15-16

Загальні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку місцевих гнійних захворювань.
2. Гострі гнійні захворювання м’яких тканин: фурункул, карбункул, флегмона, абсцес, парапроктит, мастит, гідраденіт, бешиха лімфангіт, лімфанденіт

Під хірургічною інфекцією розуміють захворювання, які спричиняються живими збудниками, характеризуються утворенням місцевих вогнищ запалення, специфічними реакціями організму на збудник і вимагають хірургічного лікування. Вони характеризуються низкою спільних особливостей. Передовсім для виникнення в організмі вогнища гнійного запалення необхідні певні умови:

• Мікробний збудник.
• Пошкодження захисних бар'єрів та місцевих факторів неспецифічної резистентності.
• Іммунодефіцитний стан.

 

Перша передумова - наявність мікробного збудника, який потрапляючи в організм, викликає гнійне запалення. Збудниками можуть бути різні мікроби, але всі вони повинні мати певну вірулентність та інвазивність, тобто здатність розмножуватися і спричиняти інфекційний процес, долаючи захисні механізми організму.

Друга передумова - пошкодження захисних бар'єрів і факторів місцевої неспецифічної резистентності організму. Відомо, що тканини людського організму постійно контактують з різними мікробами, в тому числі і абсолютно патогенними. При непошкоджених нормальних тканинах мікроби не здатні проявити свої патогенні властивості. Однак поєднання інфікування з альтерацією тканин, тобто їх ушкодженням з порушенням життєдіяльності, дає можливість мікробному збуднику та його токсинам проявляти свої патогенні властивості та  поширюватися лімфогенним, гематогенним або контактним шляхом.

Третя передумова - порушення в імунній системі організму з розвитком імунодефіцитних станів. В таких випадках збудниками гнійного процесу можуть бути не тільки патогенні але і умовно-патогенні мікроорганізми, які в нормі не мають достатньої інвазивності для ініціації захворювання.

Збудники місцевих гнійних хірургічних захворювань вельми різноманітні і походять з різних джерел. Захворювання шкіри, підшкірної клітковини можуть спричинятися мікрофлорою зовнішнього середовища, а захворювання внутрішніх органів - мікробами шлунково-кишкового тракту, дихальних, сечостатевих шляхів. Після попадання збудника в патологічне вогнище починається його репродукція, яка супроводжується запальною реакцією в тканинах. Спочатку в тканинах організму розвивається інфільтрат у вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи. При прогресуванні процесу розвивається нагноєння, тобто утворення гною в вогнищі запалення.

Загальна та місцева симптоматика місцевої хірургічної інфекції.

Характеризуючи симптоми місцевої хірургічної інфекції слід наголосити на деяких особливостях її розвитку. Незалежно від виду захворювання слід розрізняти прояви, властиві для всіх видів місцевої гнійної патології, та специфічні ознаки.

До ознак, що є характерні для всіх видів місцевих гнійних захворювань, належать місцеві симптоми запалення та нагноєння.

Спочатку розвивається запальний інфільтрат в вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи в тканинах організму. Макроскопічно інфільтрат проявляється збільшенням об'єму та підвищеною щільністю уражених тканин. В зоні патологічного процесу з’являються ознаки запалення - болючість, гіперемія, набряк, локальне підвищення температури, порушення функції. На ранніх етапах формування запального інфільтрату вираженої ексудації в вигляді скупчень гною ще нема і процес може мати при сприятливому перебігу зворотній характер. Але в випадку нагноєння розвиваються ускладнення в формі абсцесів та флегмон. Тобто, поява їх симптоматики є характерною спільною ознакою всіх видів місцевої хірургічної інфекції. В таких випадках ми вже маємо справу не просто з фурункулом, лімфаденітом, бешихою, панарицієм, маститом і так далі, а з абсцедуючим фурункулом, абсцедуючим лімфаденітом, аденофлегмоною, флегмоною китиці, абсцесом молочної залози і т. п.

Незалежно від виду місцевих гнійних захворювань всмоктування тканинних та мікробних токсинів супроводжується симптомами септичної інтоксикації: лейкоцитозом, нейтрофільним зсувом лейкограми (вліво), підвищенням температури тіла, гіпопротеїнемією, анемією, загальною слабістю, втратою апетиту. При важкому перебігу захворювань можуть появитися ознаки функціональної недостатності різних органів - серця, легень, нирок, печінки в вигяді тахікардії з гіпотонією, тахіпное, оліго- або анурії, жовтяниці і т. п.

Крім того існують симптоми, які властиві саме для конкретного виду місцевих гнійних захворювань. Вони визначаються локалізацією та анатомічними особливостями ураженого органу або анатомічної структури.

Діагностика місцевої гнійної патології полягає в виявленні з допомогою анамнезу, огляду та пальпації перелічених нами ознак захворювання. Трудніше виявити з допомогою огляду та пальпації ознаки нагноєння в глибоких тканинах та порожнинах тіла. В порожнинах очеревини, черепа, грудної клітки, заочеревинному просторі виявити таким чином септичне вогнище важко, а іноді просто неможливо. В таких випадках на перший план виходять загальні симптоми гнійної інтоксикації. Вони не є специфічними і можуть супроводжувати любе захворювання, яке супроводжується гнійним запаленням. Але вони змушують хірурга до застосування більш складних методів діагностики, які називають інструментальними. До них належать пункції, рентгенологічні, ультразвукові, комп'ютерно-томографічні дослідження. З їх допомогою можна підтвердити наявність гнійника.

Основні принципи комплексного лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань

Лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань націлене на різні ланки їх патогенезу і полягає в місцевому впливі на патологічне вогнище та в зменшенні негативних наслідків загальної септичної інтоксикації. Досягнення терапевтичного ефекту можливе шляхом комбінування консервативної терапії з різними видами оперативних втручань. Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та іммунокорекції в випадку важкої токсемії. Консервативні методи лікування бувають ефективні відносно рідко в період формування запального інфільтрату на ранніх фазах розвитку фурункулів, карбункулів, гідраденітів, лімфаденітів, панариціїв, еритематозної та бульозної форм бешихи, серозній та інфільтративній формах маститу і т. д. 

Слід пам’ятати, що частіше перебіг місцевих інфекційних хірургічних захворювань ускладнюється розвитком гнійного процесу в вигляді абсцесів або флегмон, що вимагає хірургічного втручання. При формулюванні діагнозів у таких випадках вказується наявність гнійних ускладнень. Наприклад: абсцедуючі фурункули, карбункули, гідраденіти, мастити, лімфаденіти, аденофлегмони; панариції, ускладнені абсцесами та флегмонами пальців та китиць; флегмонозна та некротична форми бешихи; флегмонозна та гангренозна форми маститу і т. д. Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії - ubi pus ibi evacua. 

Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється в гнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів

 

Тести і завдання для перевірки вихідного рівня знань Тема 16

Що називають флегмоною?

а) гнійно-запальні захворювання потових залоз;

б) гнійно-запальні захворювання сальних залоз;

в) обмежене запалення клітковини;

г) розлите запалення клітковини (+);

д) гнійне запалення суглобів.

 

Як лікувати флегмону при наявності симптому розм’ягчення?

а) зігріваючий компрес;

б) розріз і дренування (+);

в) мазева пов,язка;

г) холодний компрес;

д) обколювання новокаїном з антибіотиками.

 

Яке ускладнення характерно для карбункула верхньої губи?

а) сепсис;

б) некроз шкіри;

в) менінгіт;

г) остеомієліт;

д) тромбоз кавернозних синусів (+).

 

Флегмона називається медіастинітом при локалізації у:

а) м’язах;

б) головному мозкові;

в) сальнику;

г) передній черевній стінці;

д) середостінні (+).

 

При підозрі на абсцес необхідно:

а) накласти мазевий компрес;

б) зробити розріз;

в) накласти зігріваючий компрес;

г) провести пункцію (+);

д) застосувати ультрафіолетове опромінення

 

6.Що застосовують при карбункулі ?

а) висічення карбункула (+);

б) ультрафіолетове опромінення;

в) видавлювання стрижнів;

г) пункцію гнійника;

д) розріз і дренування.

 

Яке із захворювань ускладнюється гнійною інфекцією?

а) злоякісні захворювання;

б) печінкова недостатність;

в) ниркова недостатність;

г) цукровий діабет (+);

д) запалення легень.

 

Які лікувальні заходи застосовують при фурункульозі?

а) постановка п,явок;

б) масаж;

в) протирання ефіром;

г) протирання 70 спиртом (+);

д) видавлення гнійників.

 

При карбункулі шиї в стадії інфільтрації застосовують:

а) х-подібний розріз;

б) z-подібний розріз;

в) консервативне лікування (+);

г) пузир з льодом;

д) пункція.

 

Симптом флюктуації не оприділяється при:

а) абсцесі;

б) флегмоні;

в) маститі;

г) гемотораксі (+);

д) парапроктиті.

 

Наркоман після введення наркотику в стегнову вену відзначає підвищення температури тіла до 40ºС, появу болючого інфільтрату, збільшення обєму стегна, гіперемію шкіри. Який попередній діагноз?

а) карбункул;

б) флегмона(+);

в) бешиха;

г) остеомієліт;

д) парапроктит.

 

У хворого на спині інфільтрат в діаметрі 7см, синюшнього кольору, у центрі якого некроз, при надавлюванні через кілька отворів виділяється гній. Ваш діагноз?

а) абсцес;

б) флегмона;

в) бешиха;

г) карбункул (+);

д) фурункул.

 

В чому полягає оперативне лікування флегмони?

а) розтин гнійника;

б) розтин і тампонада з антисептиком;

в) розтин і дренування;

г) розтин, пальцева ревізія і дренування (+);

д) розтин, видалення гною, накладення швів.

 

В чому полягає оперативне лікування карбункула?

а) розтин гнійника;

б) розтин і тампонада з антисептиком;

в) розтин і дренування;

г) висічення некротизованих тканин, видалення гною (+);

д) розтин, видалення гною, накладення швів.

 

Хвора П., 25 років, госпіталізована в хірургічне відділення із скаргами на болі в правій сідниці, температуру до 39ºС. Із анамнезу відомо, що 9 діб тому з метою знеболювання в зону правої сідниці була виконана внутрішньом,язова ін,єкція анальгіну. Об’єктивно: в верхньо-зовнішньому квадранті правої сідниці визначається болючий інфільтрат 5×4 см., шкіра над ним гіперемована, гаряча на дотик. Поставте правильний  діагноз.

            а) після ін,єкційний абсцесс правої сідниці (+).

            б) бешихове запалення правої сідниці.

            в) карбункул правої сідниці.

            г) абсцедуючий фурункул правої сідниці.

            д). гематома правої сідниці..

 

Які клінічні ознаки не характерні для гідраденіту?

а) утворення щільного болючого вузла;

б) наявність фолікулярної пустули (+);

в) виділення вершкоподібного гною;

г) наявність некротичного центру (+);

д) виникнення щільного інфільтрату.

 

У якій ділянці або частині тіла не зустрічається гідраденіт?

а) у пахвовій западині;

б) на волосистій частині голови;

в) у перианальній і генітальній ділянках;

г) на долонній поверхні кисті (+);

д) в навколососковій ділянці.

