ІХС

Ішемічна хвороба серця - це гостра або хронічна дисфункція серцевого м'язу, яка обумовлена порушенням рівноваги між енергетично - кисневої потребою міокарду та коронарним кровотоком.
Стенокардія - це поширене захворювання, основним клінічним симптомом якого є напади загрудинного болю внаслідок ішемії міокарда.
Найбільш часта причина стенокардії - атеросклероз коронарних артерій серця, а також спазм коронарних артерій без анатомічних змін коронарних артерій, наприклад при сильних емоційних хвилюваннях, у злісних курців.
В основі виникнення нападу стенокардії лежить гіпоксія міокарду, яка розвивається в умовах, коли кількість крові, що тече по коронарним артеріям до працюючого м'язу серця, стає недостатнім і міокард раптово відчуває кисневе голодування. Наступаюче тимчасово кисневе голодування веде до зворотного порушення окисно-відновних процесів у міокарді. Роздратування продуктами порушеного обміну інтерорецептори міокарда або адвентиції судин викликає потік імпульсів по доцентрових шляхів до кори головного мозку і обумовлює характерний для даної хвороби симптом - загрудинна біль. Крім того, у розвитку стенокардії надається значення підвищеної активності симпато-адреналової системи.
Класифікація.
1. Стабільна стенокардія - а) напруги (із зазначенням функціональних класів)
-б) при ангіографічно інтактних судинах
2. Вазоспастична стенокардія (варіантна, Принцметала)
3. Нестабільна стенокардія: - а) вперше виникла;
-б) прогресуюча;
- в) рання післяінфарктна (від 3 до 28 діб).
Основним клінічним симптомом є біль за грудиною, рідше в ділянці серця. Характер болю різний. Багато хворих відчувають здавлення, стиснення, пекучий біль, тяжкість, а іноді ріжучий або гострий біль, який нерідко супроводжується відчуттям страху смерті. Біль ірадіює в ліве плече, ліву руку, ліву половину шиї і голови, нижню щелепу, межлопатковий простір, а іноді в правий бік або в верхню частину живота.
Біль виникає при ходьбі, інших фізичних навантаженнях. Хворий повинен зупинитись, і тоді біль через кілька хвилин припиняється. Болі можуть виникати при емоційному навантаженні, зміні погоди, після прийому їжі, при здутті кишечника, високому стоянні діафрагми. Тривалість болю від декількох секунд до 20-30 хвилин. Біль швидко (через 1-10 хв) зникає після прийому нітрогліцерину. При огляді звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, з холодним потом. Під час нападу пульс ритмічний, часто спостерігається тахікардія, екстрасистолія, підвищення артеріального тиску. При перкусії та аускускультаціі серця можна не відзначити відхилень від норми. З боку крові відхилень від норми зазвичай не спостерігається.
При електрокардіографічному дослідженні під час нападу спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією, згладжений двофазний або негативний зубець Т. Після закінчення нападу електрокардіографічна картина незабаром повертається до початкової.
Велоергометричну пробу проводять за методикою навантажень, які поступово наростають (починають з 25 Вт) протягом 3 хв. Потім навантаження збільшують на цю величину на кожному етапі до моменту припинення проби. Позитивними критеріями є: виникнення нападу стенокардії, поява задишки, зниження артеріального тиску, депресія або елевація сегмента ST більше ніж на 1 мм, аритмії, блокади. Коли не можливо застосовувати пробу з дозованим фізичним навантаженням, використовують фармакологічні проби з дипіридамолом, обзиданом, пропранололом. При введенні цих препаратів виникає швидкоминуча ішемія міокарда. Рідко використовують психоемоційну, холодовую пробу, та пробу з гіпервентиляцією легень. Локальні порушення скорочення міокарду внаслідок його ішемії визначаються за допомогою ехокардіографії.
Лікування. Обов'язковою складовою лікувальної програми є боротьба з факторами ризику, рухливий спосіб життя, дієта № 10. Медикаментозне лікування: 1) купування больового синдрому (нітрогліцерин, анальгетики), 2) запобігання нападу стенокардії
(пролонговані нітрати - нітросорбід, кардікет, олікард, моносан, ефокс; бета-адреноблокатори - атенолол, метопролол, бісопролол, небіволол, карведілол; антагоністи кальцію - верапаміл, амлодипін, лерканідипін), 3) попередження тромбоутворення (антикоагулянти - гепарин, фраксипарин, еноксапарин; антиагреганти - аспірин, клопідогрель).
Інфаркт міокарда - це ішемічний некроз серцевого м'язу, який виникає в результаті гострої недостатності кровообігу.
Основною причиною розвитку інфаркту міокарда є атеросклероз коронарних артерій (95%). У 5% інфаркт може бути некорорнарогенного походження (інфекційний ендокардит, ревматизм, внутрішньошлуночкові тромби, коронарит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит).
Основним патогенетичним механізмом є розрив атеросклеротичної бляшки, який призводить до утворення тромбу з розвитком гострої ішемії міокарда.
Більш часто інфаркт міокарда розвивається в передній стінці лівого шлуночка, рідше - задній стінці. За глибиною ураження виділяють трансмуральний інфаркт міокарда - від епікарда до ендокарда, інтрамуральний - некроз в товщині міокарда, субепікардіальний і субендокардіальний - пов'язаний з стенозуючим атеросклерозом.
За поширеністю виділяють дрібновогнищевий (не Q) і великовогнищевий (Q) інфаркт міокарда. Також виділяють рецидивуючий (від 3 до 28 днів) і повторний (після 28 днів) інфаркт міокарда.
Клініка. Основним симптомом захворювання є важкий тривалий (більше 30 хв) напад інтенсивної пекучої, стискаючої болі за грудиною зі страхом смерті. На відміну від стенокардії, біль не знімається нітрогліцерином. Біль може ірадіювати в ліву руку, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки, епігастральну ділянку. В анамнезі хворий вказує на напади стенокардії протягом останніх 2-4 тижнів, які не знімались нітратами. Частіше біль виникає у спокої в першу половину дня, має хвилеподібний характер, триває кілька годин. Під час огляду визначається важкий стан хворого, який найчастіше буває збудженим. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, акроціаноз. З боку серцево-судинної системи визначається тахікардія, може бути брадикардія, різні порушення ритму. У перші години захворювання артеріальний тиск може підвищуватись або знижуватись.
Розміри серця залежать від попереднього захворювання (гіпертонічна хвороба, післяінфарктний кардіосклероз). Тони серця ослаблені, може вислуховуватися протодіастоліческій ритм галопу. Часто визначаються симптоми серцевої недостатності (частіше по лівошлуночковому типу). Найгостріша стадія тривае перші дві години від початку розвитку інфаркту. З третьої години і до 7 днів відмічається гостра стадія інфаркту міокарда. У цьому періоді зменшується або зникає біль. Пульс частий, малий. При аускультації серця вислуховуються ослаблені тони, іноді ритм галопу. Часто артеріальна гіпотонія. Підгостра стадія триває від 7 до 28 діб. Стан хворого поліпшується. Біль відсутній, прояви серцевої недостатності зменшуються. Артеріальний тиск починає постійно підвищуватись. Може з'явитись гіпертонія. Зникає тахікардія. Післяінфарктний період - час повного рубцювання вогнища некрозу, починається після 28 доби.
Іноді інфаркт міокарда може починатись атипово. До таких варіантів відносяться: гастралгічний, астматичний, аритмічний, церебральний, безбольовий. В діагностиці інфаркту міокарда велике значення мають дані лабораторних досліджень. Через кілька годин від початку больового нападу з'являється лейкоцитоз, який досягає максимуму на 2-4 день і поступово знижується до норми протягом тижня. ШОЕ збільшується з 2-3 дня з максимумом на 2-му тижні. Поступово знижується на 3-4 тижні. Симптом «ножиць», коли лейкоцитоз зменшується, а ШОЕ збільшується.
Одночасно підвищується рівень С-реактивного білку і фібриногену крові з гіперкоагуляцією. Важливе значення в діагностиці інфаркту має визначення рівня тропонінів, креатинфосфокінази (КФК) у сироватці крові, які підвищується через 4 години і нормалізуються на 3-4 день, ЛДГ - підвищується в перші години і нормалізується через
місяць, АСТ - підвищується через 8-12 годин і нормалізується на 7-8 день.
Більш доступним методом діагностики залишається ЕКГ. У сумнівних випадках використовується екстрена коронарографія.
Найбільш частими ускладненнями інфаркту міокарда є: раптова смерть, порушення ритму і провідності, гостра серцево-судинна недостатність, кардіогенний шок, розрив серця, тромбоемболічні ускладнення, гостра аневризма серця, хронічна аневризма серця, післяінфарктний синдром Дресслера.
Принципи лікування. На амбулаторному етапі в перші 30 хвилин проводиться тромболітична терапія (за показами) - фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа, альтеплаза, тенектеплаза. Термінова госпіталізація хворих з інфарктом міокарда. При можливості, в перші 90 хвилин — коронарографія з подальшим стентуванням коронарних артерій (за необхідністю). Протягом 2-3 днів призначають ліжковий режим. Дієта № 10. Медикаментозне лікування: 1) купування больового синдрому (нітрати, аналгетики, нейролептики, наркотичні засоби); 2) запобігання небезпечних аритмій (бета-блокатори, кордарон); 3) боротьба з тромбоутворенням - антикоагулянти - гепарин, фраксипарин, еноксапарін; антиагреганти - аспірин, клопідогрель); 4) обмеження зони інфаркту (нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію).