Вопрос 7: Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи, при самопроизвольном вправлении. Осложнения насильственного вправления.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в прием¬ное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кро¬вотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический ста¬ционар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динами¬ческом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке. Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут про-изойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до раз¬рыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержи¬мым, ущемленным в области шей¬ки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве парие¬тальной брюшины в области шей¬ки грыжевого мешка может про¬изойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляю-щим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространст¬во. Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро раз¬виться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправле¬ние грыжи), боль в животе, при¬знаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых во¬рот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправле¬ние грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, на-блюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, харак¬теризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в жи¬воте, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образо¬вания спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки. Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образо¬вавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника. Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая киш-ка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции ки¬шечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвиж¬ный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных боль¬ных старческого возраста, у мужчин — при паховых грыжах, у женщин — при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тош-нота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.