гнійні рани

Тести і завдання для перевірки вихідного рівня знань

Назвіть умови, необхідні для розвитку хірургічної інфекції в організмі людини.

а) наявність сапрофітів;

б) наявність «вхідних воріт» для інфекції (+);

в) збереження цілісності шкірних покривів;

г) зниження імунобіологічної резистентності макроорганізму (+);

д) високий титр антитіл.

Назвіть захисні бар'єри місцевої реакції організму на гноєрідну інфекцію, що проникла в нього.

а) фасція;

б) спинний мозок;

в) плевра;

г) грануляційний вал (+);

д) піогенна оболонка (+).

Вторинним називається інфікування рани, яке можливо при:

а) порушенні асептики у момент надання першої допомоги;

б) протягом перших 3-5 днів з моменту поранення;

в) інфікуванні лікарняними штамами мікроорганізмів (+);

г) у момент отримання травми;

д) порушенні асептики при перев'язці (+).

При первинному інфікуванні мікроби в рану потрапляють з:

а) пінцета при хірургічній обробці;

б) рук хірурга;

в) шкіри пораненого (+);

г) шовного матеріала;

д) ранячих предметів (+).

Через який час мікроби в рані починають проявляти свою активність?

а) 1-4 год;

б) 6-8 год (+);

в) 10-12 год;

г) 24 год;

д) 3-5 хв.

Для місцевих ознак запалення характерні всі ознаки, окрім:

а) набряку;

б) ціанозу (+);

в) болі;

г) страждального виразу обличчя (+);

д) підвищення температури.

В яких ранах найбільш ймовірний розвиток інфекції?

а) різаної;

б) що утворилася після удару по зубах (+);

в) розташованої на обличчі;

г) коленої (+);

д) скальпованої.

Які максимально допустимі терміни первинної хірургічної обробки рани від моменту поранення?

а) до 12 год;

б) до 24 год (+);

в) до 48 год;

г) до появи ознак розвитку інфекції;

д) до 8 днів після поранення.

Препарати для місцевого лікування гнійних ран в гнійно-некротичну фазу ранового процесу повинні володіти наступними ефектами, окрім:

а) дегідратуючим;

б) місцевоподразнювальним (+);

в) противиразковим (+);

г) антимікробним;

д) знеболюючим.

Які покази до видалення дренажів при лікуванні гнійних ран?

а) стерильний посів ранового виділення (+);

б) відсутність перифокального запалення (+);

в) незначне гнійне виділення;

г) наявність крові в рані;

д) неестетичний вигляд рани.

Гнійна рана в першій фазі запалення характеризується всім, окрім:

а) високого мікробного обсіменіння;

б) наявності грануляційної тканини (+);

в) вираженого порушення локальної мікроциркуляції;

г) серозного характеру ексудату (+);

д) наявності гнійно-некротичного детриту.

Які препарати показані для місцевого лікування гнійних ран в першій фазі ранового процесу?

а) лінімент бальзамічний за О.В. Вишневським;

б) мазі на водорозчинній основі (+);

в) фізіологічний розчин;

г) мазі на жировій основі;

д) гіперосмотичні препарати на основі сорбентів (+).

Основні завдання місцевого медикаментозного лікування гнійних ран в гнійно-некротичній фазі раневого процесу?

а) придушення інфекції (+);

б) адсорбція продуктів мікробного і тканинного розпаду (+);

в) стимуляція репаративних процесів в рані;

г) захист грануляцій від висихання;

д) профілактика вторинного інфікування.

Основні завдання місцевого медикаментозного лікування гнійних ран у фазі грануляцій?

а) стимуляція репаративних процесів в рані (+);

б) адсорбція продуктів мікробного і тканинного розпаду;

в) знеболення;

г) профілактика вторинного інфікування ран (+);

д) активація відторгнення некротичних тканин.

Які фази не відповідають перебігу ранового процесу:

а) анаеробна (+);

б) грануляцій;

в) загоєння (+);

г) гнійно-некротична;

д) епітелізації.

IV. Зміст навчання

Про ранову інфекцію свідчить нагноєння рани і запалення навколишніх тканин – незалежно від того, вдалося чи ні виділити патогенні мікроорганізми при посіві. Розрізняють поверхневі (надфасціальні) і глибокі ранові інфекції.

Інфіковані рани – травматичні рани, в яких є мертві тканини, а також рани із вираженою клінічною інфекцією або перфорацією внутрішніх органів.

Гнійна рана – вогнище травматичної деструкції тканин, ускладнене наявністю інфекції; характеризується розвитком в певній послідовності патоморфологічних і патофізіологічних змін, викликаних медіаторами запалення (Б.М. Даценко зі співавт., 1995).

В інфікованій рані, на відміну від гнійної рани, нагноєння є ускладненням, а не закономірним компонентом ранового процесу.

З урахуванням характеру збудника (за етіологічним принципом) гнійна хірургічна інфекція може бути представлена монофлорою (аеробною або анаеробною), а також у вигляді мікробних асоціацій, що дозволяє класифікувати її наступним чином:

- аеробна моноінфекція (грампозитивна, грамнегативна);

- анаеробна моноінфекція (клостридіальна, неклостридіальна);

- змішана (аеробно-аеробні, анаеробно-анаеробні, аеробно-анаеробні асоціації).

Характеристика основних фаз ранового процесу

(за Б.М. Даценком зі співавт., 1995)

Для практичної роботи у перебігу ранового процесу доцільно виділяти три послідовні фази:

гнійно-некротичну, яка характеризується наявністю некротичних тканин,гнійного вмісту в рані, інфільтрацією її країв. В цій фазі спостерігається високий рівень бактеріальної забрудненості, а порушення метаболічних процесів призводе до підвищення осмотичного тиску в тканинах, яке на тлі ацидозу та порушення мікроциркуляції в осередку запалення призводе до розвитку вторинних некрозів. Саме в глибині рани, в осередку вторинних некрозів, а не на її поверхні локалізується мікрофлора, яка визначає важкість та напрямок перебігу ранового процесу;

фазу грануляцій, яка визначається очищенням рани від і гнійно-некротичного секвестру, наявність серозного ексудату, відсутністю гіперосмотичності тканин, набряку та інфільтрації. Продуктивний характер ранового процесу проявляється появою та розвитком грануляційної тканини, яка поступово виповнює рану;
фазу епітелізації, яка клінічно проявляється епітелізацією ранової поверхні та реорганізацією (ствердінням) рубця.

Загальні принципи лікування гнійних ран

Хірургічна обробка гнійної рани.

Першим обов'язковим етапом лікування ран є адекватна хірургічна обробка: при видаленні некротизованих тканин полегшується доступ фагоцитів до мікроорганізмів.

За сучасним уявленням поняття «хірургічна обробка гнійної рани» включає два основні елементи (етапи):

широкий розтин з розсіченням всіх кишень і гнійних запливів;
радикальне видалення всіх некротизованих, нежиттєздатних і просочених гноєм тканин із забезпеченням умов подальшого дренування рани.

Хірургічна обробка гнійної рани (гнійного вогнища) переслідує наступні основні цілі:

видалення з організму гнійний-некротичного вогнища – нежиттєздатних тканин, що містять масу високовірулентних мікроорганізмів;
забезпечення умов для повноцінного відтоку ранових виділень, евакуації токсинів, продуктів тканинного розпаду і тим самим зниження загальної інтоксикації організму;
створення передумов для сприятливого перебігу запального процесу – зниження гіпергідратації й ацидозу, нормалізації метаболізму тканин і ін.

Довжина шкірного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнійника, повинна відповідати його протяжності. Це покращує умови дренування гнійної порожнини і зменшує болючість перев'язок.

Розтин тканин (розріз) слід розглядати як оперативний доступ, необхідний для ревізії і виконання основного етапу хірургічної обробки рани – видалення нежиттєздатних тканин.

В процесі хірургічної обробки гнійної рани всі нежиттєздатні тканини, а також тканини, функціональне відновлення яких неможливе підлягають обов'язковому видаленню. Достатньо надійними ознаками життєздатності тканин слід вважати появу в процесі видалення рясної капілярної кровотечі, задовільного скорочення м'язів, а також яскравий колір тканин, що залишаються.

Хірургічне лікування гнійно-запальних захворювань буде успішнішим, якщо майбутня операція планується з урахуванням анатомо-топографічних особливостей зони втручання. Анатомо-топографічний принцип у вивченні нагнійних процесів, вперше висунутий М.І. Пироговим (1865), був втілений в клінічну практику працями В.Ф. Войно-Ясенецького і висвітлений у книзі «Нариси гнійної хірургії» (1956), яка стали подією у світовій хірургічній науці. Переконливо і дуже наочно авторові вдалося довести необхідність знань топографічної анатомії при вирішенні питань топічної діагностики і раціонального хірургічного лікування на основі ясних анатомічних уявлень про сутність процесу. Не менш важливими для хірурга є знання про шляхи розповсюдження гною (гнійні запливи).

Види вторинних швів (за С.С.Гірголавом, Т.Д.Ар'євим):

вторинний ранній шов – накладається на рану, що гранулює, на 8-15 добу, без клінічних ознак інфекції;
вторинний пізній шов – накладається на рану, що рубцюється, на 20-30 добу, без клінічних ознак інфекції, з висіченням рубців і грануляцій та мобілізацією країв рани.

До методів, які підвищують ефективність хірургічної обробки рани та її наступне лікування відносяться:

Дренування ран (активне та пасивне).

Дренування гнійної рани є одним з найстаріших методів її лікування, суть якого зводиться до забезпечення відтоку з ранової порожнини. При цьому видаляється гнійний ексудат, продукти тканинного розпаду і бактерійні токсини. Створюються сприятливі умови для швидкого очищення рани від некротизованих тканин і несприятливі для розмноження мікроорганізмів, оскільки видалення нежиттєздатних тканин з рани позбавляє їх оптимального поживного середовища.

Розрізняють пасивне і активне дренування рани. У першому випадку гнійні виділення витікають з рани за силою тяжкості, в другому відтік забезпечується за допомогою спеціальних пристроїв, що працюють на розрідження. Активну аспірацію гнійного вмісту з рани нерідко поєднують з промиванням її порожнини розчинами антисептиків.

Пасивне дренування рани здійснюють за допомогою різного виду дренажів. Частіше з цією метою застосовують трубчасті дренажі, перфоровані (на величину рани) трубки, що виготовляють з гуми, поліхлорвінілу, поліетилену, фторопласту і ін.; кращими є силіконові (кремнійорганічні) трубки, однопросвітні з численними отворами або двопросвітні. Все рідше в якості дренажів використовують гумові (перчаточні) випускники і марлеві тампони.

Важливо підкреслити, що гігроскопічна дія марлевого тампона вкрай нетривала. Вже через декілька годин тампон перетворюється на просочений гноєм корок, що перешкоджає відтоку з рани. Необхідна заміна тампонів кожні 4-6 год, що важко здійснити в лікарняних умовах і замало виправдано клінічно. Гумові випускники не володіють відсмоктуючою (гігроскопічною) активністю, а розрахунок на їх капілярні властивості (принцип «гноту») не виправданий унаслідок високої в'язкості гнійного вмісту рани. Тому методи тампонування гнійної рани або дренування її за допомогою випускників повинні бути повністю залишені, як такі, що утруднюють відтік ранових виділень і тим самим сприяють прогресуванню гнійного процесу. Проте, використання тампону необхідне за іншими показами: з метою гемостазу або відмежування порожнини абсцесу, що формується, а також як «основи» при місцевому медикаментозному лікуванні ран.

Ідея активного дренування гнійної рани з метою забезпечення постійного і вільного відтоку шляхом розрідження її вмісту була здійснена на початку XX ст. на основі принципу «примусового» промивання її порожнини з одночасною евакуацією вмісту. Як приклад можна вказати на відомий спосіб Кареля-Дакена: після хірургічної обробки рана піддається постійному зрошуванню через трубки (з бічними отворами), які укладають в порожнині рани на її дно після хірургічної обробки. Поверх трубок рану пухко тампонують марлею.

В даний час тривале промивання ран здійснюють або відкритим способом, подібним до способу Кареля-Дакена, або закритим способом, коли після ретельної хірургічної обробки гнійного вогнища по дну ранової порожнини розташовують перфоровану трубку, кінці якої виводять через апертури, а краї рани під трубкою зашивають наглухо.

Метод активної аспірації гнійного вмісту порожнини рани був вперше застосований М.С. Суботіним (1888) і S. Bulau (1889) для лікування емпієм плеври; С.І. Спасокукоцький (1924) запропонував використовувати в цих цілях водоструминне відсмоктування. У 1952 г, До. Redon використовував вакуумне дренування рани для видалення її вмісту після резекції щитовидної залози.

З метою вакуумного дренування можна використовувати звичайну гумову грушу, яку приєднують до дренажу в стисненому стані; у міру її розправлення в системі «рана-груша» забезпечується певне розрідження.

Позитивним моментом вакуумної аспірації, разом з видаленням з рани вмісту (кров, продукти розпаду тканин і бактерійні токсини), є поступове зближення країв рани, що зменшує її розміри і тим самим сприяє прискоренню загоєння. Проте при лікуванні гнійних ран аспірація нерідко неефективна через часту закупорку дренажів фібрином або тканинним детритом, а також унаслідок «осумковування» навколо дренажу; при складному характері гнійної порожнини і густому гнійному ексудаті повноцінна аспірація неможлива. Вказаним ускладненням можна запобігти, якщо метод активної аспірації поєднується з постійним промиванням гнійної порожнини різними розчинами (діоксидину тощо).

Метод постійного «проточного» промивання гнійної рани з вакуум-аспирацією її вмісту є в даний час найбільш ефективним способом її лікування на основі принципу дренування. Метод забезпечує механічне очищення рани від мікрофлори, що збереглася в ній, і залишків детриту, надає пряму антимікробну дію (при використанні для промивання розчину антисептиків або антибіотиків) і сприяє зменшенню об'єму ранової порожнини за рахунок створеного в рані розрідження. Для промивання слід прагнути використовувати сучасні антисептики (декасан).

Надійнішим є спосіб дренування рани однією «безперервною» трубкою, прокладеною по дну рани; у випадках, якщо рана глибока, слід роздільно дренувати її шари, встановлюючи трубки в підшкірній клітковині, в міжм'язовому і навіть параосальному просторі. На жаль, і в цих випадках можлива закупорка трубки, що вимагає заходів щодо відновлення її прохідності, включаючи «чищення» стерильними гнучкими мандренами.

За наявності в арсеналі клініки двухпросвітних трубок методика дренування рани декілька спрощується, оскільки відпадає необхідність у формуванні другої контрапертури.

Використання круглих і пласких контактних силіконових дренажів з 4-х канальним дизайном (пази на всьому протязі або на ¾ – ) забезпечує більший, ніж звичайні дренажі, контакт з тканинами пацієнта, декілька шляхів для відтоку дозволяють уникнути закупорювання згустком, відсутність отворів для інвагінації дозволяє дренажу м'яко ковзати між тканинами з мінімальними больовими відчуттями під час видалення. Їх потенційна площа дренування в 3,4 разу більша, ніж у звичайних дренажів, а рентген-позитивна вставка блакитного кольору сприяє точному розміщенню дренажа.

