Патогенез:
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция.
При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.
Выделяют три основные причины их образования:
- застой желчи в пузыре,
- нарушение обмена веществ,
- воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.
Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. >> В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи.
В связи с длительным застоем желчи в пузыре она инфицируется. >> Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. >> Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. >> Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, >> изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию.
Клиника:
- Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно.
- Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи.
- Боли имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области.
- Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).
- приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.
- Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли.
- Температура тела во время приступа остается нормальной.
- При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин.
- Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.
- При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.
- Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси - Симптомов раздражения брюшины нет.
- Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи.
- После прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита).
- сохраняются симптомы - тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.
Диагностика:
- УЗИ
- холецистохолангиографии
- ретроградная панкреатохолангиорентгенография
- чрескожно-чреспе-ченочная холангиография
Дифференциальная диагностика:
с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой инфаркта миокарда, раком желчного пузыря.
Лечение:
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия- разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку.
Лапароскопическая холецистэктомия- необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций.
Холецистэктомию начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.
В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают.
Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают.
После этого рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени.
Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.
В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану открытой.
Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе пузыря перитонизируют.
При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.