 

При серозній стадії гострого маститу не показані:

а) попередження застою молока шляхом зціджування;

б) призначення антибіотиків;

в) ретромамарна новокаїнова блокада;

г) розтин запального вогнища (+);

д) квадрантектомія (+).

 

Який виконується розріз при розтині ретромамарного маститу:

а) радіальний;

б) параареолярний;

в) над верхнім краєм залози;

г) по перехідній складці молочної залози (+);

д) напівовальний (+).

 

Які вагітні входять до групи високого ризику розвитку мастита?

а) з аномалією розвитку молочних залоз (+);

б) спортсменки;

в) які чекають повторних пологів;

г) з гнійною інфекцією різної локалізації в анамнезі (+);

д) імунізовані стафілококовим анатоксином.

 

Запалення при бешисі розповсюджується на:

а) епідерміс;

б) сосковий шар;

в) всі шари шкіри (+);

г) лімфатичні судини (+);

д) підшкірну клітковину.

 

Найчастіше при бешисі вражаються:

а) голова, лице (+);

б) слизові оболонки;

в) передпліччя;

г) пальці кисті;

д) нижні кінцівки (+).

 

При лікуванні бешихи протипоказані:

а) антибіотики;

б) вологі пов'язки (+);

в) УФ-опромінення;

г) ванни (+);

д) обробка осередку ураження 1 % розчином діамантового зеленого.

 

Чим лімфангоїт відрізняється від бешихи?

а) наявністю міхурів;

б) відсутністю різких меж гіперемії (+);

в) вираженим набряком шкіри;

г) свербінням шкіри;

д) наявністю дрібних абсцесів.

 

Характерний клінічний прояв лімфангоїту:

а) наявність червоних смуг по ходу лімфатичних судин (+);

б) гіперемія шкіри з чіткими межами;

в) набряк шкіри;

г) дрібнонабрякова висипка;

д) збільшення лімфовузлів.

 

Розрізняють наступні види запалення лімфовузлів:

а) серозне (+);

б) гнильне;

в) некротичне;

г) продуктивне (+);

д) специфічне.

 

Якщо в гнійний процес залучені капсула лімфовузла і навколишні тканини, то розвивається:

а) абсцес;

б) аденофлегмона (+);

в) аденоїди;

г) карбункул;

д) флегмона.

 

При гострому парапроктиті спочатку запалюються:

а) анальні залози (+);

б) зовнішній сфінктер заднього проходу;

в) внутрішній сфінктер заднього проходу;

г) перианальна шкіра;

д) анальні крипти Морганьї (+).

 

По відношенню до волокон зовнішнього сфінктера заднього проходу гнійний хід при гострому парапроктиті може розташовуватися:

а) зовні (+);

б) крізь сфінктер (+);

в) попереду;

г) ззаду;

д) збоку.

 

У чому полягає радикалізм операції при гострому парапроктиті?

а) розтині і дренуванні гнояка (+);

б) ушиванні післяопераційної рани кетгутом;

в) введенні в просвіт прямої кишки газовідвідної трубки;

г) ліквідації гнійного ходу і вхідних воріт інфекції – внутрішнього отвору в анальній крипті (+);

д) накладенні сигмостоми.

 

 

 

IV. Зміст навчання

Місцеві прояви гнійної інфекції - абсцес, флегмона.

Перебіг та прогноз захворювання, яке виникає в результаті гнійного запалення визначається здатністю організму до відмежування запального процесу та локалізацією патологічного вогнища. Здатність організму до відмежування гнійного запалення лежить в основі визначення двох видів патології - абсцесу та флегмони.

Абсцес - місцеве відмежоване скупчення гною в тканині. При абсцесі природнім бар'єром, що стримує поширення нагноєння є піогенна капсула, в склад якої входить сполучна тканина різного ступеню зрілості. Абсцеси можуть виникати в різних тканинах та органах. Вони не є специфічною патологією, яка уражує тільки конкретні анатомічні структури. Причиною проникнення мікробів в тканини може бути поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, а також гематогенне метастазування при сепсисі. Таким чином виникають абсцеси підшкірної клітковини, легенів, мозку, печінки, а також інших органів та анатомічних структур.

Флегмона - невідмежоване гнійне запалення сполучної тканини. На відміну від абсцедування, розвиток флегмони не супроводжується формуванням піогенної капсули і відбувається більш стрімко та злоякісно. Причинами необмеженого поширення гнійної інфекції можуть бути висока інвазивність та патогенність мікроорганізмів, а також пригнічення місцевих і загальних факторів резистентності організму. Як і абсцес, флегмона не є специфічним захворюванням, яке викликається окремим мікробним збудником, або вражає окремі органи чи анатомічні структури. Шляхи проникнення мікробних збудників флегмон різні - поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, попадання в тканини різних хімічних речовин. В клінічній практиці замість морфологічного поняття "флегмона" застосовується часто термін целюліт. Розрізняють серозну, гнійну, гнійно-геморагічну, гнилісну, некротичну форми целюлітів. Деякі їх локалізації мають спеціальні назви. Так запалення жирової клітковини навколо нирки називається паранефритом, навколо товстої кишки - параколітом, навколо прямої кишки - парапроктитом, навколо підшлункової залози – парапанкреатитом, тощо.

Розрізняють також епі- та субфасціальні флегмони; останні в свою чергу діляться на міжм'язові, паравазальні та параосальні флегмони.

Характеризуючи таку патологію як абсцеси та флегмони слід запам'ятати наступне. Абсцеси та флегмони можуть себе проявляти не тільки як самостійна патологія, а і супроводжувати та ускладнювати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань, назви яких визначаються ураженими органами та анатомічними структурами.

Розвиток абсцесу в межах тканин доступних для огляду та пальпації супроводжується локальним почервонінням, набряком та болючістю в зоні ураження. При нагромадженні в порожнині абсцесу достатньої кількості гною може появлятися симптом флуктуації. Він виявляється при пальпації і характеризується коливанням в порожнині гнійника при постукуванні по його стінці. На відміну від абсцедування розвиток флегмони не супроводжується формуванням демаркаційних зон у вигляді піогенної капсули. Тому розвиток цього захворювання є стрімким і злоякісним. Якщо флегмони поверхневі, то за допомогою огляду та пальпації можна виявити симптоми гнійного запалення: припухлість, набряк, гіперемію, болючість. Названі симптоми при флегмонах мають тенденцію до швидкої появи та прогресування. Тканинний інфільтрат не має чітких меж, швидко збільшується в розмірах. Прогресування процесу супроводжується появою симптому флуктуації. Поширення флегмони на анатомічні структури та порожнини супроводжується ускладненнями: флебітами, артритами, лімфаденітами, плевритами, перитонітами і т. п.

В процесі розвитку місцевих гнійних захворювань флегмони можуть трансформуватись в абсцеси, а при прогресуванні гнійників вихід гною за межі піогенної капсули провокує розвиток флегмон.

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.

Основний метод лікування флегмон - оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природних демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху гнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.

Перш ніж завершити характеристику такої патології як абсцеси та флегмони, слід наголосити, що вона може бути не тільки самостійним захворюванням, а і супроводжувати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань. Тому слід пам'ятати - яке б захворювання не було, при наявності сформованого недренованого вогнища гнійного запалення у вигляді абсцесу або флегмони необхідно застосовувати хірургічне втручання. Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється в гнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів

 

 

 

Гідраденіт (hydradenitis) – гнійне запалення апокринних потових залоз.

Етіологія і патогенез. Гідраденіт викликає в основному золотистий стафілокок, проникаючий через вивідну протоку потової залози. Привертаючими моментами до розвитку захворювання слугують недотримання особистої гігієни, підвищена пітливість, забруднення шкіри, захворювання шкіри (дерматит, екзема).

У потовій залозі розвивається запальна інфільтрація тканин з подальшим гнійним розплавленням.

Клінічні прояви і діагноз. При обстеженні хворих наголошується хвороблива припухлість — частіше в пахвовій, рідше в паховій або періанальній ділянках (місцях розташування апокринних потових залоз). З анамнезу вдається з'ясувати наявність привертаючих моментів: підвищеної пітливості, недотримання правил гігієни, застосування депіляторіїв, гоління волосся в пахвових западинах.

Захворювання починається гостро, з появи невеликого болючого вузлика, який збільшується в діаметрі до 1-2 см і різко виступає над поверхнею навколишньої шкіри.

При огляді спостерігається припухлість багрово-червоного кольору. При залученні до процесу декількох потових залоз вузли зливаються в щільний інфільтрат, який може займати всю пахвову западину. Поодинокі вузли розташовуються поверхнево, спаяні зі шкірою. Через 10-15 днів в центрі припухлості з'являється розм'якшення, визначається флюктуація, з інфільтрату, що розкрився, починає виділятися вершкоподібний гній. Після відходження гною наступає загоєння з формуванням рубця. Захворювання може рецидивувати.

При залученні до процесу навколишньої підшкірної жирової клітковини може розвинутися флегмона, при залученні лімфатичних вузлів – лімфаденіт.

На відміну від фурункула виступаючий інфільтрат не має фолікулярної пустули і некротичного центру. Для пахвового лімфаденіту характерні глибоке розташування інфільтрату, збільшення лімфатичних вузлів, відсутність спаяності пухлиноподібного утворення зі шкірою.

Для лікування гідраденіта використовують антибіотики, сульфаніламіди тривалої дії. Проводять імунізацію стафілококовим анатоксином. У пахвовій западині збривають волосся, шкіру протирають спиртом, одеколоном, змащують 3% розчином діамантового зеленого. Застосовують фізіотерапію – струми УВЧ, УФ-опромінення.

При абсцедуванні гідрадениту удаються до хірургічного лікування, розтину абсцесу, видаленню гною. При тривалому безуспішному лікуванні гідраденіта і загрозі розвитку сепсису висікають всю жирову клітковину в пахвовій западині, як при карбункулі.

 

 

Мастит (mastitis) – запалення паренхіми і інтерстиціальної тканини молочної залози.

Молочна залоза – орган, що має складну альвеолярно-трубчасту будову, складається з 15-20 часточок, відокремлених один від одного прошарками жирової тканини, пронизаною рихлою сполучною тканиною. Кожна часточка має вивідну молочну протоку, всі вони сходяться радіально до соска і відкриваються на його верхівці. Розташування проток слід враховувати при розтині абсцесів — розрізи слід проводити радіально і починати або закінчувати їх не менше ніж на 1-1,5 см від навколососкового кружка (ареоли). Залоза розміщена у фасціальній капсулі, що є розщепленими листками поверхневої фасції. Від фасції відходять тонкі перетинки між часточками і окремі перетинки до шкіри. Залоза оточена жировою клітковиною, яка більше розвинута на передній поверхні, менш в бічних відділах, і незначний жировий прошарок є на задній поверхні залози – ретромамарний простір. Останнє відділяє залозу від фасції. Судини молочної залози — гілочки внутрішньої і зовнішньої грудних артерій, розташовуються в радіальному напрямку, що слід враховувати при виконанні розрізів.

Гострий мастит в основному зустрічається в перших 2 тижні післяпологового періоду у годуючих жінок — післяпологовий (лактаційний) мастит, рідше — у тих, що не годують і вкрай рідко — у вагітних. Частота розвитку післяпологового маститу коливається від 1,5 до 6% (по відношенню до числа пологів).

