблюдаться высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; клинический анализ мочи: возможно появление в моче лейкоцитов, неизмененных эритроцитов; обзорная R – скопия и –графия брюшной полости – признаки паралитической кишечной непроходимости (вздутие петель кишечника, возможно наличие чаш Клойбера); УЗИ органов брюшной полости – наличие вздутия петель кишечника, секвестрация в их просвете жидкости, наличие выпота в малом тазу, при пункции – гной;
3. Больному показано оперативное лечение после предоперационной подготовки, так как имеется клиника перитонита.
4. Общее обезболивание (в/в наркоз + ЭТН = комбинированный наркоз). Нижняя срединная лапаротомия, так как имеются признаки распространенного перитонита.
5. Удаление гнойного экссудата из малого таза, взятие гноя на бак. посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам, удаление червеобразного отростка, промывание полости малого таза растворами антисептиков, осушивание, дренирование полости малого таза через правую и левую подвздошные области перчаточно-трубчатыми дренажами, ушивание лапаротомной раны.
6. Постельный режим в положении Фовлера. Голод до восстановления функции кишечника (появления газов и стула), Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия: р-р глюкозы 5% 500-1000мл + инсулин из расчета 1 ед. на 3-4 г сухой глюкозы. Через 48 часов, если не восстанавливается функция кишечника, прозерин по 1,0 п/к через 15 минут № 3 или убретидом 1,0 п/к 1 раз в день. Дренажи удаляют через 2-3 суток. Снятие швов через 7-9 суток при условии заживления первичным натяжением.