Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профи

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на¬ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова¬ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на¬ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон¬ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа¬метр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень¬ше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели¬чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги¬бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка¬натика и яичка. Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во¬локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про-ходит через наружную паховую ям¬ку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыже¬вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь¬ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над-чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще¬ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по¬ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме¬диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага¬ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо-шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней¬шем формируется врожденная па¬ховая грыжа, при которой влага¬лищный отросток является грыже¬вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%). Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па¬ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно¬вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер¬тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно¬го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель¬ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па¬хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по¬верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль¬ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде¬лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль-пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи-чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры¬жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит. Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од-носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо-рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо¬ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле¬ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме¬чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб¬лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па¬хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана¬тика. Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна¬ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре-чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас-стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо-рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя¬чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо¬жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней. Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро¬вать от гидроцеле, варикоцеле, от бедренной грыжи, увеличение лимфатических узлов, киста круглой связки матки. Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета-ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист-ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от¬верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо¬нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе¬мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива¬нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч¬ные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас¬ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу¬холью нижнего полюса почки. Профилактика паховых грыж В плане профилактики возникновения грыж имеют значение регулярные занятия физической культурой как средство укрепления мышц передней брюшной стенки и организма вообще. Важным также является борьба с ожирением и, что важно, с сильным похуданием после него, так как эти патологические состояния создают благоприятные условия для образования грыж. В качестве организационных мероприятий на производстве необходим правильный подбор работников на тяжёлый физический труд в соответствии с их физическими возможностями и состоянием здоровья. Ношение бандажей, поясов, препятствующие выхождению внутренних органов. Этапы операций: Рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц живота, m. Cremaster Выделение грыжевого мешка Вскрытие грыжевого мешка Вправление содержимого У шейки прошиваем грыжевой мешок Удаление грыжевого мешка. Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па-хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна-чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза на¬ружной косой мышцы живота. Нижний лос¬кут апоневроза фиксируют швами на верх¬нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра¬зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Спасокукоцкого является моди¬фикацией способа Боброва—Жирара и отли¬чается от него лишь тем, что к паховой связ¬ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч-ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш-цы живота. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка¬нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото¬двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало-жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком. Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло-пластики пахового канала. Автор считает нелогичным примене¬ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже¬вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се-менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача¬ле к латеральному краю прямой мыш¬цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси¬руют к куперовой и пупартовой связ¬кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши¬вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре¬имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи¬санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи¬ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .