Зміст теми
На сучасному етапі розвитку медичної науки велике значення набувають різноманітні додаткові методи обстеження хворого, які дозволяють в діагностувати захворювання на ранніх стадіях та попередити розвиток ускладнень. На сьогодні в арсеналі сучасного лікаря є числені методики, їх знання, розуміння їх діагностичної цінності, показів та протипоказів є невідємною частиною знань сучасного лікаря.
Добове моніторування ЕКГ
На відміну від звичайної поверхневої ЕКГ, тривале моніторування ЕКГ дозволяє:
- оцінити зв'язок аритмій та клінічної симптоматики, у тому числі синкопальних станів;
- виявити минущі порушення серцевого ритму в пацієнтів з відповідними клінічними симптомами;
- зареєструвати моменти виникнення та припинення пароксизмів, що сприяє визначенню механізмів виникнення аритмій і проведенню диференціальної діагностики;
- здійснити кількісну та якісну оцінку аритмій, важливу для стратифікації ризику;
- встановити залежність виникнення аритмій від недостатності коронарного кровопостачання;
- кількісно оцінювати ефективність та безпеку медикаментозного лікування аритмій;
- оцінити функціонування імплантованих пристроїв: електрокардіостимуляторів та кардіовертерів- дефібриляторів.
ПОКАЗАННЯ
ДЛЯ ВИКОНАННЯ ДОБОВОГО МОНІТОРУВАННЯ ЕКГ.
Основні показання для здійснення холтерівськогомоніторування ЕКГ:
|
Мета обстеження |
Абсолютні показання |
Відносні показання |
|
Оцінка симптомів, що можуть бути пов’язані з порушенням серцевого ритму та провідності |
Наявність у пацієнта синкопе, пресинкопе або епізодів запаморочення нез’ясованої етіології; Скарги на рецидивуюче серцебиття, причина якого не зрозуміла. |
1. Періодична задишка, болі у грудях або слабкість, причина яких не відома; 2. Неврологічна патологія при підозрі на пароксизмальну форму фібриляції або тріпотіння передсердь; 3. Наявність у пацієнта синкопе, пресинкопе або епізодів запаморочення, з’ясованої етіології, яке незважаючи на лікування, зберігається симптоматика |
|
Стратифікація ризику в пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії |
Немає |
1. Після перенесеного інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією лівого шлуночка; 2. Хронічна серцева недостатність; 3. Ідіопатична гіпертрофічна кардіоміопатія. |
|
Оцінка ефективності лікування аритмій |
Оцінка реакції на антиритмічне лікування у осіб, у кого вихідна частота аритмій добре відтворюється |
Діагностика аритмогенної дії антиаритмічних засобів у пацієнтів з високим ступенем ризику |
|
Оцінка функції імплантованих пристоїв |
Часті симптоми синкопе, пресинкопе, серцебиття. Оцінка ймовірної несправності компонентів пристрою або порушення його функціонування. Оцінка відповідді на супутню медикаментозну терапію з імплантованим кардіовертер-дефібрилятор. |
1.Оцінка функції електрокадіостимулятора або імплантованого кардіовектордефібрилятора, як альтернатива телеметричного моніторування 2.Оцінка частоти суправентрикулярних екстрасистол у хворих з імплантованим кардіовектордефібрилятором |
|
Діагностика ішемії міокарда |
Підозра на варіантну стенокардію |
1. Скарги на болі за грудиною, коли неможливо виконати навантажувальну пробу; 2. Перед судинними хірургічними втручаннями, коли неможливо виконати навантажувальну пробу; 3. Діагностовано ІХС та атиповий больовий синдром у грудях. |
Застосування добового моніторування артеріального тиску у практичній діяльності лікаря
Добове моніторування артеріального тиску – метод моніторингу АТ в амбулаторних умовах, що дозволяє визначити профіль артеріального тиску протягом доби, оцінити ефективність лікування та діагностувати зміни тиску у здорових та хворих осіб
Показання до проведення ДМАТ
1.Діагностичні з метою виявлення:
- Синдрому “білого халата”
- Межова гіпертензія
- Симптоматична гіпертензія
- Нейроциркуляторна дистонія
- Артеріальна гіпотонія, що обумовлена (інфарктом міокарда, серцевою недостатністю, наднирниковою недостатністю, вегетативними порушеннями, прийомом антигіпертензивних препаратів
- Синдром апное під час сну
- Порушення вуглеводного та жирового обміну.
2. Під час лікування гіпертонічного кризу
3. За АГ, резистентної до лікування
4. Прогностичне значення:
- Перед великими оперативними втручаннями (для оцінки ступеня ризику порушення гемодинаміки під час наркозу, операції та в післяопераційному періоді)
- Перед пологами
- Для оцінки ризику гострого порушення мозкового кровообігу та інфаркту міокарда
Величини середньодобового тиску в нормі
|
Показник, одиниці вимірювання |
Нормальні значення |
|
Середньодобовий АТ, мм ртст |
Менше 125/80 мм ртст |
|
Середньоденний АТ, мм ртст |
Менше 135/85 мм ртст |
|
Середньонічний АТ, мм ртст |
Менше 120/75 мм ртст |
Показання для комбінованого моніторування ЕКГ та АТ
• Пацієнти з ІХС та супутньою АГ: для визначення ролі підвищеного АТ у виникненні ішемічних змін;
• Пацієнти з АГ та порушеннями ритму серця, що не виявляються при звичайному обстеженні;
• Пацієнти з ІХС та супутньою АГ/та порушеннями ритму (для оцінки ефективності лікування)
• Оцінка варіабельності ритму та АТ на тлі АГ (до і на тлі терапії).
Проби з дозованим фізичним навантаженням
Метою проведення проб з фізичним навантаженням є оцінка функціонального стану системи кровообігу. В якості навантаження для серцево-судинної системи можуть бути використані три види скорочення м'язів: ізотонічне (динамічне, або рухоме), ізометричне (статичне) і резистентне (комбінація ізометричного та ізотонічного). Під ізотонічним навантаженням розуміють скорочення м'язів, наслідком якого є рух. У цьому випадку виникає об'ємне навантаження лівого шлуночка (ЛШ). Ізометричне навантаження — скорочення м'язів без руху (наприклад, стискання руки), яке спричиняє навантаження ЛШ тиском. Резистентне навантаження поєднує риси ізометричного та ізотонічного (наприклад, заняття важкою атлетикою).
Під час ранніх фаз навантаження у вертикальному положенні відбувається збільшення серцевого викиду, яке реалізується через зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС) і механізм Франка-Старлінга. У більш пізніх фазах навантаження основним механізмом зростання серцевого викиду є подальше збільшення частоти серцевих скорочень. У здорових осіб протягом кількох хвилин після початку навантаження досягається стабільний стан (steady-state); після цього ЧСС, серцевий викид, рівень артеріального тиску (АТ) та вентиляція легень підтримуються на відносно стабільному рівні. При тяжкому навантаженні потік симпатичної імпульсації досягає максимального рівня, а парасимпатична стимуляція різко знижується. Це призводить до системної вазоконстрикції, яка не охоплює судини м'язів, церебрального і коронарного басейнів. При продовженні навантаження збільшується скелетний м'язовий кровотік, утричі збільшується споживання кисню, зменшується загальний периферичний опір, підвищується рівень систолічного, середнього гемодинамічного і пульсового АТ. Рівень діастолічного АТ може залишитися незмінним або незначно зменшитись. Під час вираженого навантаження у вертикальному положенні серцевий викид може збільшитись у 4-6 раз порівняно з вихідним. При цьому, з огляду на особливості легеневого судинного русла, тиск у легеневій артерії істотно не змінюється. Після припинення навантаження стан гемодинаміки повертається до вихідного протягом 6-10 хвилин. Відновлення показників гемодинаміки може сповільнюватись у детренованих осіб або при певних патологічних станах.
Підчас виконання НП споживання кисню швидко зростає і стабілізується після другої хвилини кожного етапу навантаження, до досягнення дихального порога. Максимальне споживання кисню (V02mах) — найбільша кількість кисню, яку обстежуваний може спожити під час виконання динамічного навантаження з залученням великої частини м'язів. Цей показник розглядається як об'єктивний параметр стану серцево-судинної системи та толерантності до навантаження (ТН). Показник V02mах відображає кількість кисню, який транспортується і використовується у клітинному метаболізмі.
Споживання кисню під час навантаження зручно виражати в метаболічних еквівалентах (МЕТ) як відношення до потреби в кисні у стані спокою. Один МЕТ — одиниця споживання кисню в спокої, яка приблизно відповідає 3,5 мл кисню на кг ваги тіла за хвилину. На показник V02mах впливають вік, стать, звичка до навантажень, спадковий фактор, стан серцево-судинної системи.
Методи визначення максимального споживання кисню
при проведенні НП.
Запропоновано кілька формул для непрямого розрахунку максимального споживання кисню (МСК) при НП:
МСК для субмаксимальних тестів у МЕТах: МСК = [90 + (3,44 * W)] / Р,
де W- потужність останнього ступеня навантаження у Вт; Р - маса тіла у кг.
МСК для максимальних і субмаксимальних тестах у мл/хв/кг за В.Л. Карпманом:
МСК = [(1,7*W*6) + 1240]/Р, де № - потужність останнього ступеня навантаження у Вт;
Р - маса тіла в кг. Формула не враховує вік пацієнта, який впливає на величину МСК: із збільшенням віку МСК знижується.
Споживання кисню міокардом визначається внутрішньоміокардіальним напруженням стінки, скоротливістю міокарда і частотою серцевих скорочень.
Для точного вимірювання споживання кисню міокардом необхідно оцінювати вміст кисню в коронарних артеріях і венах. Споживання кисню міокардом під час навантаження можна орієнтовно розрахувати за показником добутку ЧСС і систолічного АТ (подвійного добутку). Існує лінійна залежність між споживанням кисню міокардом і коронарнимкровотоком. При максимальному навантаженні коронарний кровоток збільшується у 5 разів порівняно з вихідним. При обструктивному ураженні коронарних артерій здатність до підтримання коронарного кровотоку в ураженій ділянці та забезпечення метаболічних потреб міокарда під час навантаження втрачається, що спричиняє ішемію міокарда.
Показання для проведення НП
1. Діагностика хронічних форм ІХС.
2. Диференційна діагностика ІХС та її окремих форм.
3. Оцінка функціонального стану хворих на ІХС, пацієнтів з іншою кардіальною та екстракардіальною патологією і здорових осіб, у тому числі спортсменів.
4. Оцінка ефективності антиішемічної терапії та реваскуляризаційнихвтручань у пацієнтів з ІХС.
5. Стратифікація ризику в пацієнтів з різними формами ІХС.
6. Професійний відбір (для роботи в екстремальних умовах або роботи, що потребує високої фізичної працездатності).
7. Визначення толерантності до фізичного навантаження у хворих з ІХС.
Відповідно до рекомендаціями Американської колегії кардіологів і Американської кардіологічної асоціації (2002), існують показання для виконання проб з навантаженням у хворих, що перенесли інфаркт міокарда:
1. Перед випискою для оцінки прогнозу, визначення оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії (субмаксимальне навантаження через 4-6 днів).
2. У ранні терміни після виписки для оцінки прогнозу, визначення оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії і реабілітації, якщо тест не проведений перед випискою , приблизно14-26 день.
3. У пізні терміни після виписки для оцінки прогнозу, визначення оптимального обсягу навантажень, оцінки ефективності медикаментозної терапії і реабілітації, якщо при ранній пробі було досягнуто субмаксимальне навантаження через 3-6 місяців.
Протипоказання для проведення проб з навантаженням:
Виділяють абсолютні та відносні протипоказання.
Абсолютні протипоказання:
· Гострий інфаркт міокарда;
· Нестабільна стенокардія;
· Неконтрольовані серцеві аритмії, що викликають симптоми порушення гемодинаміки;
· Гострий ендокардит;
· Гострий міокардит;
· Гострий перикардит;
· Розшаровуюча аневризма аорти;
· Аортальний стеноз;
· Декомпенсована серцева недостатність;
· Гостра тромбоемболія або інфаркт легень;
· Виражена дихальна недостатність;
· Ниркова недостатність;
· Клінічно значимий тіреотоксикоз;
· Гострі інфекційні захворювання;
· Гострий тромбофлебіт, або загострення хронічного тромбофлебіту.
· Відсутність згоди на дослідження.
Відносні протипоказання:
· Стеноз стовбура лівої коронарної артерії;
· Некритичний стеноз клапанів серця;
· Тахікардія, брадикардія;
· Фібриляція передсердь;
· Гіпертрофічна кардіоміопатія;
· Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня 2-типу та вище.
ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЇ КОРОНАРОГРАФІЇ
- Стабільна стенокардія II – IVфункціональнхкласів.
- Високийризик розвиткукоронарних ускладнень за данимиклінічногота неінвазивногообстеження, в том числі при безсимптомномуперебігуІХС.
- Стенокардія, що не піддаєтьсямедикаментозній корекціїабозберігається післяангіопластики, АКШ аботромболізису.
- Станпісляреанімаційнихзаходівз приводу фібриляціїшлуночків абоасистолії.
- Неможливістьвизначитиризик розвиткуускладненькоронарного атеросклерозузадопомогою неінвазивних методів.
- Неможливістьдиференційованої діагностики ІХСтаінших серцево-судинних захворювань (кардіоміопатія, вадисерцяз наявністюангінозного болюта інші.) задомогою неінвазивних методів.
При технічнійможливостікоронарографію слід проводити всім пацієнтам з ІХС, так як цей метод найбільшінформативнийвідносно характера враженнякоронарних артерій та даєможливістьвизначити тактику лікуваннята прогноз життяхворихзкоронарноюнедостатністю.
ВІДНОСНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ
- Гостре порушення мозкового кровообігу давністю менше 1 міс.
- Прогресуюча ниркованедостатність.
- Шлунково-кишкова кровотеча.
- Вираженаанемія.
- Важканеконтрольованаартеріальна гіпертензія.
- Підвищеначутливість до йодвмісних препаратівтаконтрастнихречовин.
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ КОРОНАРОГРАФІЇ
Атеросклеротичне враження коронарних артерій, що виявляється в процесі коронарографії, оцінюють виходячи із загальних, кількісних та якісних характеристик, а також особливостей локалізації цих вражень в коронарному руслі.
Стрес-ехокардіографія
Мета дослідження:
- Виявлення спровокованої ішемії (діагностика ІХС) та визначення її вираженості.
- Оцінка життєздатності міокарда в асинергічних ділянках.
- Визначення ефективності різних варіантів лікування ІХС.
- Діагностика рестенозування коронарних артерій після ангіопластики.
- Оцінка функціональних резервів різних відділів серця.
- Уточнення гемодинамічної значимості клапанних вад серця.
Метод передбачає проведення візуалізації міокарда в реальному часі до, під час та/або відразу після дії стресового фактору. В нормальних ділянках міокарда після навантаження розвивається гіперкінез (збільшення амплітуди руху та систолічного потовщення). При наявності ІХС стимуляція викличе виникнення або посилення ішемії міокарда у скомпроментованих ділянках, що призведе до регіонарних порушень функції (скоротливості, розслаблення, деформації) стінок. Ці порушення свідчать про наявність та в певній мірі локалізацію та ступінь стенозу коронарної артерії. Додатковими показниками ішемії є зміни параметрів наповнення лівого шлуночка, динаміка вираженостімітральноїрегургітації.
Матеріали для самоконтролю (додаються)
- Рекомендована література.
1. Диагностика внутренних болезней // Под ред. М.Б. Шкляра. – «Вища школа», 1972. – С.
2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими // під ред. А.В. Єпішина – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 579-589.
3. Пропедевтика внутреннихболезней // Под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева. – Москва „Медицина”, 1989. – С. 239-247.
4. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. Ю.С. Макова – СПб; Спец. Литература, 1998.
- Мухин М.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997.
- Исаков И. И., Куслаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография. Ленинград, 1984.
Доцент к.м.н. Распутіна Л.В.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
- Відповідь здорової людини на навантаження:
*А. Збільшення ЧСС
Б. Зменшення ЧСС
В. Втрата свідомості
Г. Екстрасистолія
Д. Всі вище перераховані
- Відповідь здорової людини на навантаження:
А. Збільшення систолічного та діастолічного АТ
*Б. Збільшення систолічного АТ,
В. Збільшення діастолічного АТ
Г. Зниження систолічного та діастолічного АТ
Д. Жодний з перерахованих
- Показами для проб з дозованим навантаженням є:
*А. діагностика ІХС
Б. діагностика гіпертонічної хвороби
В. діагностика міокардиту
Д. Все вище перераховане
Г. Жодне з наведеного
- Показаннями для проведення навантажувальних проб є:
А. Диференційна діагностика ІХС та її окремих форм
Б. Оцінка ефективності антиішемічної терапії
В. Стратифікація ризику хворих з різними формами ІХС
Г. Визначення толерантності до фізичного навантаження
*Д. Все вище перераховане
- Абсолютні протипоказання для проведення навантажувальних проб:
А. Гострий інфартк міокарда
Б. Гострий ендокардит
В. Нестабільна стенокардія
Г. Розшаровуюча аневризма аорти
*Д. Все вище перераховане
- Абсолютні протипоказання для проведення навантажувальних проб не повязані із захворюванням серця:
А. Виражена дихальна недостатність
Б. Гострі інфекційні захворювання
В. Клінічно значимий тіреотоксикоз
Г. Гострий тромбофлебіт
*Д. Все вище перераховане вірно
- Відносні протипоказання для проведення проб з дозованим навантаженням:
А. Гострі інфекційні захворювання
Б. Гострий тромбофлебіт
*В. тахікардія, брадікардія
Г. Нестабільна стенокардія
Д. Жодне з вище перерахованого
- Відносні протипоказання для проведення проб з дозованим навантаженням:
А. Некретичний стеноз клапанів серця
Б. Стеноз стовбура лівої коронарної артерії
В. Фібриляція передсердь
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з перерахованого
- Які показники контролюють передпроведенням навантажувальної проби :
А. Артеріальний тиск
Б. Пульс
В. Частота дихання
Г. ЕКГ у 12 відведеннях
*Д. Все перераховане
- Вкажіть клінічні критерії припинення навантажувальної проби:
А. напад стенокардії
Б. Ядуха, задишка, відчуття нестачі повітря
В. головокружіння та запаморочення
Г. Ціаноз, блідість, судоми
*Д. Все вище перераховане вірно
- Назвіть критерії припинення навантажувальної проби: :
А. Відсутність підвищення АТ або його зниження при збільшенні навантаження
Б. Підвищення систолічного АТ понад 230 мм рт ст
В. Підвищення діастолічного АТ понад 115 мм рт ст
*Г. Все вище перераховане вірно
Д. Жодне з наведеного не підходить
- Назвіть ЕКГ ознаки позитивної навантажувальної проби:
А. Депресія ST > 1 мм
Б Елевація ST > 1 мм, крім V1 та aVR
*В. Все вище перераховане
Г. Жодне з перерахованого не підходить
Д. Типових ознак немає
- При проведенні навантажувальних проб можуть бути такі серцеві ускладнення:
А. Брадиаритмія
Б. Тахіаритмія
В. Синкопальний стан
Г. Гострий коронарний синдром
*Д. Все перераховане
14. При проведенні навантажувальних проб можуть бути такі позасерцеві ускладнення:
А. Втома
Б. Біль у мязах
В. запаморочення
Г. Травми мязово-скелетної системи
*Д. Все підходить
- Нормальні ехокардіографічні розміри лівого передсердя :
*А. 3,0-3,6
Б. 2,0-2,6
В. 4,0-4,3
Г. 3,6-3,8
Д. Жодне з вище перерахованого
- Нормальні ехокардіографічні розміри правого шлуночка :
А. до 2,0
*Б. до 3,8
В. до 4,0
Г. до 4,5
Д. Жодний з вище перерахованих
- Нормальні ехокардіографічні розміри товщини задньої стінки лівого шлуночка в діастолу :
А. 1,5±0,02 см
Б. 2,0±0,02 см
*В. 1,0±0,02 см
Г. 3,0±0,02 см
Д. Жодний з вище перерахованих
- Фракція викиду в нормі становить:
*А. 60-66%
Б. 66-77%
В. 50-60%
Г. Все вище перераховане вірно
Д. Жодне з вище перерахованого
- Під час допплероехокардіографії підтвердженням мітральної недостатності буде:
А. Течія крові з лівого передсердя в шлуночок під час діастоли
*Б. Зворотня течія крові з лівого шлуночка в передсердя під час систоли шлуночка
В. Зворотня течія крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли
Г. Течія крові з лівого передсердя в легеневі вени
Д. Жодне висловлювання не підходить
- У нормі площа лівого атріовентрикулярного отвору дорівнює:
А. 1-2 см2
Б. 2-3 см2
В. 3-4 см2
*Г. 4-6 см2
Д. 6-8 см2
21. Виражене порушення гемодинаміки з”являється при звуженні лівого атріовентрикулярного отвору меньше:
А. 4 см
Б. 3,5 см
В. 3 см
Г. 2,5 см
*Д. 2 см
- ЕХО-кардіографічні ознаки при мітральному стенозі:
А. Дилятація лівого шлуночка
*Б. «П»-подібний рух стулок мітрального клапана
В. провисання передньої створки мітрального клапана
Г. Жодне висловлювання не підходить
Д. Все вище перераховане
- ЕХО-кардіографічні ознаки при аортальному стенозі:
А. ущільнення стулок аортального клапана
Б. зменшення систолічного розкриття аортальних стулок
В. зниження УО при нормальній або підвищеній фракції викиду
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного не підходить
- Систолічна дисфункція лівого шлуночка характеризується:
*А. ФВ < 40%
Б. ФВ > 40%
В. ФВ 60-66%
Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного не підходить
- Через стравохідна ЕХО-кардіографія показани для діагностики:
А. пухлини та тромбу в передсерді
Б. патології протезованих клапанів
В. бактеріального ендокардиту
Г. захворювань аорти
*Д. Все вище перераховане
- Прогностичне значення добового моніторування АТ:
А. перед великими хірургічними втручаннями
Б. перед пологами
В. для оцінки ступеня ризику розвитку інфаркта та інсульта
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного не підходить
- Показами для добового моніторування АТ є:
А. Гіпертензія білого халата
Б. Оцінка ефективності антигіпертензивної терапії
В. Епізоди гіпотонії на тлі лікування
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного не підходить
- При добовому моніторуванні АТ кількість вимірювань АТ за добу повинно бути:
А. 20
Б. 40
В. 30
*Г. 50
Д. 100
- При добовому моніторуванні АТ середньодобовий АТ дорівнює:
А. Менше 130/80 мм рт ст
Б. Менше 120/80 мм рт ст
*В. Менше 125/80 мм рт ст
Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з перерахованого
- При добовому моніторуванні АТ середньоденний АТ дорівнює:
*А. Менше 135/85 мм рт ст
Б. Менше 120/75 мм рт ст
В. Менше 130/70 мм рт ст
Г. Жодне з вище перерахованого
Д. Все вище перераховане
31. При добовому моніторуванні АТ середньонічний АТ дорівнює:
А. Менше 135/85 мм рт ст
Б. Менше 110/70 мм рт ст
*В. Менше 120/75 мм рт ст
Г. Все вище перераховане вірно
Д. Жодне з вище перерахованого
- Ознаками мітральної недостатності на ЕКГ є:
А. Лівограма
Б. Гіпертрофія лівого шлуночку
В. Гіпертрофія лівого передсердя (Р-mitrale)
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного
- Ознаками мітрального стенозу на ЕКГ є:
А. Правограма
Б. Гіпертрофія правого шлуночку
В. Гіпертрофія лівого передсердя (Р-pulmonale)
*Г. Все вище перераховане
Д. Жодне з наведеного
