Варикозное расширение вен пищевода - это патология вен пищевода, которая характеризуется неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки и развитием узловатоподобной извитости сосудов. Варикозно расширенные вены очень хрупкие, могут с легкостью разорваться => большая потеря крови.
Причиной развития является повышение портального давления до 270-300 мм.рт.ст. при наличии предсуществующего анастомозирования вен пищевода (система верхней полой вены) с венами желудка (воротная вена). Пусковой момент - аутоиммунный криз с участием пищевых антигенов, провоцирующий нарушения в системе гемокоагуляции.
Клиника.
-обильная рвота "полным ртом" неизмененной кровью темно-вишневого цвета;
-черный, дегтеобразный стул (при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке - рвота типа "кофейной гущи");
-низкое АД;
-учащенное сердцебиение;
-в тяжелых случаях - геморрагический шок.
-Ощущение тяжести за грудиной
-Затруднение при глотании (дисфагия)
-Отрыжка
-Появление изжоги, жжения за грудиной
- асцит (резкое увеличение живота в объеме)
- расширение поверхностных вен передней брюшной стенки с формированием в околопупочной области «головы медузы».
- Кровотечение – появляется после нарушения диеты, физической нагрузки, во сне. В таких ситуациях из-за повышения внутрибрюшного давления усиливается приток крови в варикозно расширенные вены пищевода, стенка которых не выдерживает напряжения и разрывается.
Диагностика и диф. д-ка.
Флебэктазии делят на 3 степени:
I степень - вены кардии до 3-4 мм в диаметре
II степень - извитые вены кардии и свода желудка размером до 4-6 мм
III степень - большие гроздья > 6 мм.
1. Чаще болеют мужчины с алкогольным анамнезом или перенесенным гепатитом. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения.
2. При объективном осмотре : красное лицо и относительно бледное, с хорошо развитой подкожной клетчаткой туловище с гинекомастией и оволосенением туловища и головы по женскому типу; эритема ладоней и подошв, сосудистые "звездочки" на верхних конечностях, лице, шее, спине и другие признаки эстрогенизации вследствие недостаточного разрушения этих гормонов в цирротичной печени. Иктеричность различной степени. Признаки авитаминоза - атрофия сосочков языка, изменеиия кожи типа пеллагры, нарушения со стороны нервной системы (парез малоберцового нерва - шлепающая стопа, сенситивная атаксия; парестезии различной локализации). Контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез.
3. При осмотре живота - увеличенная и болезненная уплотненная печень и селезенка, асцит, расширение вен брюшной стенки.
4. Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений.
5. Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов.
6. Эзофагогастроскопия: гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.
Дифференциальная диагностика.
- Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода., сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу.
- При грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии.
- пептический эзофагит - усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Массивное кровотечение встречается редко п обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Лечение.
Неотложная помощь: покой, лед на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и викасола, госпитализация.
Лечение консервативные мероприятия:
- переливание крови, плазмы,
- внутримышечное введение аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В6,В12,
- внутривенное введение 50—100 мл 40% раствора глюкозы с одновременным введением 8—10 ЕД инсулина подкожно.
При продолжающемся кровотечении для прижатия вен: зонд-баллон, представляющий тонкий резиновый зонд с двумя проходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны, расположенные на его конце. Малый баллон служит для прижатия вен кардии, большой — вен пищевода. Обильно смоченный раствором фурацилина или новокаина зонд с туго обернутыми вокруг него спавшимися баллонами вводят через носовой ход в желудок.В малый баллон через соответствующий ему канал вдувают 50— 100 мл воздуха из шприца Жане, завязывают шелковой ниткой недружный конец его канала и подтягивают его кверху, устанавливая у кардиального отдела желудка. большой баллон, расположенный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода.
При повторных кровотечениях - оперативное лечение портальной гипертензии, резекция кардиальных отделов П. и желудка с удалением селезенки и гастроэзофагоанастомозом.
Причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение портального давления до 270-300 мм.рт.ст. при наличии предсуществующего анастомозирования вен пищевода (система верхней полой вены) с венами желудка (воротная вена). Пусковой момент - аутоиммунный криз с участием пищевых антигенов, провоцирующий нарушения в системе гемокоагуляции.
1. Холод, голод, покой.
2. Внутривенно: хлористый кальций, ЕАКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная), глюкоза с витаминами.
3. Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.
Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД . Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки. Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная декомпрессия).
Противопоказания: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, аллергическая реакция на препарат. М.Д.Пациора "74).
4. Зонд Блэкмора-Сентстакена.
5. Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода (М.Д.Пациора)
- после лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.
- в желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;
- утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;
- после прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.
6. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагеального анастомоза.
7. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.