Класифікація маститу.

I.             Набрякова форма.

II.            Інфільтративна форма.

III.           Гнійний-деструктивна форма.

1)       абсцедуючий мастит;

2)   флегмонозний мастит;

3)       гангренозний мастит.

Етіологія і патогенез. Збудником мастита частіше є стафілокок у вигляді монокультури і в асоціаціях з кишковою паличкою і стрептококом. Джерелом інфекції є бактеріоносії і хворі зі стертими формами гнійно-запальних захворювань з оточення пацієнта. Першорядне значення у виникненні маститу має внутрішньолікарняна інфекція. Вхідними ворітьми інфекції найчастіше є тріщини сосків. Можливе і інтраканалікулярне проникнення інфекції при годуванні груддю або зціджуванні молока; рідше розповсюдження інфекції відбувається гемато- і лімфогенним шляхами з ендогенних осередків інфекції. Сприяючими моментами для розвитку захворювання є ослаблення організму матері супутніми захворюваннями, зниження імунологічної реактивності організму, важкий перебіг пологів, ускладнення пологів і післяпологового періоду. Істотним чинником, сприяючим захворюванню, є порушення відтоку молока з розвитком його застою, що нерідко спостерігається у першопороділь у зв'язку з недостатністю молочних проток, неправильною будовою сосків і порушеннями функціональної діяльності молочної залози. При потраплянні мікробів в розширені молочні протоки молоко згущується, стінки проток набрякають, що посилює застій молока і при пошкодженні епітелію проток сприяє проникненню мікробів в тканину залози.

Особливостями гнійного процесу в залозистих органах є слабковиражена здатність до його відмежування і майже нестримне розповсюдження із залученням до запалення все більшої кількості залозистої тканини.

По локалізації абсцеси в молочній залозі поділяють на підшкірні, інтра- і ретромамарні. Таке розташування гнояків обумовлене топографією фасцій і жирової клітковини. Інтрамамарні абсцеси внаслідок різкого стоншення міжчасточкових перетинок, обумовленого запальним процесом і збільшенням секреторного апарату під час лактації, можуть зливатися між собою. Так само вони можуть проникати назад через тонку фасцію з утворенням ретромамарного абсцесу. Найчастіше гнояки розташовуються інтрамамарно. Іноді внаслідок залучення до запального процесу судин і їх тромбування наступає некроз окремих ділянок залози, розвивається гангренозна форма мастита.

Клінічні прояви і діагноз. Гострий запальний процес в молочній залозі необхідно диференціювати з гострим застоєм молока. У першороділь застій молока зустрічається в 2 рази частіше. Хворі скаржаться на відчуття важкості і напруги в залозі, яке поступово посилюється. Пухлино подібне утворення відповідає контурам часточок молочної залози, воно достатньо рухоме, з чіткими межами, горбистою поверхнею, безболісне. При натисканні на нього молоко виділяється вільно, зціджування безболісне. Після зціджування наступає полегшення. Загальний стан страждає незначно, температура тіла, клінічні аналізи крові частіше залишаються нормальними. Гострий застій молока частіше буває двобічним: розвивається в терміни припливу молока (на 3-5-й день після пологів).

Віддиференціювати початкові форми мастита від гострого застою молока не завжди легко, тому будь-яке нагрубання молочних залоз, що перебігає з підвищенням температури тіла, слід вважати серозною стадією мастита. Це дозволяє своєчасно почати лікування і попередити перехід процесу в гнійну фазу.

Перехід початкових форм мастита в гнійну фазу запалення характеризується посиленням загальних і місцевих симптомів запалення. Температура тіла постійно висока або гектичного характеру. Інфільтрат в залозі збільшується, гіперемія шкіри наростає, з'являється флюктуація в одній з ділянок залози.

Украй важкий стан хворих спостерігається при гангренозній формі мастита: температура тіла підвищується до 40-41 °С, пульс – до 120-130 за хвилину, молочна залоза різко збільшена, шкіра набрякла, з міхурами, наповненими геморагічним вмістом, з ділянками некрозу. Набряк розповсюджується на навколишні тканини. У крові – високий лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю лейкоцитів; у сечі з'являється білок. Перебіг маститу може ускладнюватися лімфангоїтом, лімфаденітом і (рідко) сепсисом.

Лікування початкових форм мастита консервативне, гнійних – оперативне. При появі ознак застою молока залозі додають піднесене положення за допомогою імобілізуючих пов'язок або бюстгалтера, які повинні підтримувати, але не стискати залозу. Для спорожнення залози відсмоктують молоко молоковідсмоктувачем; годування грудьми не припиняють, обмежують прийом рідини, призначають оксітоцин і но-шпу. При серозному і інфільтративному маститі застосовують антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), аміноглікозиди, цефалоспорини, макроліди), інфузійну терапію, використовують також засоби, що підвищують захисні сили організму (γ-глобулін і ін.). Обов'язкове регулярне зціджування молока (для попередження застою в залозі). Зворотному розвитку процесу сприяють ретромамарні новокаїнові блокади з антибіотиками і протеолітичними ферментами.

При серозній і інфільтративній формах мастита для прискорення зворотного розвитку процесу застосовують електричне поле УВЧ, УЗ, УФ-опромінення залози. Всі процедури проводять після спорожнення залози. При важкому перебігу маститу рекомендують пригнічення лактації комбінацією естрогену з андрогенами.

При невеликих поверхнево-розташованих гнояках можна використовувати інфільтраційну анестезію, доповнену ретромамарною новокаїновою блокадою. Розтин ретромамарних абсцесів проводять тільки під наркозом.

Операції на молочній залозі. Для розтину інтрамамарного гнояка застосовують радіальний розріз над місцем ущільнення і гіперемії шкіри. Операцію виконують під внутрішньовенним наркозом. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, тканину залози і розкривають гнояк. Видаливши гній, краї рани розводять гострими гачками і ретельно оглядають порожнину гнояка. Наявні некротизовані тканини висікають, якщо при натисканні на залозу на внутрішній поверхні абсцесу виділяється гній, то отвір розширюють, гній видаляють. Наявність додаткової гнійної порожнини вимагає її розтину через стінку абсцесу, обидві порожнини сполучають в одну. Якщо ж друга порожнина більша, то над нею проводять додатковий радіальний шкірний розріз. Порожнину гнояка обов'язково промивають розчином антисептика. Коли при ревізії рани визначається щільний інфільтрат з дрібними гнійними порожнинами типу «бджолиних сотів» (апостематозний мастит), то інфільтрат висікають в межах здорових тканин. Операцію закінчують дренуванням рани і ушиванням її для промивання порожнини гнояка після операції антисептичними розчинами. Абсцес дренують трубкою або налагоджують проточно-промивне дренування рани.

Для розтину ретромамарного абсцесу застосовують розріз Барденгейера. який проводять по нижній перехідній складці молочної залози. Розтинають шкіру, клітковину, залозу підводять і відшаровують від фасції великого грудного м'яза, розкривають гнояк. Якщо ретромамарний абсцес утворений за рахунок прориву інтрамамарного гнояка, то отвір розширюють, видаляють гній і некротизовані тканини, порожнину гнояка дренують через додатковий розріз. Залозу укладають на місце.

Дренаж може бути проведений через додатковий розріз на передній поверхні залози і через основний розріз під залозою. Залозу укладають на місце і накладають декілька швів на шкірну рану. Такий метод розтину гнійників дозволяє уникнути перетину проток залозистих часточок, забезпечує хороші умови для відтоку гною і некротизованих тканин, дає задовільний косметичний результат — після одужання залишається малопомітний рубець, який прикривається нависаючою залозою.

При субареолярному розташуванні гнояка його розкривають циркулярним розрізом. Такий гнояк можна розкрити невеликим радіальним розрізом, не перетинаючи ареоли.

Помилки, що допускаються при розтині гнійних маститів. Однією з помилок є малий розріз. В цьому відношенні абсолютно справедливе зауваження В.Ф. Войно-Ясенецького про те, що великі і глибокі розрізи – найвірніший засіб зберегти більше залозистої тканини для пізнішої функції, бо запальний процес, що триває, призводить до загибелі нових зон залози.

Друга помилка буде тоді, коли хірург обмежиться лише розтином гнояка, видаленням гною, тоді як слід проводити висічення некротизованих тканин, що звисають в порожнину абсцесу, але пов'язаних з тканиною залози. Для цього необхідно розвести краї розрізу гачками і при хорошому освітленні оглянути порожнину абсцесу. Залишення в залозі дрібних гнояків чревато небезпекою продовження гнійного процесу, що є причиною повторних хірургічних втручань. Попередити повторні операції можна лише ретельним розтином всіх гнояків і інфільтратів в залозі і проведенням раціонального дренування.

Лікування ран після розтину гнояка проводять з урахуванням фази ранового процесу. Застосування вторинних швів скорочує терміни лікування і покращує косметичні результати операції.

Профілактику маститу починають в жіночих консультаціях задовго до пологів. Основою профілактичних заходів є підвищення опірності організму вагітної жінки. Важливе місце займають санація ендогенних осередків інфекції, навчання жінок, особливо першороділь, правилам годування дитини грудьми, догляду за молочними залозами, загартовування організму, імунізації стафілококовим анатоксином, УФ-опромінення тіла і т.д. Особливу увагу потрібно надавати вагітним з групи високого ризику розвитку маститу (з маститом, гнійною інфекцією різної локалізації в анамнезі), а також з мастопатією, аномалією розвитку молочних залоз, соска, з ускладненнями вагітності.

У комплекс профілактичних заходів входять боротьба з застоєм молока, обробка сосків до і після годування дитини грудьми, профілактика і своєчасне лікування тріщин сосків. З урахуванням значення внутрішньолікарняної інфекції в розвитку маститу, надзвичайно важливе місце відводять санітарно-епідеміологічному режиму стаціонарів з метою профілактики гнійно-запальних захворювань новонароджених і породіль. В першу чергу це своєчасне виявлення і санація бактеріоносіїв, ретельне виконання санітарно-гігієнічних вимог при догляді за породіллями, регулярне вологе прибирання, провітрювання палат, використання бактерицидних ламп тощо.

 

Бешиха (erysipelas) – гостре запалення шкіри або слизистих оболонок і лімфатичних шляхів, викликане β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА).

Вхідні ворота — подряпини, садно, рани. Провідну роль у виникненні бешихи відіграє стан хворого. У людей, що перенесли бешиху, не виробляється імунітет, а, навпаки, з'являється схильність до повторного захворювання. Найчастіше бешиха вражає шкіру обличчя, голови, гомілок, рідше тулуб. Інкубаційний період (час від початку мікробного забруднення до появи клінічної картини) дорівнює 2-7 діб.

Клінічна картина. Захворювання починається гостро з ознобу і підвищення температури до 40-41 °С. Одночасно на шкірі з'являються почервоніння і припухлість. Шкіра стає напруженою, болючою, гарячою на дотик і набуває яскраво-червоного забарвлення з різко окресленою межею, по краях якої спостерігається валикоподібна припухлість. Описана картина отримала назву еритематозної форми. Іноді на почервонілій ділянці шкіри з'являються міхури, що містять прозорий, жовтуватий ексудат (бульозна форма), при його нагноєнні (пустульозна форма), за наявності геморагічного вмісту (геморагічна форма), при нагноєнні і розповсюдженні процесу на підшкірну клітковину (флегмонозна форма) і некрозі шкіри (некротична  форма).

Найважче перебігає так звана блукаюча, або мігруюча, бешиха – форма, при якій процес переходить з однієї ділянки тіла на іншу.

Бешихове запалення може ускладнюватися запаленням легенів, флегмоною, абсцесами, сепсисом. Необхідно пам'ятати, що бешихове запалення може передаватися від однієї людини іншій, тому хворі на бешиху повинні бути ізольовані.

Лікування. Ділянку бешихового запалення опромінюють ультрафіолетовими променями в суберитемних дозах, змащують 1% розчином діамантового зеленого. Проводиться загальна антибіотикотерапія препаратами пеніцилінового ряду (ретарпен 2,4 млн в/м). При флегмонозній і некротичній формах вдаються до оперативного лікування.

 

Лімфаденіт (lymphadenitis) – запалення лімфатичних вузлів. Виникає унаслідок попадання в них мікроорганізмів і їх токсинів з первинного запального вогнища (карбункул, флегмона і т. д.).

Клінічна картина виявляється збільшенням лімфатичного вузла і болючістю його при пальпації. Виражений запальний процес з лімфатичного вузла переходить на навколишню клітковину. У ряді випадків лімфатичний вузол вдається до гнійного розплавлення і в цьому місці з'являється розм’якшення (симптом флуктуації). Іноді лімфаденіт розвивається при вже стихаючому запальному процесі в первинному вогнищі.

Лікування. Необхідно ліквідовувати первинне запальне вогнище. При початковій формі лімфаденіту застосовують тепло, створюють спокій. Призначають антибіотики. При гнійному запаленні показаний розтин гнійника.

 

Лімфангоїт (lymphangiitis) – запалення лімфатичних судин. Лімфангоїт зазвичай є вторинним результатом іншого запального процесу (карбункул, флегмона і т. д.). Гострий лімфангоїт поділяється на сітчастий (ретикулярний) і стовбуровий (трабекулярний), а також на поверхневий і глибокий. При сітчастому лімфангоїті вражаються найдрібніші лімфатичні капіляри, при стовбуровому – лімфатичні стовбури. При поверхневому лімфангоїті процес захоплює лімфатичну систему,    що знаходиться    в    шкірі,    при    глибокому – підлеглі тканини.

Клінічна картина. При сітчастому лімфангоїті навколо зони запалення з'являється обширне вогнище почервоніння шкіри без чітких меж. При стовбуровому лімфангоїті виразно видно почервонілі ділянки шкіри у вигляді смуг від первинного осередку ураження до центру, до регіонарних лімфатичних вузлів. В ділянці смуг з'являються ущільнення тканин і болючість. Глибокий лімфангоїт, як правило, супроводжується набряком м'яких тканин. Спостерігаються підйоми температури, пропасниця, головний біль, лейкоцитоз.

Лікування. Необхідно ліквідувати основне запальне вогнище, що приводить до лімфангоїту, створити спокій, кінцівку імобілізувати шиною або гіпсовою пов'язкою, на ділянку запалення накласти пов'язку з маззю на гідрофільній основі (Офлокаїн), провести антибіотикотерапію.

 

Парапроктит (paraproctitis).

Класична проктологія починалася саме з дослідження проблеми парапроктиту. Багато хірургів вже давно помічали, що часто при простому розкритті параректального абсцесу – навіть своєчасному і широкому – рана не загоюється і залишається гнійна нориця або гнійник рецидивує. Ця дискусія припинилася як тільки було встановлено, що справжній парапроктит – не звичайне нагноєння параректальної клітковини, не банальне, як, наприклад, фурункул або абсцес, що виникає при інфікуванні перианальної ділянки зовні, а лише запалення, при якому інфекція проникає в тканини навколопрямокишкової ділянки з просвіту прямої кишки, а точніше – з війсть протоків анальних залоз, розташованих на дні відхідникових (морганієвих) крипт. Первинно запалюється одна з найглибших морганієвих крипт, виникає так званий криптогландулярний абсцес, який часто самовільно розкривається назовні або в просвіт кишки. В інших випадках (частіше всього) такий абсцес розтинають хірургічним шляхом і після цієї, здавалося б, радикальної операції залишається нориця або абсцес рецидивує.

Запалення анальних залоз і, відповідно, морганієвих крипт є першопричиною парапроктиту, і тому просте розкриття гнійника зовні, без санації запаленої ділянки анального каналу (внутрішнього отвору абсцесу), не призводить до стійкого одужання. Уражена анальна крипта (або декілька сусідніх крипт) завжди розташовується на зубчастій лінії анального каналу, тобто внутрішній отвір абсцесу легко досягається пальцем і визначається у вигляді болючої крапки з виділенням крапель гною або (якщо абсцес ще не розкрився) у вигляді припухлості зі всіма класичними ознаками запалення. Якщо ж внутрішній отвір абсцесу або нориці розташовується вище зубчастої лінії, то йдеться не про банальне, неспецифічне запалення, а про травму кишки або про внутрішню норицю при хворобі Крона, при виразковому коліті або про дуже рідкісну нині патологію – норицеву форму кишкового туберкульозу. Якщо ж внутрішній отвір не визначається, то нагноєння параректальної клітковини вірніше за все виникло в результаті запалення “зовні” – фурункул, карбункул, флегмона, актиномікоз тощо.

Інфекція в параректальну клітковину проникає частіше за все через залозисті ходи морганієвих крипт, а також через ділянки порушення покривного епітелію на місцях мікротравм. Значно рідше можливі інші шляхи проникнення інфекції – метастатичний тощо. Якщо організм знаходиться в стані сенсибілізації, а захисні сили його виснажені, то розвивається гострий запальний процес.

Запальний процес розвивається зазвичай по типу флегмони, тобто гострого осередку інфекції з розлитою реакцією навколишніх тканин. При достатній опірності організму, а також під впливом лікування, що проводиться, запальний процес відмежовується і переходить в скупчення гною –абсцес, який проривається самостійно або розтинається хірургом.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Найбільш поширеною, обгрунтованою і прийнятою багатьма авторами є класифікація параректальних абсцесів відповідно клітковинним та фасціальним просторам, прилеглим до прямої кишки: 1) підслизовий, 2) підшкірно-підслизовий, 3) сіднично-прямокишковий (ішиоректальний), 4) тазово-прямокишковий (пельвіоректальний), 5) позадупрямокишковий (ретроректальний).

За усукупненими даними дослідження 4519 хворих, які страждали на різні форми гострого парапроктиту, найбільш часто зустрічався підшкірно-підслизовий парапроктит (56,4%), на другому місці – сіднично-прямокишкова локалізація – 35,3%. Рідко зустрічаються тазово-прямокишкові (4,8%) і позадупрямокишкові парапроктити (3,5%).

Розташування гнійного ходу по відношенню до волокон анального сфінктера визначає вибір оперативного втручання, оскільки повне пересічення волокон сфінктера з метою ліквідації сполучення гнійної порожнини в параректальній клітковині з просвітом прямої кишки загрожує недостатністю анального сфінктера, що є більш грізним ускладненням, ніж утворення параректальної нориці. Гнійний хід може розташовуватися досередини від сфінктера (інтрасфінктерний парапроктит), черезсфінктерно (транссфінктерний парапроктит) і зовні від сфінктера (екстрасфінктерний парапроктит).

За локалізацією внутрішнього отвору в одній з відхідникових крипт розрізняють задній, передній, ліво- та правобічний гострі парапроктити.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ гострого парапроктиту залежать від форми і стадії перебігу хвороби. Але є декілька більш менш характерних загальних і місцевих ознак. З них для захворювання прямої кишки і заднього проходу характерні три. До них відносяться: біль в ділянці заднього проходу або прямої кишки, затримка стільця (іноді затримка сечовипускання) за відсутності затримки газів, рідко – пронос внаслідок супутнього гострого проктиту. Решта ознак може мати місце при гострих запальних процесах будь-якої локалізації: підвищення температури тіла, зміни з боку крові, пригнічення нервової системи, втрата сну, апетиту, працездатності, загальне нездужання, апатія. Початок гнійних парапроктитів зазвичай гострий. При цьому обмежені інфільтрати, які виникають в перший період захворювання, до переходу в абсцес перебігають з незначними суб'єктивними розладами. Хворі не звертають увагу на ті неясні і нерізкі больові і інші відчуття, які локалізуються в прямій кишці. Тому хворі рідко звертаються до лікаря в перші дні захворювання.

Захворювання зазвичай швидко прогресує. Больові відчуття досягають високої інтенсивності. Біль носить гострий, пульсуючий характер, посилюється в положенні сидячи, русі, напрузі черевного пресу, від будь-якого дотику до ділянки заднього проходу, від кашлю, чхання. Хворий ходить поволі, насилу, розставляючи ноги через біль в ділянці заднього проходу, сидіти може тільки на одній здоровій ділянці сідниці.

Лікування. Принципово правильним потрібно рахувати найраніше оперативне втручання при переважній більшості гострих парапроктитів. Оперативне лікування показано кожного разу, коли є швидко прогресуючий перебіг, висока загальна температура, різкі болі в ділянці заднього проходу або прямої кишки і виражений інфільтрат. Перша ж безсонна ніч, безумовно, є підставою для оперативного втручання. Немає необхідності чекати, коли з'являться всі ознаки нагноєння і найголовніший з них – розм'якшення інфільтрату, флюктуація.

Підготовка до операції розкриття параректального гнійника починається одразу ж, як тільки поставлений діагноз і ухвалено рішення про невідкладне втручання. Хворому обмивають шкіру промежини і заднього проходу, голять волосся. Перед операцією хворому ставиться очисна клізма, вводити наконечник якої необхідно обережно по протилежній запаленню стінці. Необхідно, щоб хворий помочився перед операцією, а якщо у нього сечовипускання утруднене, необхідно провести катетеризацію сечового міхура.

Основні операції при гострих парапроктитах

Перш за все, ніколи не потрібно ігнорувати три основних правила оперативного лікування гострих парапроктитів: а) лікування повинне робитися можливо раніше; б) розрізи повинні бути широкими, такими, що забезпечують адекватний відтік гною; у) не можна пошкоджувати сфінктер.

Визначити внутрішній отвір гнояка на висоті запалення буває нелегко; при пальцевому дослідженні визначається тільки болюча (“зацікавлена”) стінка анального каналу, найчастіше задня, оскільки на задній стінці анального каналу розташовуються найбільш глибокі і широкі відхідникові крипти і саме тут в більшості випадків формується первинний криптогландулярний абсцес. Для точної ідентифікації внутрішнього отвору гнояка після проведення спинномозкової анестезії обережно пунктують абсцес, евакуюють гній і, не витягуючи голки, вводять в порожнину абсцесу вітальну фарбу (1% розчин діамантового зеленого з перекисом водню 1:1). Визначення внутрішнього отвору абсцесу необхідне, бо у будь-якому випадку – буде або не буде воно сановане – потрібно точно знати його розташування, щоб згодом, якщо сформується нориця, було легко виконати радикальну планову операцію.

 

 

V. Орієнтовна основа дії

 

Догляд за хворими при гідраденіті

При гідраденіті догляд за хворим включає підвішування руки на косинці, обережне гоління волосся в пахвовій западині. Хворому слід роз'яснити важливість гігієнічного утримання пахвової області, боротьби з пітливістю (регулярного протирання шкіри пахвової ямки спиртом і ін.).

 

Догляд при захворюваннях молочної залози

При тріщинах соска проводять ванночки з Декасаном (занурюють сосок в стакан або банку з розчином препарату), пов'язки з маззю алое, календули, Вундехіл, зрошують соски після годування Декасаном і залишають відкритими до висихання. До годування слід зцідити кілька мілілітрів молока. При серозному і інфільтративному маститі роблять ретромамарні блокади з антибіотиками, новокаїном, трипсином, гідрокортизоном. У перших 2-3 дні показаний холод, пізніше він недоцільний, оскільки викликає ішемію тканин і утруднює проникнення в них лікарських препаратів. Хвору потрібно навчити обережному зціджуванню молока (6-8 разів на добу). Неприпустимі розминання інфільтратів, масаж (вони можуть привести до розповсюдження інфекції), а особливо застосування народних засобів: медових і хлібних коржиків, обгортання залози листям подорожника, відсмоктування молока банкою і ін. Треба застерігати жінок від самолікування, радити їм при появі ущільнення і болю в залозі одразу звертатися до лікаря.

При гнійному маститі після широкого розтину застосовують наскрізний перфорований дренаж, промивання порожнини і аспірацію її вмісту. Операцію з приводу маститу роблять під наркозом. Сестра готує для неї інструменти для розтину абсцесу, стерильні простирадла, рушники, рукавички, дренажі, відсмоктувач, розчини антисептиків. Після операції гумові смужки видаляють на 3-4-й день, дренажні трубки – на 7-8-й день. За 20 хв. до зціджування молока можна вводити но-шпу і окситоцин для поліпшення спорожнення молочної залози; для пригнічення лактації – Достінекс (по ½ таб. 2 рази на день впродовж 2 діб або по 1 таб. у день – 2 дні). Жінок з маститом бажано госпіталізувати без дітей, щоб уникнути зараження дитини внутрішньолікарняною інфекцією. Годувати дитину ураженою груддю не слід, оскільки в молоці можуть міститися мікроорганізми.

 

Методика проведення ретромамарної блокади

Ретромамарна блокада застосовується для лікування початкових форм маститу або як елемент місцевої анестезії при операціях на молочній залозі (секторальна резекція). У трьох точках у основу молочної залози (у верхнього і нижнього полюсів і з зовнішньої поверхні) внутрішньошкірно вводять 0,25 % розчин новокаїну. Потім насаджену на шприц голку, подаючи її просуванню розчин новокаїну, вводять в ретромамарний простір. При кожному з трьох уколів голки вводять 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. При цьому не повинно відчуватися опору, а при знятті шприца новокаїн не повинен витікати з голки. При правильно проведеній блокаді молочна залоза підводиться і лежить, як на подушці.

 

Діагностика гострого парапроктиту

Підшкірні парапроктити

Захворювання починається зазвичай досить гостро. З'являються болі в області заднього проходу, що особливо посилюються при дефекації. Хворий ходить поволі, насилу, розставивши ноги через біль в ділянці заднього проходу, сидіти може тільки на одній здоровій ділянці сідниці.

Місцеві ознаки при підшкірному парапроктиті також досить характерні. В глибині підшкірної клітковини на відстані 2-4 см від заднього проходу, іноді безпосередньо під перехідною складкою з'являється різко болючий інфільтрат. Шкіра в цій ділянці декілька підводиться запальною припухлістю, червоніє. Радіальні шкірні складки, що йдуть від заднього проходу, згладжуються. Форма заднього проходу дещо порушується внаслідок випинання однієї з його стінок.

Введення пальця в задній прохід викликає посилення болю. Дослідження ректальним дзеркалом або ректоскопом при парапроктитах неможливе через біль. Будь-яких цінних діагностичних даних при цьому отримати не вдається, тому можна обмежитися пальцевим дослідженням.

Одна безсонна або майже безсонна ніч, як і при інших запальних захворюваннях (панарицій, остеомієліт, абсцеси і флегмони інших локалізацій), є показом до розтину вогнища хірургічним шляхом.

 

Сіднично-прямокишкові парапроктити

Сіднично-прямокишковий простір розташований в глибині малого тазу і флегмону цієї ямки потрібно вважати глибоко розташованим патологічним процесом, що відрізняється за клінічним перебігом від інших форм запалень.

Поки процес локалізується в сіднично-прямокишковій ямці, хворий може ходити, не дивлячись на важкість стану. З переходом гнійного запалення на підшкірну клітковину з'являються ті ж ознаки утруднення при ходьбі, які характерні для занедбаного поверхневого підшкірного парапроктиту.

При огляді ділянки заднього проходу в перші дні можуть бути відсутніми будь-які місцеві ознаки запалення. Пізніше з'являється припухлість внутрішньої поверхні ділянки сідниці на боці запалення. Шкіра стає напруженою. Пальпаторне дослідження видимого інфільтрату різке болюче. Шкірні складки згладжуються. Ще пізніше з'являється гіперемія шкіри і може бути визначена флюктуація при розповсюдженні гною з ішиоректальної ямки в підшкірну клітковину. Дослідження прямої кишки пальцем з перших же днів дає цінні діагностичні відомості. Стінка прямої кишки на боці запалення інфільтрована, болюча і спочатку мало випинається в просвіт прямої кишки. Межі інфільтрату вдається обійти пальцем. Пізніше може бути виявлене виразне випинання інфільтрату в просвіт прямої кишки, болючість, нерухомість, тугоеластична консистенція його з розм'якшенням в центрі. Температура в просвіті прямої кишки підвищується на 1-2 °С. Дослідження за допомогою ректального дзеркала і ректороманоскопа найчастіше неможливе через болючість маніпуляції.

При сіднично-прямокишкових парапроктитах гній найчастіше знаходить вихід в просвіт прямої кишки і нерідко через підшкірну клітковину і шкіру. Рідше він спочатку розповсюджується через позадупрямокишковий клітковинний простір на іншу сіднично-прямокишкову ямку з утворенням підковоподібного парапроктиту.

 

Тазово-прямокишкові парапроктити

Розташування підочеревинного клітковинного простору в глибині малого тазу над м'язами, що піднімають задній прохід, визначає своєрідний характер перебігу цих парапроктитів.

Захворювання зазвичай починається поступово. Невизначена лихоманка і біль в глибині нижнього відділу черевної порожнини або в глибині малого тазу утруднюють діагноз. Скарги на біль при дефекації непостійні, а спочатку можуть бути взагалі відсутніми. Хворий іноді послідовно лікується у лікарів різних спеціальностей: терапевта, уролога, гінеколога.

При огляді і зовнішньому обстеженні захворювання виявити не вдається. Тиск навколо заднього проходу болючості не викликає. При дослідженні пальцем, введеним в задній прохід, високо, через стінку прямої кишки, найчастіше спереду, визначається щільний, болючий інфільтрат, що дещо випинає в просвіт прямої кишки. Пальцем обстежувати верхній край інфільтрату зазвичай не вдається. У міру наростання загальних і місцевих явищ інфільтрат може збільшуватися, здавлювати просвіт прямої кишки, давати ознаки розм'якшення, зиблення.

Тазово-прямокишковий парапроктит, розташований безпосередньо під очеревиною малого тазу, призводить до реактивного запалення, яке може викликати біль в черевній порожнині, напругу м'язів нижнього відділу передньої стінки живота і створити помилкову картину гострого апендициту.

При великих тазових абсцесах флюктуація визначається бімануальним дослідженням через задній прохід (або піхва) і черевну стінку. Виразно явища зиблення можуть бути отримані також при дослідженні двома руками через передню черевну стінку виступаючих над рівнем лона гнояків. Якщо при бімануальному дослідженні через пряму кишку у чоловіків, через піхву у жінок вдається звести – зіставити кінці пальців хоч би не по середній лінії, а в бокових відділах тазу, то потрібно вважати, що у хворого не абсцес дугласового простору, а тазово-прямокишковий парапроктит.

 

Вибір методу лікування при гнійній інфекції

Збудники бешихи (гострого запалення дерми) – стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукованим токсинам. Характерне швидке розповсюдження інфекції. Шкіра набрякла і гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо до патологічного процесу залучається лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лімфангоїт). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини – флегмону. Захворювання, що викликаються стрептококами групи A, перебігають важко; до відкриття пеніциліну летальність складала 90%. Лікування бензилпеніциліном (1,25  млн  ОД в/в кожні 6 год) приводить до загибелі всіх збудників. З часів відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі,  стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

При запальних інфільтратах застосовують УВЧ, компреси, що зігрівають, при різкому набряку і гіперемії – холод. Застосовують також фонофорез і електрофорез з трипсином. Для електрофореза трипсин (10 мг) розчиняють в 20 мл дистильованої води, і вводять з протилежного полюса. Добрі результати дає застосування компресів з димексидом у поєднанні з ферментами і антибіотиками (400 мг хімотрипсину і 0,5 г метициліну або оксациліну, 50 мл 40-50 % розчину димексиду). Компрес накладають на 12-14 год. Після розм'якшення абсцеси розкривають. Крупні абсцеси лікують в стаціонарі методом активного дренування. Через прокол шкіри над абсцесом вводять двопросвітний дренаж або дренаж Редона і здійснюють промивання і аспірацію вмісту порожнини. У амбулаторних умовах гнояк широко розкривають (при флегмоні – декількома розрізами) і дренують.

Набір інструментів для розтину абсцесу: шприц, голки (якщо операція проводиться під місцевою анестезією), скальпель, 2-3 затискача Більрота, ножиці, гачки гострі, голкотримач, голки ріжучі (для зупинки кровотечі), дренажі.

Техніка розтину поверхневих абсцесів: розріз роблять по ходу шкірних складок, на кінцівці – по її довгій осі. Розтинають шкіру, підшкірну основу, розсовують краї рани гострими гачками і вводять в рану зімкнутий затискач; увійшовши до порожнини абсцесу, розсовують бранші затискача і розширюють розріз для відтоку гною. Рану дренують трубкою або смужкою гуми рукавички.

Після розтину абсцеси і флегмони лікують як гнійні рани. Останні роки застосовують метод обробки рани пульсуючим струменем рідини (антисептичного розчину) за допомогою особливого апарату. Подача рідини забезпечується тиском кисню (до 1 атм), частота пульсацій складає 60-100 в 1 хв, за цей час витрачається до 700 мл рідини. Число пульсацій можна регулювати.

 

 

Вибір методу оперативного лікування гострого парапроктиту залежить від розташування гнійного ходу по відношенню до волокон анального сфінктера. При підшкірних і підшкірно-підслизових формах (близько 60% всіх хворих) виконують операцію Габріеля: абсцес розкривають в просвіт прямої кишки з одночасним висіченням його внутрішнього отвору, тобто ураженої крипти (крипт) Морганьї. У положенні хворого на спині з зігнутими в кульшових і колінних суглобах і розведеними ногами абсцес розтинають невеликим розрізом, евакуюють гній і обстежують порожнину гнояка пальцем, щоб визначити розташування його порожнини і основного гнійного ходу по відношенню до сфінктера. Для цього палець іншої руки хірург вводить в пряму кишку і визначає товщину тканин між пальцями. Це допомагає розпізнати форму і глибину абсцесу. Допомагає і зондування абсцесу: при підшкірних або транссфінктерних гнояках зонд прямує відразу в бік анального каналу і легко може проникнути в його просвіт через внутрішній отвір гнояка. При цьому у жодному випадку не слід насильно штовхати зонд, бо таким чином можна зробити хибний хід, “перетворюючи” складний екстрасфінктерний абсцес на нібито простий підшкірний. При підшкірному парапроктиті гудзикуватий зонд як би сам по собі проходить у внутрішній отвір гнояка, після чого передню стінку абсцесу розтинають по зонду в просвіт кишки і зрізають ножицями вузькі краї рани, надаючи їй правильної трикутної форми. При глибшому, т.з. транссфінктерних гнояку показана та ж операція, але тільки якщо гнійний хід розташовується в поверхневій або підшкірній порціях зовнішнього сфінктера.

При лікуванні гострого парапроктиту з глибоким транссфінктерним або екстрасфінктерним розташуванням гнійного ходу через 10-12 днів після розтину гнійника і вщухання гострих запальних змін в ділянці внутрішнього отвору вдаються до відстроченого закриття внутрішнього отвору шляхом низведення товстого трапецієвидного клаптя, що складається частково зі слизової оболонки анального каналу і ампули прямої кишки, підслизового шару і частини волокон внутрішнього сфінктера. Зведений життєздатний клапоть забезпечує головний принцип хірургічного лікування гострого парапроктиту – надійну ліквідацію внутрішнього отвору без порушення замикальної функції анального сфінктера.

Особливо складно визначити точно глибину ураження м'язового каркаса сфінктера при занедбаному гострому парапроктиті, в умовах гнійного набряку тканин, наприклад, при ішио- або пельвіоректальному гострому парапроктиті. У таких випадках, як сказано вище, розкривають гнояк на промежині, обстежують пальцем і зондують його порожнини. При цьому зонд прямує не до заднього проходу, а паралельно йому, йдучи глибоко в ішио- або пельвіоректальну клітковини. Розітнути такий абсцес в просвіт кишки, звичайно, не можна, бо при цьому буде перетнута значна частина м'язового каркасу сфінктера, що безпосередньо загрожує подальшою стійкою анальною недостатністю. Тому залишають внутрішній отвір абсцесу несанованим і попереджають хворого про можливе формування у нього нориці прямої кишки. Що стосується можливої радикальної операції в таких випадках, то така операція розроблена ще Гіпократом. Вона полягає в тому, що рану на промежині продовжують до середньої лінії і через неї, зовні, в пряму кишку через внутрішній отвір абсцесу проводять і затягують шовкову лігатуру. Поступово затягуючи таку лігатуру перетинають частину сфінктера і ліквідують внутрішній отвір парапроктиту. Одночасно санують рану на промежині. Простота лігатурного методу, відомого з давніх часів, не повинна бути резоном до дуже її частому застосуванню. Перетиснення і повільний перетин м'яза сфінктера лігатурою, особливо при гострому гнійному процесі, завжди небезпечне для майбутньої замикальної функції. Що стосується проведення лігатури, то цей старовинний метод, вживаний досі проктологами різних країн, технічно найбільш простий, але після цієї операції дуже часто виникає недостатність функції анального жому і доводиться довго різними консервативними заходами (спеціальна гімнастика і ін.) боротися з цим вельми неприємним ускладненням.

 

Післяопераційне ведення хворих на парапроктит

Проблема лікування і загоєння ран після оперативних втручань на промежині і анальному каналі уявляє значну складність і залишається однією з актуальних в хірургії і проктології. Ці рани мають особливості: вони підпадають постійному обсіменінню мікрофлорою, важко піддаються імобілізації і введенню місцевих лікарських препаратів. В зв'язку з цим при лікуванні ран анального каналу і промежини виникають дві основні проблеми: попередження інфікування рани і прискорення репаративних процесів.

Успіх лікування гострого парапроктиту в післяопераційному періоді залежить від забезпечення постійного адекватного дренування рани. В першу чергу це треба віднести до лікування поверхневого абсцесу, який вдається повністю розкрити і радикально висікти первинний гнійний хід.

При лікуванні хворих потрібно дотримуватись наступних принципів. Впродовж першої доби після операції хворому пропонується відмовитись від вживання їжі, що запобігає появі позивів на дефекацію. Через 3-4 дні хворого переводять на розширену дієту з обмеженням лише гострих блюд. Головним в лікуванні залишається нагляд за процесом загоєння рани.

Після закінчення операції рани заповнюються тампонами з маззю на сучасній гідрофільній основі. Дозволяється ходити на 2-й день. Стілець затримувати не має сенсу, оскільки кишка до операції виявляється заповненою калом і не завжди спорожнюється відразу після розрізу. Якщо не було дефекації після розкриття гнійника, то потреба в спорожненні кишки з'являється частіше на 2 або 3-й день. Зменшення болючості акту дефекації забезпечується застосуванням клізми з 500 мл прохолодної води, змішаної з 50 мл вазелінової олії. Після стільця – перев'язка.

Дотримується індивідуальний підхід до лікування залежно від форми перенесеного парапроктиту і локалізації рани. Якщо в ділянці сфінктера є радіальна поверхнева рана, то протягом 4-5 днів перед стільцем за 30 хвилин вводяться анальгетики. Наступної доби після операції виймають тампон з анального каналу. Починаючи з четвертої доби рана анального каналу перевіряється пальцем в рукавичці, для того, щоб попередити злипання країв рани і утворення нориці. Рана зрошується розчинами антисептиків, на промежину зазвичай накладається асептична марлева пов'язка з маззю на сучасній гідрофільній основі відповідно фази ранового процесу.

В найближчі 3-4 дні післяопераційного періоду дефекація і виходження газів стають майже абсолютно безболісними. Хворих попереджають, що перед дефекацією вони повинні за допомогою чергової медичної сестри зняти пов'язку, накладену під час операції. Після кожної дефекації медична сестра обмиває хворому ділянку заднього проходу і накладає нову пов'язку.

Починаючи з 5-6 дня хворі з відкритими зовнішніми ранами після стільця до перев'язки застосовують теплі сидячі ванночки з настоєм ромашки. Поступово хворий сам навчається після відвідування туалету змінювати пов'язку.

Слід зазначити, що правильне післяопераційне ведення сприяє прискоренню загоєння рани, попередженню появи нориці і недостатності сфінктера. Здійснюється це шляхом підтримки максимально ефективного дренування ран, використання контролю пальцем і відмови від тампонади ран в анальному кільці по завершенні 1 доби після операції.

 

 

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань

 

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

1.Хворий Ю., 43 років на протязі 10 років хворіє цукровим діабетом, тип ІІ, важка форма. Скаржиться на біль, появу пухлиноподібного утворення в міжлопатковій ділянці розмірами до 5 см в діаметрі з явищами вираженої гіперемії, набряку. В центрі 5 гнійних верхівок в діаметрі до 0,2-0,3 см. Пальпаторно різка болючість. Яке захворювання у даного хворого?

A. Флегмона

B. Абсцес

C. Карбункул (+)

D. Фурункул

E. Лімфангоїт

 

2.Хвора, 35 років, скаржиться на підвищення температури, біль в верхньо-зовнішньому квандранті правої сідниці, які появились після ин’єкції. Хворіє 3 доби. В місці ін’єкції гіперемія шкіри, болючий інфільтрат с розм´ягченням в центрі. Встановлено діагноз: Післяін’єкційний абсцес правої сідниці. Подальша тактика хірурга?

A. Протизапальна терапія, масаж і сухе тепло на праву сідницю

B. Госпіталізація хворого, призначення антибіотиків, УВЧ

C. Пункція абсцесу, видалення гною с послідуючим введенням антисептиків

D. Низькоінтенсивне лазерне випромінювання по 10-15 хв на праву сідницю

E. Розкриття абсцесу, санація і дренування порожнини (+)

 

3.Хворий 31 року звернувся зі скаргами на підвищення температури до 38°С, біль у поперековій ділянці, припухлість, під час огляду у правій поперековій області знайдено болючий інфільтрат розміром 5х6см, шкіра над ним багрового кольору, у центрі багато гнійно-некротичних нориць, з яких виділяється гній. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Абсцес поперекової області

B. Карбункул поперекової області (+)

C. Бешиха

D. Паранефрит

E. Ниркова коліка

 

4.Хвора В., 48 років скаржиться на біль та наявність ущільнення в правій сідниці. Чотири дні назад в домашніх умовах хворій було виконано ін’єкцію 50% розчину анальгіну з метою зменшення болю в попереку. Через день в сідниці з’явилося ущільнення тканин, а потім біль. Прикладала компреси. При огляді – шкіра на правій сідниці червоного кольору, при пальпації визначається болючий інфільтрат, позитивний симптом флюктуації, Поставте попередній діагноз.

A. Парапроктит

B. Флегмона

C. Карбункул

D. Фурункул

E. Післяін’єкційний абсцес (+)

 

5.Хворий К., 26 років, скаржиться на біль в правій китиці на протязі 4 днів. Біль появився на місці мозолів на долонній поверхні біля основи II і III пальців. Подалі почав нарастати набряк і припухлість тилу китиці. II і III пальці напівзігнуті в міжфалангових суглобах, китиця має вид “граблів”. Ваш діагноз.

A. U-подібна флегмона правої китиці.

B. Аденофлегмона правої китиці..

C. Підмозольный абсцес правої китиці..

D. Флегмона другого міжпальцевого простору правої китиці (+).

E. Тендовагініт.

.

6.У хворого Ф., 42 роки, на 5 день після падіння на бите скло в ділянці підвищення першого пальця правої верхньої кінцівки з’явилася через декілька діб припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури шкіри. Вказана ділянка болюча при рухах і пальпації, характеризується явищами флюктуації. Яке лікування слід застосувати?

A. Пункція ділянки нагноєння з введенням протеолітичних ферментів

B. Загальна антибактеріальна терапія

C. УВЧ-терапія

D. Розкриття флегмони, дренування, антибактеріальна терапія (+)

E. Напівспиртові компреси і антибіотикотерапія

 

7.Хворий К., 18 років, звернувся до лікаря зі скаргами на сильну біль, наявність болючого інфільтрату, на задній поверхні шиї, підвищення температури тіла, озноб, загальну слабість, втрату апетиту. Об’єктивно: наявна припухлість по задній поверхні шиї, розміром 3 х 4 см з синьо-багровим забарвленням та некрозом шкіри в центрі, щільної консистенції, різко болючий. Яке лікування потрібно застосувати?

A. Пункція з послідуючим бактеріологічним дослідженням

B. Холод (гіпотермія)

C. Хрестоподібний розріз, висічення некротичних тканин, дренування, загальна антибіотикотерапія (+)

D. УВЧ-терапія та загальна антибактеріальна терапія

E. Новокаїнове обколювання з антибіотиками

 

8.В поліклініку звернулась хвора зі скаргами на біль і припухлість в лівій підщелепній ділянці, окрім цього – на загальну слабість, підвищення температури до 38,5˚ С та утруднене відкривання рота. Об’єктивно мається припухлість, почервоніння шкіри, болючість при пальпації та флуктуація в центрі. Про що можна думати та яке лікування необхідне?

A. Фізіотерапевтичне лікування

B. Місцеві аплікації димексидом

C. Призначення антибіотиків широкого спектру дії та сульфаніламідних препаратів

D. Розтин та дренування гнояка, призначення антибіотиків широкого спектру дії(+).

E. Введення протиправцевої сироватки і препаратів для стимуляції імунітету

 

 

9.Хворий 34 років скаржиться на інтенсивний біль і набряк у ділянці лівого передпліччя, підвищення температури до 40º С, загальну слабість та анорексію, які виникли на 2 добу після поранення передпліччя шилом. Об’єктивно спостерігаються набряк і ущільнення тканин передпліччя з розм’якшенням, гіперемія шкіри без чітких меж, позитивний симптом “флюктуації”. У хворого виявлено виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Який метод місцевого лікування є

A. Гільйотинна ампутація верхньої кінцівки на рівні плеча.

B. Застосування напівспиртових компресів

C. Обколювання ураженої ділянки антибіотиками

D. Повторні пункції з відсмоктуванням

E. Розкриття і дренування нагнійного процесу передпліччя(+)

 

10.У хворої 50 років, що страждає на цукровий діабет 2-го типу, на задній поверхні шиї з”явився різко болючий інфільтрат розміром 5×6 см., шкіра над ним синьо-багряного кольору з некротичними осередками з яких виділяється гній. Загальний стан хворої тяжкий, температура досягає 40”С, в крові лейкоцитоз до 20×109/л, підвищений рівень глюкози- 15ммоль/л, в сечі з”явився ацетон [_++]. Поставте діагноз:

A.  Карбункул (+)

B. Фурункул

C. Гідраденіт

D. Абсцес

E. Флегмона

 

11.Хірургом оглянутий хворий Т., 42 років. Діагноз: фурункул правого передпліччя, гнійно-некротична стадія. Проведено розтин фурункула. Пов’язку з яким препаратом треба покласти в фазі гідратації?

A. Мазь Вишневського

B. Гіпертонічний розчин(+)

C. Іхтіолову мазь

D. Пов’язку з хлораміном

E. Пов’язку з димексидом

 

12.У хворого 15 років після видавлювання вугря на обличчі з’явилося болюче ущільнення тканин і почервоніння шкіри, температура тіла піднялась до 38ºС. Об’єктивно: в ділянці носо-губного трикутника справа є набряк і почервоніння шкіри. При пальпації визначається болюче ущільнення тканин круглої форми, розмірами 2х2 см, без ознак розм’ягчення. Ваш діагноз?

A. Карбункул

B. Фурункул

C. Запальний інфільтрат(+)

D. Абсцес

E. Флегмона

 

13.У хворого на місці внутрішньом’язової ін’єкції (виконаної вдома) через 2 доби з’явився болючий інфільтрат, підвищилась температура тіла до 37,8º С. Хворий лікувався прикладанням теплої грілки. Покращення не наступило, зберігалась фебрильна температура, шкіра над обмеженим інфільтратом набула багряно-червоного кольору, з’явилось розм’ягчення в центрі інфільтрату. Про яке ускладнення слід думати у даному випадку ? Тактика лікування ?

A. Ерізіпелоїд. Антибактеріальна терапія

B. Гематома. Розтин і дренування

C. Бешихове запалення. Антибактеріальна терапія

D. Флегмона. Розтин і дренування 

E. Абсцес. Розтин і дренування  (+)

 

14.Хворий 42 років був направлений з поліклініки в хірургічне відділення лікарні з діагнозом “карбункул поперекової ділянки”. Об’єктивно: в поперековій ділянці визначається запальний інфільтрат багряного кольору, розміром 8х8 см. На поверхні інфільтрату є кілька отворів з густим зеленувато-сірим гнійним виділенням. Яким повинен бути обсяг операції?

A. Розтин карбункула

B. Висічення карбункула (+)

C. Дренування карбункула

D. Обколювання карбункула новокаїном, УВЧ

E. Обколювання новокаїном з антибіотиком

 

15.Хворий 20 років, звернувся зі скаргами на болючість в області правої сідниці, наявність там набряку. При огляді в області сідниці відмічається обмежена болючість, болюча припухлість, над якою шкіра гіперемована. Відмічається місцева гіпертермія. Симптом флюктуації позитивний. Визначено наявність абсцесу. Ваша тактика?

A. Фізіотерапевтичне лікування

B. Місцеві аплікації димексидом

C. Призначення антибіотиків широкого спектру дії та сульфаніламідних препаратів

D. Розтин та дренування гнояка, призначення антибіотиків широкого спектру дії(+).

E. Введення протиправцевої сироватки і препаратів для стимуляції імунітету

 

16.Хворий скаржиться на біль в ділянці потилиці, обмеження рухів головою, підвищення температури тіла до 38˚ С. Об’єктивно: набряк та гіперемія шкіри розміром 6 × 7см. з наявністю в центрі конусоподібного темно-сірого вогнища з гнійним вмістом; при пальпації вся вказана ділянка сильно болюча і тверда. Про що можна думати і яке необхідне лікування?

A. Пункція з послідуючим бактеріологічним дослідженням

B. Холод (гіпотермія)

C. Хрестоподібний розріз, висічення некротичних тканин, дренування, загальна антибіотикотерапія (+)

D. УВЧ-терапія та загальна антибактеріальна терапія

E. Новокаїнове обколювання з антибіотиками

 

 

17. На прийом до хірурга прийшов пацієнт зі скаргами на біль у правій пахвовій ділянці, що посилюється при рухах в правому плечовому суглобі. Хворіє третю добу.

При огляді в пахвовій ділянці виявлено три щільні обмежені інфільтрати діаметром від 0,8 до 1,2 см, що випинають над шкірою, з гіперемією останньої над ними. В центрі інфільтратів ділянки розм’якшення.

Що трапилося з хворим? Якою повинна бути лікувальна тактика?

Відповідь. У хворого правобічний пахвовий гідраденіт в стадії абсцедування.

Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. При абсцедуванні гідраденіту проводиться розтин гнояків розрізами над запальними вогнищами паралельно шкірним складкам. Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосоподібну пов'язку.

 

18. Увечері в хірургічний стаціонар госпіталізована молода жінка через 16 днів після пологів зі скаргами на біль в правій молочній залозі, пропасницю.

Хворіє більше тижня. Займалася самолікуванням, але воно ефекту не дало.

Температура тіла 39,9 °С. Права молочна залоза збільшена. У нижніх квадрантах її глибоко пальпується обширний, щільний, болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі. Пахвові лімфовузли справа збільшені і болючі.

Ваш діагноз? Як повинен поступити черговий хірург? Як бути з годуванням дитини?

Відповідь. У хворий післяпологовий інтрамамарний гнійний мастит, ускладнений лімфаденітом. Для верифікації діагнозу слід виконати пункцію гнояка товстою (!) голкою. Отриманий гній потрібно дослідити на мікрофлору і чутливість до антибіотиків.

Невідкладно під внутрішньовенним наркозом гнояк повинен бути розкритий. В даному випадку найбільш відповідним є доступ Барденгейера, суть якого полягає у виконанні дугоподібного розрізу паралельно перехідній складці молочної залози, відступивши від неї приблизно 1 см. Залоза відшаровується і зміщується догори, потім робиться розріз по задній поверхні власне тканини залози. Гній евакуюють, рану промивають 3% розчином перекису водню, дека саном та дренують.

Молоко необхідно зціджувати (а краще відсмоктувати) з обох молочних залоз. Його слід давати дитині після попередньої пастеризації або кип'ятіння.

 

19. У хірургічне відділення госпіталізована хвора зі скаргами на біль в лівій молочній залозі, який турбує протягом 6 днів. Годує груддю. Дитині 12 днів від народження. Шкірні покриви бліді.

У верхньозовнішньому квадранті лівої молочної залози визначається болюче ущільнення діаметром до 6-7 см, з розм'якшенням в центрі.

Який діагноз Ви поставите? Ваша лікувально-діагностична тактика?

Відповідь. У хворої гострий післяпологовий гнійний мастит. Для верифікації діагнозу необхідно провести пункцію передбачуваного гнояка. При отриманні гною (бакпосів!) абсцес молочної залози під внутрішньовенним знеболенням слід розкрити. У наведеному випадку найбільш раціональний доступ Ангерера: роблять радіальний розріз, відступивши від ареоли 2-3 см. Обов'язкова ревізія порожнини гнояка пальцем. Після спорожнення абсцесу порожнину останнього промивають антисептиком і дренують гумовим випускником і тампоном з маззю на гідрофільній гіперосмолярній основі (Нітацид). Жінці рекомендують зціджувати молоко або, краще всього, використовувати для цього молоковідсмоктувач.

 

20. На прийом до хірурга прийшла жінка зі скаргами на біль в ділянці соска лівої молочної залози через 22 дні після пологів.

Ареола набрякла. Спостерігаються припухлість, інфільтрація в нижньому півколі її з чіткою флюктуацією в центрі.

Ваші діагноз і лікувальна тактика?

Відповідь. У хворої гострий післяпологовий субареолярний гнійний мастит. Показано оперативне лікування. За косметичними міркуваннями в приведеному випадку бажано виконати дугоподібний розріз на межі ареоли. Молочні протоки тут мають зазвичай невеликі розміри і розташовані глибоко під абсцесом, що знижує небезпеку їх пошкодження.

Розвиток гнійно-запального процесу протягом першого місяця після пологів свідчить про внутрішньолікарняне інфікування під час перебування жінки в пологовому будинку. Слід відправити екстрене повідомлення до санітарно-епідеміологічної станції.

 

21. У приймальний спокій лікарні звернулася 45-річна жінка зі скаргами на біль в правій гомілці, головний біль, слабкість, розбитість. Хворіє 2 доби. Температура тіла щовечора підвищувалася до 39 °С.

На передньозовнішній поверхні нижньої і середньої третин гомілки є обширна, яскраво-червоного кольору пляма з декількома дрібними наповненими серозно-геморагічним ексудатом міхурами. Межі гіперемії чіткі, нерівні (у вигляді географічної карти). На місці гіперемії шкіра тістувата, різко болюча при пальпації.

Аналіз крові: лейкоцити — 15,1×109/л, паличкоядерні нейтрофіли – 7%, ШОЕ – 34 мм/год.

Ваш діагноз? Чи слід хвору при госпіталізації ізолювати від решти хворих у відділенні? Яке Ви лікування призначите?

Відповідь. У хворої бешиха правої гомілки, бульозна форма. Жінку слід госпіталізувати у відділення гнійної хірургії, але в ізоляції її від інших хворих немає необхідності.

З лікувальних заходів призначаються постільний режим, антибіотики (ретарпен, цефтріаксон). Місцево рекомендуються накладання сухої асептичної пов'язки, опромінювання суберитемними дозами ультрафіолетових променів, обробка ділянки ураження 1% розчином діамантового зеленого.

Загальні і місцеві ванни, а також вологі пов'язки при бешисі протипоказані!

 

22. Хворий Д., 26 років, викликав додому дільничного лікаря з приводу болю в горлі, підвищення температури тіла, пропасниці. Захворів 1 добу тому.

При огляді піднебінні мигдалики значно збільшені, виступають з-за піднебінних дужок, яскраво гіперемовані, при натисканні на них шпателем виділяється гній. При пальпації в обох підщелепних ділянках визначаються щільні, округлі, рухомі, не спаяні зі шкірою болючі утворення до 2 см в діаметрі. Шкіра над ними не змінена.

Що трапилося з хворим? Чи має потребу він в екстреному хірургічному втручанні?

Відповідь. У хворого гостра фолікулярна ангіна, серозний двобічний лімфаденіт. Пацієнта бажано госпіталізувати в терапевтичне або ЛОР-відділення для лікування з приводу основного захворювання. Вторинний лімфаденіт, як правило, купується самостійно у міру усунення патології, що його викликала. У екстреному хірургічному втручанні хворий на момент огляду потреби не має.

 

23. На прийом до лікаря прийшов військовослужбовець, який скаржиться на біль в правій стопі, який турбує протягом 3 днів.

При огляді на тилі II-III пальців правої стопи є подряпини з гнійним нашаруванням. Стопа на тильній поверхні набрякла, тут же спостерігається гіперемія у вигляді червоних поздовжніх смуг, болючих при доторканні. У правій паховій області пальпується помірно болючий, щільноеластичної консистенції, розміром до 1,5 см в діаметрі вузол. Шкіра над ним не змінена.

Ваші діагноз і лікувальна тактика?

Відповідь. У хворого інфіковані подряпини II-III пальців правої стопи, що ускладнилися стовбуровим лімфангоїтом тилу стопи і паховим серозним лімфаденітом.

Військовослужбовця слід госпіталізувати, провести туалет подряпин, накласти пов'язки з антисептиками. У перші дні показаний ліжковий режим з піднесеним положенням правої нижньої кінцівки.

 

24. У стаціонар поступив хворий 64 років зі скаргами на біль в задньому проході, що посилюється під час акту дефекації, підвищення температури тіла ввечері до 37,6-38,0°С. Хворіє протягом 5 діб.

При пальцевому ректальному дослідженні по лівій боковій стінці анального каналу з переходом на ампулу кишки визначається болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі.

Аналіз крові: помірний лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, ШОЕ – 19 мм/год.

Який діагноз Ви поставите хворому? Чи показано оперативне лікування? Якщо так, то як Ви проведете операцію?

Відповідь. У хворого гострий гнійний підслизовий парапроктит. Не слід чекати самовільного прориву гнояка, він повинен бути розкритий. Під спинномозковим знеболенням за допомогою ректального дзеркала в ділянці найбільшого випинання розтинається слизова оболонка прямої кишки, висікається «зацікавлена» крипта. Рана промивається 3% розчином перекису водню, декасаном, в пряму кишку ставиться тампон з маззю на гідрофільній основі.

 

25. Хворий М., 79 років, звернувся зі скаргами на біль, набряк та наявність пухирів в ділянці лівої гомілки та стопи. Захворів гостро 8 діб тому після отримання подряпин (збирав аґрус). Захворювання почалось з підйому температури до 40,1°С, почервоніння шкіри навколо подряпин, яке мало чіткі межі.

При огляді відмічається набряк лівої гомілки та стопи, в нижній треті лівої гомілки три пухирі розмірами 3×5 см, заповнені рідиною солом’яного кольору, ділянка локального поблідніння шкіри до 6×8 см, яка при подразненні на біль не реагує.

Ваш діагноз. Яке лікування показано хворому?

Відповідь. Бешиха лівої гомілки та стопи, бульозно-некротична форма. Хворому показана операція  некректомія. З лікувальних заходів призначаються постільний режим, антибіотики (ретарпен, цефтріаксон). Місцево рекомендуються накладання сухої асептичної пов'язки,  обробка шкіри лівої гомілки та стопи 1% розчином діамантового зеленого. Після очищення рани і появи в ній грануляційної тканини хворому показана операція аутодермопластика вільним шкірним клаптем.

Загальні і місцеві ванни, а також вологі пов'язки при бешисі протипоказані!

 

26. Хвора Р., 38 років, прийшла на прийом до хірурга зі скаргами на біль та наявність пухлиноподібного новоутворення в ділянці заднього проходу, підвищення температури тіла до 38 °С.

На 7 годинах за умовним циферблатом біля відхідника наявний інфільтрат грушоподібної форми розмірами 3×5 см, верхівкою в бік задньої крипти. Перианальні шкірні складки згладжені, пальпація інфільтрату викликає посилення болю, палькується в центрі ділянка розм’якшення.

Сформулюйте діагноз. Чи показані хворому теплові процедури? В чому полягає радикалізм оперативного лікування в наведеному клінічному випадку?

Відповідь. У хворого гострий задній парапроктит. Теплові процедури в стадії гнійного розплавлення, про що свідчить розм’якшення інфільтрату, категорично заборонені. Хворому показана операція, яка полягає в розкритті та дренуванні гнійного вогнища в параректальній клітковині з обов’язковим висіченням гнійного ходу і внутрішнього отвору, який знаходиться в анальній крипті.

 

27. Жінка 43 років 2 дні тому випадково роздерла прищик, що був розташований в нижній третині правого передпліччя. Через 1 добу в цій ділянці з’явилася щільна болюча припухлість.

Місцево: по передній поверхні нижньої третини правого передпліччя визначається пухлиноподібне новоутворення до 1 см в діаметрі в центрі якого знаходиться волос, в проксимальному напрямку спостерігається гіперемія у вигляді червоних поздовжніх смуг, болючих при доторканні. В центрі інфільтрату ділянка розм’якшення. У правій пахвовій ділянці пальпується помірно болючий, щільноеластичної консистенції, розміром до 1,0 см в діаметрі вузол. Шкіра над ним не змінена.

Ваш діагноз. Яке лікування показано?

Відповідь. У хворої абсцедуючий фурункул правого передпліччя, що ускладнився стовбуровим лімфангоїтом передньої поверхні правого передпліччя і пахвовим серозним лімфаденітом. Їй показана операція розкриття та дренування фурункула. Санація вогнища інфекції призведе до зворотного розвитку  лімфангоїту та лімфаденіту. Вторинний лімфаденіт, як правило, купується самостійно в міру усунення патології, що його викликала.

 

28. Хвора К., 19 років, 2 доби тому відмітила появу болючого пухлиноподібного інфільтрату в лівій пахвовій ямці. Пальпаторно хірург поліклініки виявив, що інфільтрат на поверхні шкіри, туго-еластичної консистенції, над ним локальна гіпертермія, рухи в суглобі призводять до посилення болю.

Сформулюйте діагноз. Коли слід проводити оперативне лікування?

Відповідь. У хворої лівобічний пахвовий лімфаденіт в стадії серозної інфільтрації. Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. В цій стадії показана консервативна терапія: антибіотики (цефазолін 1,0 в/м 3 рази на день), фізіотерапія (УВЧ, магнітотерапія). Потім накласти суху пов'язку або з маззю на гідрофільній гіперосмолярній основі (Офлокаїн, Левосин) або компрес (новокаїн 0,25% - 200 мл, димексид 20 мл, цефтріаксон 1,0). Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосовидну пов'язку, провести імобілізацію. Ці заходи можуть призвести до зворотного розвитку інфільтрату. При переході процесу в стадію гнійного розплавлення, що місцево проявляється розм’якшенням інфільтрату, показана операція розкриття та дренування гнояка.

 

29. Хвора У., 29 років, звернулася до хірурга поліклініки зі скаргами на невизначену лихоманку та біль в глибині нижнього відділу черевної порожнини і при дефекації.

Хвора послідовно лікувалася у терапевта, уролога, гінеколога.

При огляді і зовнішньому обстеженні живота патологічних змін не виявлено. Натискання в ділянці заднього проходу болючості не викликає. При дослідженні пальцем, введеним в задній прохід, високо, через стінку прямої кишки, по передній стінці, визначається щільний, болючий інфільтрат, який дещо випинає в просвіт прямої кишки. Пальцем обстежити верхній край інфільтрату не вдається.

Сформулюйте діагноз. Чому у лікарів інших спеціальностей виникли труднощі в діагностиці?

Відповідь. У хворої гострий пельвіоректальний (тазово-прямокишковий) парапроктит.

Тазово-прямокишковий парапроктит, що розташовується безпосередньо під очеревиною малого тазу, спричиняє реактивне запалення, яке може викликати біль в черевній порожнині, напругу м'язів нижнього відділу передньої стінки живота і створити хибну картину гострого апендициту.

 

30. При виконанні оперативного втручання з приводу гострого парапроктиту у хворого Д., 48 років, введений за допомогою шприця в порожнину гнояка розчин барвника вийшов в ділянці задньої крипти. При розрізі гнояка отримано 30 мл рідкого гною сіруватого кольору. Ґудзикуватий зонд, введений в перианальну рану, пройшов зовні від сфінктера (екстрасфінктерно) і також вийшов в ділянці задньої крипти.

Якою повинна бути подальша тактика хірурга?

Відповідь. Розітнути екстрасфінктерний гнійний хід в просвіт кишки не можна, бо при цьому буде пересічений м'язовий каркас сфінктера, що безпосередньо загрожує подальшою стійкою анальною недостатністю. Можлива радикальна операція, розроблена ще Гіппократом. Вона полягає в тому, що через рану на промежині, зовні, в пряму кишку через внутрішній отвір абсцесу проводять і затягують шовкову лігатуру. Поступово затягуючи таку лігатуру перетинають сфінктер і ліквідують внутрішній отвір парапроктиту. Перетнуті волокна сфінктера у міру просування лігатури зростаються між собою, що попереджає розвиток анальної недостатності. Одночасно санують рану на промежині.

Проте перетиснення і повільний перетин м'язу сфінктера лігатурою, особливо при гострому гнійному процесі, завжди небезпечно для майбутньої замикальної функції. Тому краще через 10-12 днів після розтину гнійника і стихання гострих запальних змін в області внутрішнього отвору вдатися до відстроченого закриття внутрішнього отвору шляхом низведення слизової оболонки дистального відділу прямої кишки. Зведений життєздатний клапоть забезпечить головний принцип хірургічного лікування гострого парапроктиту – надійну ліквідацію внутрішнього отвору без порушення замикальної функції анального сфінктера.

 

 

31. Хвора Л., 67 років, звернулась в поліклініку зі скаргами на наявність пухлиноподібного новоутворення в верхньозовнішньому квадранті лівої молочної залози, яке виявила при самообстеженні 1 місяць тому і яке поступово збільшується в розмірах. Температура тіла 36,6 °С. При пальпації новоутворення до 1,5 см в діаметрі, щільне, бугристе, спаяне з навколишніми тканинами, шкіра над ним звичайного кольору і температури, змінена у вигляді «лимонної кірки». Лівобічні пахвові лімфовузли збільшені до 1,5 см в діаметрі, помірно болючі.

Чи можна стверджувати, що у хворої гостра гнійна хірургічна патологія? Перерахуйте сформульовані Гіппократом ознаки запалення на українській і латинській мовах.

Відповідь. Даних за гостру гнійну хірургічну патологію у хворої немає. Ознаками запалення є: tumor (припухлість), rubor (почервоніння), calor (місцеве підвищення температури), dolor (біль), functio lesae (порушення функції).