Накладання лікувальних пов'язок з препаратами, які забезпечують комбіновану дію:

протимікробну
знеболюючу
протизапальну
контрольовану дегідратаційну

За ознакою консистенції існуючі лікарські форми, які застосовують для місцевого лікування ран і профілактики хірургічної інфекції, поділяються на 3 основних види: рідкі, м'які (напівтверді) і тверді. Додатково, в окремі групи, виділяються аерозолі, а також перев'язувальні матеріали і засоби.

1. Рідкі лікарські форми: розчини різних барвників (діамантового зеленого), розчини перекису водню, калія перманганату, 5 % настоянка йоду; розчини хлоргексидина біглюконату і рідкі лікарські форми декаметоксина (декасан), оскільки вони не володіють вираженими поверхнево-активними властивостями; рідкі полімери і розчини полімерів (вінілін, розчин желатини); йодофори (йодинол, розчини йодовідону і йодопірону, сульйодопірон, які, окрім антисептика йоду, містять полімери – відповідно полівініловий спирт і полівінілпіролідон; колоїдні розчини (рокал, катапол, розчини етонія, 0,01 % розчин мірамістину, іхтіол).

Рідкі лікарські форми у вигляді розчинів використовують в практиці лікування гнійних ран для місцевої первинної (дезинфікуючою) обробки, а також обробки пульсуючим струменем (розчини антисептиків). Основним недоліком більшості цих розчинів є відсутність у них високої і пролонгованої осмотичної активності, що виключає їх використання для лікування гнійних ран в I фазі запалення.

2. М'які лікарські форми (МЛФ).

Мазеподібні МЛФ: мазі, креми, лініменти, пасти, ректіолі.

Гелі: гелі з в'язко-пластичними властивостями, гелі з пружно-пластичними властивостями (желе і гідрогелі).

Формовані МЛФ: ректальні і вагінальні супозиторії, медичні олівці, ректальні і вагінальні терапевтичні системи (осмотичні насоси і гідрогелеві матриці), пігулки, кульки.

Капсули: м'які желатинові капсули, желатинові капсули з кришечками, облатки (крохмальні капсули).

Липкі МЛФ: пластири, пластири на підкладці, трансдермальні терапевтичні системи, лейкопластир, пов'язки, що фіксуються, в т.ч. з лікарськими препаратами, плівкоутворюючі аерозолі, рідкі пластири.

Плівки.

Губки.

Пінисті МЛФ: мила, креми-шампуні, гелі-шампуні, пінні препарати в аерозольній упаковці.

Сучасні мазі повинні проявляти в рані багатоспрямовану дію, що досягається створенням комбінованих препаратів (мазі Нітацид-Дарниця, Офлокаїн-Дарниця і ін.).

Клінічний досвід застосування МЛФ для місцевого лікування ран показує, що зі всього різномаїття МЛФ з цією метою найбільш вагомими є мазі, креми, лініменти і гелі, а також пінні форми; рідше використовуються плівки, губки і форми для внутрішньопорожнинного введення (кульки, супозиторії).

3. Тверді лікарські форми.

До твердих лікарських форм (ТЛФ) для зовнішнього застосування відносяться головним чином порошки і гранули, але можуть бути та інші форми, що рідко зустрічаються, наприклад, піни з твердим дисперсним середовищем, намиста тощо.

Порошки – тверда лікарська форма, що складається з одного або декількох подрібнених речовин і володіє властивістю сипучості. Порошки для зовнішнього застосування зазвичай називають присипками. Порошки повинні мати розмір частинок не більше 0,16 мм в діаметрі.

Гранули – тверда лікарська форма у вигляді крупинок круглої, циліндричної або неправильної форми, що містять суміш лікарських і допоміжних речовин. Розмір гранул 0,2-3,0 мм.

З лікарських препаратів, що відносяться до ТЛФ, при лікуванні ран зазвичай використовують присипки (рідше) і дренуючі сорбенти (частіше).

Дренуючі сорбенти – група лікарських препаратів, що відносяться до ТЛФ, знаходять все більш широке застосування при лікуванні гнійних ран. Як указувалося, група дренуючих сорбентів володіє осмотичною активністю і властивістю сорбувати різної природи токсичні речовини і бактерійні клітини. Вони класифікуються на гемосорбенти, ентеросорбенти, а також аплікаційні сорбенти для лікування ран і опіків, які залежно від розмірів частинок поділяють на порошки і гранули.

За спорідненістю до води розрізняють гідрофобні сорбенти – вуглецеві, кремнійорганічні та інші, а також водонабухаючі сорбенти на основі часткових «зшитих» полімерів. Сорбційна здатність водонабухаючих сорбентів вища, ніж гідрофобних. Вони відповідають багатьом вимогам, що висувають до лікарських засобів для місцевого застосування в I фазі ранового процесу: володіють осмотичною активністю, необоротною сорбцією токсинів і бактерій, протинабряковою дією.

Серед твердих лікарських форм слід також вказати на вживані в травматології і ортопедії кульки, які металевою ниткою сполучені між собою. Такий препарат є «намистом», яке виготовлено зі сполучених сталевою ниткою поліметилметакрилатних кульок, оброблених гентаміцином.

4. Перев'язувальні матеріали

Перев'язувальні матеріали – це натуральні тканинні, синтетичні або напівсинтетичні матеріали, що відтворюють одне або декілька властивостей, потрібних для використання в медичних пов'язках (атравматичність, еластичність, міцність, капиляро-, гігроскопічність, гідроємкість або -фобність, повітропроникність або, навпаки, пневмоізоляція, конгруентність, придатність до тривалого зберігання, повторної стерилізації і т. ін.).

У світовій медичній практиці серед комплексу перев'язувальних засобів найбільшу питому вагу мають ватно-марлеві вироби з бавовняних і віскозних волокон.

5. Фармацевтичні аерозолі

Фармацевтичні аерозолі – це готова лікарська форма, що складається з балона, клапанно-розпилюючою системи і вмісту, який видається з балона у відповідній формі (препарати: олазоль – для ректального введення; діоксизоль).

Антимікробна терапія

Антибактеріальна терапія проводиться при тих патологічних станах, коли відбулося розповсюдження інфекції і коли ліквідувати її вогнище лише за допомогою хірургічного втручання не являє можливості.

Важка інфекція небезпечна розвитком сепсису. З клінічних позицій, як відносно хірургічної тактики, так і планування програми антимікробного лікування важливе значення має розподіл гнійно-запальних процесів на неускладнені і ускладнені інфекції.

При неускладнених інфекціях відсутні ознаки сепсису і вираженої системної запальної реакції. Ускладнені інфекції характеризуються тим, що інфекційний процес розповсюджується за межі зони його виникнення.

Завдання антимікробної терапії в комплексному лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання – запобігання персистенції, генералізації та рецидиву інфекційного процесу. Основну роль при цьому має адекватне хірургічне втручання.

При неускладненій рановій інфекції антибіотики через порушення мікроциркуляції та набряк в зоні ураження парентерально не призначають; основний спосіб лікування – хірургічний (розтин і дренування рани). Антибіотики потрібні тільки деяким категоріям хворих (наприклад, зі зниженим імунітетом) при підозрі на бактеріемію (інтоксикація, висока лихоманка) і при неефективності хірургічного лікування. Проте до призначення антибіотиків потрібно провести ревізію рани і переконатися, що немає іншого, невиявленого, осередку інфекції.

Призначення антимікробних препаратів повинно бути обгрунтованим. Антибіотики всього лише допоміжний засіб лікування хірургічних інфекцій. Вони можуть перешкоджати загоєнню рани, пригнічуючи запальну реакцію і імунітет. Будь-які дози антибіотиків здатні викликати алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

Імобілізація підвищує опірність організму. Ураженому органу забезпечують спокій; інакше утворення грануляцій і реваскуляризація сповільнюються, виникають крововиливи і нові вогнища некрозу, що створюють середовище для розмноження бактерій. Шинування і фіксація ураженої кінцівки в підведеному положенні перешкоджають розповсюдженню інфекції.

Препарати для місцевого лікування гнійних ран

в І-й фазі ранового процесу

Основні вимоги:

широкий спектр антимікробної дії, що обумовлено: поліморфністю мікроорганізмів в осередках ураження; наявністю шпитальних штамів бактерій; полірезистентністю до багатьох антибіотиків; відносно тривалими термінами ідентифікації збудників гнійно-запальних процесів та встановлення їх чутливості до хіміопрепаратів;
місцевоанестезуюча та протизапальна дія;
гідрофільна гіперосмолярна основа, яка спроможна поглинати рановий ексудат до 350-600 % на протязі 20-24 годин;
препарати не повинні викликати осмотичного шоку здорових клітин:
відсутність місцевоподразнюючої та алергізуючої дії;
відновлення мікроциркуляції в рані;
добре розтікання по рановій поверхні, змочування її та проникнення у ранові порожнини;
інгібіція протеолітичних ферментів для попередження вторинних некрозів.

В І-й фазі - гнійно-некротичній – у зв'язку з наявністю больового синдрому, некротичних тканин та гнійного ексудату в рані, вираженій інфільтрації, високого рівня бактеріального забруднення доцільно застосування препаратів, які здійснюють комбіновану дію: антимікробну, знеболюючу, дегідратуючу та протизапальну.

Застосування препаратів на жирових ланолін-вазелінових або емульсійній основах при гнійній ексудації протипоказано, оскільки вазелінова основа володіє оклюзійним ефектом, а емульсійна – не забезпечує гіперосмолярну дію та не абсорбує гнійний ексудат. Крім того, сам склад цих мазевих основ є суттєвою перепоною для вивільнення діючих речовин (протимікробних, знеболюючих, протизапальних та ін.) з препарату.

Таким чином застосування препаратів на жировій основі в сучасній клінічній хірургії недоцільне, що зумовлено порушенням відтоку ранового ексудату, поганим вивільненням діючих речовин, розвитком оклюзійного ефекту, нетривалою дією (до 3-4-х годин). Це призводе до суттєвого зниження ефективності лікувального процесу, зростання термінів госпіталізації, додаткових витрат па лікувальні засоби.

Останнім часом спостерігаються випадки призначення (рекомендації) препаратів природного походження на жировій основі, які набули певної популярності завдяки не своїм лікувальним властивостям, а масованій рекламі ("Спасатєль", Альгофін). Склад даних засобів не відповідає заявленому в інструкціях спектру дії і тому їх застосування не узгоджується із сучасним принципам профілактики та лікування ранового процесу на всіх його етапах, в тому числі в амбулаторних умовах, після виписки пацієнта зі стаціонару.

Після приборкання больового синдрому (в перші 1-4 доби після хірургічної обробки рани), основною ланкою патогенезу ранового процесу, поряд із збереженням високої мікробної забрудненості, є гіпергідратація тканин, яка за умов неадекватної лікувальної тактики може призвести до поглиблення порушень живлення тканин з наступним розвитком некрозів. В цьому випадку доцільно застосування комбінованих препаратів на гідрофільній синтетичній основі, які мають сильний та тривалий дегідратуючий ефект на протязі доби.

Препарати Офлокаїн-Дарниця, Нітацид-Дарниця та Мірамістин-Дарниця мають виражену та тривалу гіперосмолярну дію, абсорбуючи протягом доби до 600% рідини. Завдяки цьому вони в короткі терміни ліквідують ранове та перифокальне запалення, поглинають гнійний ексудат та вибірково зневоднюють некротичні тканини. При цьому препарати не ушкоджують грануляції та життєздатні клітини.

Оптимальна комбінація нітазолу (2,5%) та стрептоциду (5,0%), дозволяє розглядати мазь Нітацид-Дарниця як препарат вибору для місцевого лікування неклостридіальної анаеробної інфекції (пептококи, пептострептококи) у асоціаціях з аеробами та факультативними анаеробами (стафілококом, кишковою паличкою та ін.).

Разом з тим успішне застосування мазей не виключає інші підходи до місцевого лікування гнійних ран. Одним з таких підходів є метод аплікаційної сорбції, ефективність якого підтверджена багатим клінічним досвідом. Поступово сформувався підхід, що передбачає використання гідрофільно-гідрофобної адсорбуючої основи з регульованою осмотичною активністю, – такою властивістю володіють композиції Флотоксан і Метроксан, що вигідно відрізняються від складових основи композицій сорбційних матеріалів багатоспрямованою лікувальною дією. Композиції володіють широким спектром антимікробної активності як відносно аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів.

Композиція Флотоксан, що виготовляється за лікарським прописом в умовах аптеки, містить в своєму складі силікс (від 22,5 до 75,0 мас.%), поліметилсилоксан (від 23,5 до 75,0 мас.%), решта – гідрофілізатор і антимікробна субстанція. Композиція Метроксан окрім основи містить антимікробні препарати метронідазол і декаметоксин.

З погляду фізичної хімії головною особливістю сорбційних матеріалів є наявність межі розподілу між двома фазами – твердою (сорбентом) і рідкою (рановим ексудатом). На цій межі відбувається зв’язування мікроорганізмів, токсинів, продуктів катаболізму, вивільнення імобілізованих на сорбенті субстанцій. На відміну від сорбенту водорозчинна мазева основа, необмежено змішуючись з ексудатом, утворює гомогенну (однофазну) систему.

Перевагами нанодисперсних сорбентів і композицій на їх основі порівняно з мазями і лініментами при лікуванні ран в І-й фазі ранового процесу також є хороша адгезія до ранових поверхонь, осмотична активність при рясній ексудації ран, необоротна адсорбція на своїй поверхні і в порах низькомолекулярних речовин, білків, мікроорганізмів, поглинання води, здатність створення "депо" препаратів, що поступово вивільняються, наприклад, антимікробних засобів. Сорбційні і дренуючі матеріали є носіями ковалентно зв'язаних протеолітичних ферментів. Більшість сорбентів легко стерилізуються термічним шляхом, проблема стерилізації виникає лише у разі включення до складу композицій термолабільних інгредієнтів, наприклад, ферментів.

Проте, при нанесенні порошку на суху поверхню потрібне додаткове зволоження. Твердий агрегатний стан адсорбуючих препаратів створює утруднення при доставці до глибоко розташованих вогнищ запалення, але препарати на основі силіксу можна вводити у вигляді суспензій. М'які лікарські форми добре вводяться в глибокі порожнини через дренажні трубки за допомогою шприца.

Мазі добре покривають ранові поверхні, проте їх консистенція не дозволяє виповнювати порожнини: мазі розплавляються при температурі тіла і, під дією сили тяжіння, стікають на дно порожнини. Мазі на гідрофільній основі проявляють високу дегідратуючу активність, проте через відсутність межі розподілу з рановим ексудатом вони не володіють сорбційним ефектом. Руйнування мікробних клітин під впливом гіперосмолярної основи мазі (цитоліз) приводить до накопичення токсичних, імунних і алергенних речовин, які реабсорбують в пересушені тканини. Мазі поступово розбавляються рановим ексудатом і через деякий час починається реабсорбція токсинів зі згортка "мазь-ексудат". Це вимагає частішої зміни пов'язки, що може приводити до пересушування тканин рани. Компоненти мазей діють роз'єднано, хоча в деяких випадках спостерігається їх фармакологічний синергізм. Для всіх мазей і лініментів існує проблема стерильності. Можливий ефект “самостерилізації” мазей за рахунок включення в їх склад антибактеріальних засобів широкого спектру дії.

Як видно, обидва класи лікарських препаратів характеризуються як перевагами, так і певними недоліками. Тому застосування кожного конкретного препарату повинно бути патогенетично обгрунтованим.

Препарати для місцевого лікування гнійних ран

в перехідному періоді ранового процесу

В процесі очищення рани від гнійно-некротичного вмісту та зниження мікробного обсіменіння, хірург стикається з непростою клінічною ситуацією, коли у окремих ділянках рани дозрівають грануляції, а в інших продовжується гнійна ексудація. Цей стан рани називається перехідним періодом поміж І та ІІ фазами ранового процесу.

Основні завдання місцевого лікування:

забезпечення помірної осмотичної активності (без ушкодження молодої грануляційної тканини), яка сприяє повному очищенню рани від гнійно-некротичного осередка;
створення умов для швидшого переходу у ІІ-у фазу ранового процесу;
широкий спектр протимікробної дії, для попередження вторинного нагноєння за рахунок власної мікрофлори або госпітальної інфекції;
ліквідація ранового та перифокального запалення у тканинах за рахунок помірної дегідратуючої дії;
підтримка життєздатності ушкоджених тканин;
інгібіція активності протеолітичних ферментів;
відновлення мікроциркуляції;
імуномодулюючий ефект.

Виходячі з наведених задач, на даному етапі лікування доцільно застосування препарату Стрептонітол-Дарниця, який має помірну осмотичну активність (видаляє надлишок рідини, але не пересушує рани з млявим ексудатом), що сприяє повному очищенню рани від гнійно-некротичного осередку без ураження грануляцій та швидшому переходу до ІІ-ї фази ранового процесу. Починати лікування з препарату Стрептонітол-Дарниця доцільно за відсутності рясної ексудації (після розкриття флегмон та абсцесів, при лікуванні пролежин, трофічних виразок, діабетичних гангрен, бешихового запалення та ін.).

Препарати для місцевого лікування гнійних ран

у ІІ-й фазі ранового процесу

Друга фаза (фаза грануляцій) ранового процесу характеризується:

суттєвим пригніченням вірулентності патогенної мікрофлори, зниженням її кількісних характеристик;
згасанням запальної реакції;
очищенням рани від гнійно-некротичного вмісту;
ліквідацією перифокальної інфільтрації;
досягненням бактеріологічної санації рани;
появою грануляційної тканини.

Оперативне закриття ран шляхом накладання швів або за допомогою аутодермопластики показане за великих розмірів рани. Кваліфіковано та своєчасно виконана операція скорочує терміни загоєння рани, покращує результати лікування. Слід зазначити, що в сучасних умовах тільки обгрунтовані протипокази (важкий стан пацієнта, невеликі за розмірами рани) є підставою для відмови від оперативного закриття рани та призначення місцевого медикаментозного лікування препаратами, які відповідають основним вимогам для лікування ран у другій фазі ранового процесу.

Основні вимоги:

надійний захист грануляційної тканини від механічного ушкодження та дії інших негативних чинників (висихання та ін.);
профілактика вторинного інфікування рани, особливо шпитальними штамами патогенних мікроорганізмів;
помірна підсушуюча дія;
нормалізація обмінних процесів завдяки відновленню мікроциркуляції;
направлена стимуляція репаративних процесів в рані.

За цих умов доцільне призначення комбінованого препарату Метилурацил-Дарниця з мірамістином, який містить метилурацил та катіонний антисептик мірамістин. Препарат забезпечує протекторну дію (захищає від механічної травми та висихання), попереджує вторинне інфікування, стимулює ріст грануляційної тканини, проявляє імуномодулюючу дію. Особливо показаний при ранових процесах з млявим перебігом (в першу чергу променевих та трофічних виразок, хворих на діабетичну ангіопатію, опікових ран, у ослаблених хворих з суттєвим пригніченням імунітету. Препарат має м'яку осмотичну дію, яка не впливає на зростання молодої грануляційної тканини, але сприяє очищенню та підсушуванню рани.

Препарати для місцевого лікування гнійних ран

у ІІІ-й фазі ранового процесу

Поряд з ростом грануляційної тканини в рані розвивається процес епітелізації, який здійснюється переважно за рахунок проліферації клітинного епітелію, що оточує рану.

Пригнічення розвитку грануляцій призводе до затримки процесу епітелізації. Міцною епітелізація рани залишається лише у випадку, коли епітелій наростає на грануляційну тканину. В інших випадках він відмирає.

Лікування ран у ІІІ-й фазі (епітелізації та реорганізації рубця) ранового процесу здійснюється за принципами, які багато в чому співпадають з принципами лікування у другій фазі.

Основні вимоги:

ефективний захист грануляційної тканини від впливу негативних чинників (механічної травми, висихання та ін.);
профілактика вторинного інфікування рани, особливо шпитальними штамами патогенних мікроорганізмів;
профілактика аномальної проліферації та диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних та келоїдних рубців;
прискорення швидкості епітелізації та зниження інтенсивності контракції рани, особливо при великих за площею ранах;
спрямована стимуляція та регуляція репаративних процесів в рані із забезпеченням оптимальних умов для реорганізації рубця (формування гладкої, еластичної рубцьової тканини якомога меншої площі).

Цим вимогам відповідають препарати на основі декспантенолу, який широко застосовується у світовій медичній практиці. Декспантенол швидко абсорбується шкірою, перетворюючись у пантотенову кислоту, що є складовою коферменту А, котрий у вигляді коферменту ацетил-КоА відіграє важливу роль в обміні речовин кожної клітини.

Виходячи з наведених властивостей, декспантенол забезпечує оптимізацію регенераторних процесів ділянки ураження з формуванням повноцінного регенерату (з упорядкованим розташуванням колагенових волокон та формуванням епітеліального шару із чітким диференціюванням його шарів).

Застосування препаратів, які стимулюють процеси епітелізації особливо доцільно при лікуванні ранових процесів з торпідним перебігом. В цих випадках стимуляція процесів репаративної регенерації призводе до скорочення термінів лікування, зменшення частоти ускладнень (зокрема інфекційних). Це стосується в першу чергу лікування променевих та трофічних виразок у хворих на діабетичну ангіопатію, опікових ран, пацієнтів із суттєвим пригніченням імунологічної реактивності. За цих умов застосування препарату Пантестин-Дарниця має певні переваги, враховуючи його широкий спектр протимікробної активності.

Таким чином, препарат Пантестин-Дарниця доцільно застосовувати:

– для профілактики та лікування інфекційних ускладнень на кінцевих фазах ранового процесу та після виписки пацієнта із стаціонару:

– при лікуванні великих ранових поверхонь;

– за умов надшвидкого дозрівання грануляційної тканини із порушенням процесу колагеноутворення;

– для профілактики аномальної проліферації та диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Застосування додаткових методів

Стандартну методику хірургічної обробки гнійної рани, місцеве патогенетично обгрунтоване лікування із застосуванням сучасних комбінованих препаратів в окремих випадках доцільно доповнювати фізіотерапевтичними методами. У першій фазі ранового процесу застосовують кварцування ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, різні види зрошення, гіпербаричну оксигенацію, обробку ран високоенергетичним лазером.

Поряд з фізичними методами, певне значення мають біологічні засоби місцевого лікування (зокрема, застосування бактеріофагів при антибіотикостійкій мікрофлорі ран). Важливим є також застосування ферментних препаратів – хімопсину, хімотрипсину, терилітину, стрептокінази. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин, прискорюють очищення рани, а також впливають на оболонки мікробних клітин, збільшуючи їх чутливість до антибактеріальних засобів, що використовуються.

V. Орієнтовна основа дії

Контроль перебігу ранового процесу

Лікувальну ефективність оцінюють на основі ряду клініко-лабораторних показників, динаміка яких об’єктивно відображає характер та направленість перебігу ранового процесу. Для контролю перебігу ранового процесу слід проводити його оцінку за клінічними критеріями, доповнену даними бактеріологічного та морфологічного досліджень ран в динаміці.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ. Фіксують терміни ліквідації перифокального набряку, гіперемії і інфільтрації країв рани та завершення некролізу. Контролюють терміни появи грануляцій, їх макроструктуру, початок крайової епітелізації.

Колір шкіри в зоні запалення може бути у вигляді осередкової гіперемії, якщо інфекція м'яких тканин викликана гемолітичним стрептококом, забарвлення частіше приймає ціанотичний відтінок. При розвитку газової інфекції забарвлення може бути не змінене (субфасціальна форма) або жовтувато-коричневий відтінок (епіфасціальна форма) з феноменом крепітації газу при пальпації. Іноді від вогнища гіперемії шкіри, що локалізується в зоні інфекції, почервоніння поширюється по ходу лімфатичних судин; «шнури» такої гіперемії болючі при пальпації. Також пальпуються збільшені болючі регіонарні лімфовузли, шкіра над якими не змінюється.

Локальний набряк м'яких тканин завжди є однією з найбільш важливих ознак запалення. За швидкістю і площею його розповсюдження можна судити не тільки про форму осередку інфекції, що розвивається, вид і вірулентність збудника, але і прогнозувати перебіг запального процесу після хірургічної обробки гнійної рани в процесі лікування. Розвиток газової інфекції супроводжується швидко наростаючим набряком тканин. Розповсюдження набряку відбувається переважно в проксимальному напрямку від рани. Наявність набряку м'яких тканин без чітких меж є характерною ознакою флегмони, тоді як наявність його контура свідчить про абсцес. Після адекватно проведеної хірургічної обробки рани до 2-3-ї доби лікування перифокальний набряк м'яких тканин повинен практично зникнути. Якщо в ці терміни набряк тканин зберігається, можна думати про наявність гнійного запливу або неадекватності проводимого місцевого лікування.

Осередковий некроз. Наявність нежиттєздатних тканин в рані є невід'ємною ознакою гнійно-некротичної фази ранового процесу. Некротичні тканини, де збудником є стафілококова інфекція, мають зеленуватий або жовтуватий відтінок, відносно міцно фіксовані. Некротичні тканини в рані, інфікованої протеєм або кишковою паличкою, брудно-сірого кольору, пухко фіксовані і легко знімаються пінцетом. Некротичні зміни в рані, зараженою анаеробною інфекцією, багатообразні, тому їх групують в наступні форми:

– клостридіальний міонекроз характеризується перш за все ураженням м'язів і розвивається в глибині тканин з мінімальними змінами шкіри і підшкірної клітковини. М'язи нагадують вид «варених», без чіткої лінії відмежування ураження. Одночасно розвивається анаеробний фасциїт, при якому фасції стають сірувато-білого кольору, втрачають блиск;

– клостридіальний целюліт виявляється ранньою зміною кольору шкіри («біла бешиха») з подальшою появою на ній синьо-багрових плям. Підшкірна клітковина тьмяна, сіро-жовтого кольору, не набрякла, позбавлена кровоточивості;

– змішана форма некрозу при клостридіальній інфекції характеризується одночасним ураженням всіх тканин у вогнищі запалення.

Рани, заражені неспороутворюючою (неклостридіальною) анаеробною мікрофлорою, відрізняються великою кількістю некротичних тканин сірого або сірувато-жовтого кольору з великою кількістю гнійного вмісту з неприємним запахом.

Характер виділення. Для стафілококової інфекції характерний гнійний вміст зеленувато-жовтуватого кольору, густої консистенції і солодкуватого запаху. У ранах, де джерелом нагноєння є кишкова паличка, гнійне виділення у великій кількості, коричневато-сірого кольору, без запаху. Неприємний запах, який нерідко в літературі визначають як «колібацилярний», характеризує завжди присутність анаеробної мікрофлори.

Гнійне виділення при протейній інфекції своїми характеристиками нагадує вміст рани при розмноженні в ній кишкової палички: рідке, мишастого кольору, але відрізняється домішкою бульбашок газу з неприємним запахом, оскільки протей є факультативним анаеробом. При виявленні такого характеру вмісту в рані слід також припустити наявність анаеробної газової інфекції: необхідна термінова бактеріологічна ідентифікація збудника.

Рани, інфіковані паличкою синьо-зеленого гною, мають мізерне серозне виділення зі специфічним запахом і забарвленням пов'язки із зеленуватим відтінком. Проте в тих випадках, коли штами збудника втратили здатність виробляти пігмент зеленуватого кольору, мала кількість відокремлюваного в рані роблять останню «сухою» з наявністю міцно фіксованих некротичних тканин.

Грануляції. Поява в гнійній рані острівців грануляційної тканини є основною ознакою переходу ранового процесу в другу фазу запалення. Процес гранулювання рани є клінічним тестом контролю її загоєння. Грануляційна тканина завжди яскраво-рожевого кольору, соковита, легко кровоточить. При щонайменшому погіршенні процесів біосинтезу в рані змінюється зовнішній вигляд грануляції: вони втрачають яскраве забарвлення, стають дрібнішими, покриваються слизистим нальотом. У таких випадках необхідно встановити причину «хвороби» грануляцій (суперінфекція, нестача мікроелементів, лікарська несумісність тощо). Надмірно швидке зростання грануляційної тканини з порушенням синхронізації процесів колагеноутворення може привести до утворення келоїдних рубців.

Епітелізація рани розвивається паралельно із зростанням в ній грануляційної тканини. Процес епітелізації здійснюється в основному за рахунок зростання (проліферації) краєвого епітелію; джерелом його новоутворення можуть також слугувати острівці епітелію, що зберігся. Всіляке уповільнення розвитку грануляції веде до затримки і зупинки процесу епітелізації.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ.

Найбільш поширеними методами, що застосовуються в практичній охороні здоров'я для об'єктивного контролю перебігу ранового процесу, є цитологічне вивчення мазків-відбитків поверхні рани, її бактеріологічний контроль і гістологічне дослідження биоптатів дна (країв) рани.

Методика цитологічного дослідження. До поверхні рани торкаються попередньо знежиреним предметним склом, на якому залишалися відбитки клітин. Препарати підсушують на повітрі упродовж 10 хвилин і фіксують в етиловому спирті (5 хв.). Після фіксації препарат фарбують за Романовським-Гімзою протягом 10-15 хвилин, далі промивають водою й висушують на відкритому повітрі. В отриманому препараті підраховують кількість нейтрофільних гранулоцитів, їх дегенеративних форм, макрофагів і фібробластів.

Аналіз цитограм проводять за методом М.П.Покровської в модифікації Штейнберга (1948). В залежності від клітинних співвідношень у препараті-відбитку визначають один з шести типів цитограми: некротичний, дегенеративно-запальний, запальний, запально-регенераторний, регенераторно-запальний та регенераторний.

Бактеріологічне дослідження гнійної рани. Бактеріологічне дослідження включає якісне і кількісне вивчення ранової мікрофлори в динаміці. Дослідження дозволяє також судити про ефективність антибактеріального лікування ран: результати повторного бактеріологічного контролю ран (кожні 2-3 доби) порівнюються з початковими показниками і даними подальших досліджень.

Бактеріологічне дослідження включає ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількісні характеристики (число мікробних тіл в тканинах або вмісті рани).

Для дослідження якісного складу мікробних збудників проводять посів ранового вмісту на кров'яний агар, середовище Чистовича, Сабуро, Ендо і м'ясо-пептонный агар.

У випадках, коли в рані вільний вміст відсутній, з її поверхні беруть мазок стерильним ватяним тампоном, який поміщають в пробірку з 0,5 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Тампон обполіскують в рідині струшуванням пробірки і видаляють. З отриманого змиву піпеткою забирають по 0,1 мл і засівають його на вказані вище середовища.

Останніми роками повсюдно спостерігається певна невідповідність клінічних проявів гнійної ранової інфекції даним стандартного бактеріологічного контролю ран. Мікрофлора, що висівається з поверхні ран, відрізняється видовим складом від вегетуючих в глибині тканин мікроорганізмів, які, відповідно, і визначають спрямованість перебігу процесу. Ідентифікація «глибинної» (внутрішньотканинної) мікрофлори проводиться паралельно з її кількісним визначенням в біоптаті країв рани. Для цього суспензію біоптату (1 : 10) в ізотонічному розчині натрію хлориду засівають на поживні середовища так само, як і виділення з рани.

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів досліджують відповідно до інструкцій. Матеріал з рани забирають стерильним тампоном і поміщають в стерильну пробірку. Посів проводять на цукровий бульйон, а також на кров'яний агар або середовище Ендо. Матеріал поміщають в термостат при температурі 37 °С на 24 ч. Після цього отриману добову бульйонну культуру у вигляді монокультури або мікробних асоціацій розводять за двохмільярдним стандартом і засівають в чашки Петрі з цукровим кров'яним агаром. Чашки підсушують протягом 20-25 хв, після чого на поверхню засіяного агару накладають «стандартні» диски, просочені відомими антибактеріальними препаратами. Чашки поміщають в термостат і через добу враховують результати по зонах затримки росту мікробних колоній навколо дисків, вираженою в міліметрах. Мікробні штами вважаються стійкими до досліджуваного антибіотика, якщо зона затримки їх росту складає менше 15 мм, чутливими – при зоні затримки від 15 до 25 мм і високочутливими – якщо зона перевищує 25 мм.

Методика забору матеріалу для визначення кількісного складу мікрофлори і гістологічного вивчення біоптатів ран. Рана обробляється фізіологічним розчином, потім 70° етиловим спиртом з метою видалення з її поверхні вегетуючої мікрофлори і місцево застосованих препаратів. Для знеболення використовують 2 % розчин лідокаїну, який на 1-2 хвилини наноситься у вигляді аплікації на поверхню рани. Висікається ділянка тканини на всю глибину рани стерильним лезом; можна також користуватися спеціальною голкою для пункційної біопсії. Біоптат з дотриманням правил бактеріологічної стерильності поміщається в стерильний флакончик, що містить 1 мл фізіологічного розчину (для запобігання підсиханню і прилипанню біоптата до стінки) і в спеціальному термостаті (Т = 37°С) направляється в бактеріологічну лабораторію. Час транспортування не повинен перевищувати 1 годину.

Обробка гнійної рани. Довжина шкірного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнояка, повинна відповідати його протяжності.

Визначення меж видалення нежиттєздатних тканин (достовірні ознаки життєздатності тканин): достатньо надійними ознаками життєздатності тканин слід вважати появу в процесі видалення рясної капілярної кровотечі, хорошого скорочення м'язів, а також яскравий колір тканин, що залишаються.

Методика дренування гнійної рани

Для забезпечення достатнього відтоку дренажна трубка повинна бути укладена по дну її, а не «стирчати» вертикально. Дренаж слід встановити так, щоб його зовнішній кінець розташовувався по можливості нижче за рану з урахуванням положення, яке займає хворий в ліжку. Нерідко вдається виведення дренажу через контрапертуру, забезпечуючи йому положення, максимально вигідне для здійснення відтоку. Значення цього прийому виправдане також з клінічних позицій: значно рідше запальні зміни навколо дренажу розвиваються в тих випадках, коли трубка виводиться з рани через здорові тканини. З метою вакуумного дренування можна використовувати звичайну гумову грушу, яку приєднують до дренажу в стислому стані; у міру її розпрямлення в системі «рана-груша» забезпечується певне розрідження.

Методика застосування препаратів для місцевого лікування ранового процесу

Місцеве лікування ран проводиться після їх адекватної хірургічної обробки або (у подальшому) стандартного туалету (розчини сучасних антисептиків (декасан); перекис водню та ін.). Комбіновані препарати на сучасних синтетичних основах вводять в рану із тампоном, просякнутим відповідним лікарським засобом, потім накладають тонким шаром на ранову поверхню. Поверх серветок накладають стерильну пов'язку, яку фіксують бинтом або лейкопластирем.

Перев'язки проводять 1 раз на добу. Кількість препарату на одну перев'язку визначається характером та розмірами рани й коливається від 6 до 30-40 грамів.

При лікуванні об'ємнопорожнинних гнійних утворень (піддіафрагмальний абсцес, емпієма плеври, міжпетлевий абсцес, остеомієліт та ін.) препарати підігрівають до 30°С та вводять у порожнину катетером за допомогою шприця або мікроіригатора у кількості від 5 до 20 мл 1 раз на добу.

При лікуванні запальних інфільтратів та флегмон м'яких тканин (у серозно-інфільтративній стадії), враховуючи високі показники трансдермального проникнення при запаленні шкіри, доцільно застосовувати компреси з препаратами, що сприяє зворотному розвитку запального процесу.

Показами до відміни препаратів є:

в першій фазі – повне очищення рани від гнійно-некротичного секвестру та її бактеріологічна санація;
в другій та третій фазах – позитивна динаміка утворення грануляцій та епітелізації ранового дефекту.

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань Тема 15

Під час перев'язки хворого з гнійною раною хірург діагностував гнійно-некротичну фазу ранового процесу і поклав в рану пов'язку з бальзамічним лініментом за О.В.Вишневським. Чи доцільне застосування цього препарату в даному випадку?

Відповідь. Застосування препаратів на гідрофобній основі (лінімент бальзамічний за О.В.Вишневським), недоцільно, тому що жирова основа мазі не поглинає рановий ексудат, що не дозволяє ліквідувати набряк тканин, не змішується з рановим ексудатом, що блокує вивільнення антимікробних препаратів з основи мазі та не володіє здатністю пенетрувати в тканини рани, де гніздяться патогенні мікроорганізми.

При проведенні перев'язки у хворої О., 2 доби тому прооперованої з приводу фурункула передньої поверхні правого стегна, в рані спостерігається наявність некротичних мас, гнійного вмісту, інфільтрація її країв. Яка фаза ранового процесу характеризується вказаними ознаками? Якими властивостями повинні володіти препарати для місцевого лікування гнійних ран в цій фазі ранового процесу?

Відповідь. Вказаними ознаками характеризується гнійно-некротична фаза перебігу ранового процесу, в яку для місцевого лікування ран застосовують багатокомпонентні препарати комбінованої дії: протимікробної, знеболюючої, дегідратуючої та протизапальної.

В рані хворого К., якому проводиться перев'язка з приводу нагноєння нижнього кута лапаротомної рани, спостерігається наявність гнійно-некротичних мас, гіперемія, інфільтрація країв рани, локальне підвищення температури, біль при доторканні. Застосування яких препаратів для місцевого лікування гнійних ран показано хворому в цій фазі ранового процесу?

Відповідь. В гнійно-некротичну фазу ранового процесу доцільно використовувати антисептичні розчини (Декасан), мазеві препарати на сучасній гідрофільній гіперосмолярній основі (Палісепт, Офлокаїн-Дарниця, Нітацид-Дарниця), порошкові композиції на основі сорбентів (Флотоксан, Метроксан). Застосування препаратів односпрямованої дії (Декасан) необхідне для промивання ран під час перев'язки і проведення проточно-промивного дренування.

Хворому С., 35 років, 3 доби тому виконана операція розкриття та дренування флегмони правої кисті. Температура тіла хворого 36,9 °С. частота серцевих скорочень – 88 ударів за 1 хв., частота дихальних рухів – 16 за 1 хв. Місцево спостерігається гіперемія шкіри навколо рани, набряк тканин, гнійно-некротичні виділення. В 1 л крові 6,3 × 109 лейкоцитів. При мікробіологічному дослідженні біоптату тканини рани показник обсіменіння останньої дрібноживцями становить 3,9 × 108 в 1 г.

Яке лікування слід призначити хворому в даному випадку? Чи показана йому системна антибактеріальна терапія?

Відповідь. Системна антибактеріальна терапія хворому не показана через відсутність ознак розповсюдження інфекційного процесу за межі первинного вогнища та її недоцільність через набряк тканин та порушення мікроциркуляції. Хворому доцільно антибактеріальні препарати вводити місцево у вигляді багатокомпонентних мазей, гелю, композицій на основі сорбентів.

Шість днів тому хворому Н. виконана хірургічна операція розкриття та дренування післяін'єкційного абсцесу верхньозовнішнього квадранту правої сідниці. В рані визначається наявність серозного ексудату, розвиток грануляційної тканини, яка поступово виповнює стінки і дно рани. Яка фаза ранового процесу характеризується вказаними ознаками? Які основні вимоги висуваються до препаратів, призначених для місцевого лікування гнійних ран у цій фазі?

Відповідь. Вказаними ознаками характеризується ІІ фаза ранового процесу – фаза грануляцій, для місцевого лікування гнійних ран в якій застосовують багатокомпонентні препарати комбінованої дії, які забезпечують надійний захист грануляційної тканини від механічного ушкодження, профілактику вторинного інфікування рани, помірну підсушувальну дію та направлену стимуляцію репаративних процесів.

У хворого з гранулюючою раною передньої черевної стінки на 8 добу після розкриття та дренування флегмони хірург промив рану розчином Декасан і поклав у рану серветку з маззю Нітацид-Дарниця. Чи вірно хірург підібрав препарат для лікування рани у цій фазі?

Відповідь. Препарат Нітацид-Дарниця на гіперосмолярній основі для місцевого лікування гнійних ран у фазі грануляцій застосовувати не можна, тому що надмірна дегідратація тканин сприятиме загибелі здорових клітин та утворенню вторинних некрозів, що буде гальмувати перебіг ранового процесу.

На 5 добу після операції розкриття та дренування флегмони тильної поверхні правої кисті та проведення перев'язок із застосуванням препарату Нітацид-Дарниця у хворої Г. на передній поверхні правих плеча та передпліччя з'явилась висипка, яка супроводжується вираженим свербінням. Чим пояснити появу висипки та як профілактувати подібне явище?

Відповідь. У хворої алергічна реакція на препарат Нітацид-Дарниця, яка виникла внаслідок непереносності одного з її компонентів: нітазолу чи стрептоциду. Для попередження виникнення подібних реакцій слід перед застосуванням цієї мазі проводити внутрішньошкірну пробу на переносність до цих препаратів.

Три дні тому хворого вкусив за гомілку власний пес. При дослідженні в хірургічному кабінеті поліклініки у хворого на задній поверхні правої гомілки в її середній третині виявлена кусано-рвана рана 2×1 см з виділенням з неї гнійного ексудату. Визначте для хворого лікувальну тактику?

Відповідь. Хірургічна обробка гнійної рани, протиправцева вакцинація

У хворого на 4 добу після апендектомії на тлі повного вщухання знов з'явився посмикуючий біль в ділянці післяопераційної рани, локальна гіперемія її країв, припухлість, набряк, розм'якшення, підвищилася температура тіла до 38,3°С, відмічається лейкоцитоз.

Про що слід думати? Яка тактика подальшого лікування?

Відповідь. У хворого слід припустити нагноєння післяопераційної рани. Необхідно провести зондування рани між швів жолобуватим або гудзикуватим зондом. При появі гною шви повинні бути негайно зняті, краї рани розведені. Після цього проводять ретельний туалет рани і дренування її турундами з маззю на гідрофільній гіперосмолярній основі.

В травматологічний пункт доставлений потерпілий з косопоперечною різаною раною долонної поверхні правої кисті. Травму отримав два дні тому при роботі з циркулярною пилою. Активні згинальні рухи в міжфалангових суглобах ІІ-V пальців відсутні. З'явився посмикуючий біль в ділянці рани, локальна гіперемія її країв, припухлість, набряк.

Про пошкодження яких анатомічних утворень слід думати? Ваша лікувальна тактика.

Відповідь. У потерпілого інфікована різана рана правої кисті з перетином сухожилків поверхневих і глибоких згиначів ІІ-V пальців. Необхідно шкіру навколо рани обробити йодвмісним антисептиком, промити рану антисептичним розчином (декасан), поставити в рану пов'язку з маззю на гідрофільній основі. Накладати первинний шов на сухожилки не можна, їх можна дещо зближувати. Обов'язкова гіпсова імобілізація у функціонально вигідному положенні, при якому м'язи-антагоністи знаходяться в рівновазі.

В приймальне відділення звернувся потерпілий із сліпою колото-різаною раною лівого плеча. Поранення отримав 3 дні тому. В ділянці рани визначається припухлість, болючість. З рани виділяються мізерні геморагічно-гнійні виділення.

Хірург провів ретельний туалет рани, туго тампонував її тампоном з маззю на гідрофільній основі, наклав пов'язку. Пацієнту проведена екстрена специфічна профілактика правця.

Яка помилка допущена хірургом?

Відповідь. Помилка полягає в тому, що рана туго тампонована, що, поза сумнівом, перешкоджає відтоку ранового вмісту.

У хворого після поранення цвяхом долонної поверхні кисті на другу добу з’явився набряк тильної поверхні, посилився біль. Шкіра навколо колотої рани червона, гаряча на дотик. При пальпації тканини навколо рани ущільнені болючі, із рани виділяється каламутна серозна рідина. В якій фазі знаходиться запальний процес? Яке лікування слід призначити хворому?

Відповідь. Запальний процес знаходиться в фазі інфільтрації. Оперативне лікування не показано. Слід призначити системну антибактеріальну терапію, теплові, фізіотерапевтичні процедури. Якщо інфільтрат не регресує, відбудеться гнійне розплавлення, слід припинити консервативне лікування і виконати оперативне втручання – розкриття та дренування гнояка.

Хворому О., 42 років, виконана операція розкриття та дренування гнояка з приводу післятравматичного остеомієліту лівого стегна, ускладненого параоссальною флегмоною. На 12-ту добу рана чиста, розмірами 16×4×4 см, гіперемії шкіри навколо та інфільтрації країв рани немає, стінки та дно вкриті яскраво-червоними грануляціями.

Яке оперативне втручання показано в даній клінічній ситуації?

Відповідь. За наявності рани, що гранулює, без клінічних ознак інфекції, на 8-15 добу після операції показана операція накладання вторинного раннього шва.

Хворий К. був прооперований з приводу гнійної нориці поперекової ділянки, спричиненої стороннім тілом (залишеної під час виконаної напередодні поперекової симпатектомії марлевої серветки). Післяопераційний період ускладнився розвитком коагулопатичної кровотечі з рани, що вимусило тривалий час тримати в глибині рани гемостатичний тампон. Через 23 доби рана очистилась, гранулює, краї рани представлені рубцевою тканиною, без гіперемії шкіри та перифокального набряку.

Яке оперативне втручання показано в наведеній клінічній ситуації?

Відповідь. За наявності рани, що рубцюється, на 20-30 добу після операції, без клінічних ознак інфекції показана операція накладання вторинного пізнього шва, з висіченням рубців, грануляцій і мобілізацією країв рани.

В поліклініку на прийом хірурга звернувся хворий, який через 1,5 доби після отримання глибокої подряпини тильної поверхні пальця кисті відчув в ділянці рани пульсуючий біль. Місцево відмічається рановий дефект 1,0×0,2×0,3 см, гіперемія шкіри, набряк тканин навколо рани, посилення болю при рухах в найближчих суглобах.

Якою повинна бути тактика хірурга?

Відповідь. Хворому показано оперативне лікування, яке полягає у висіченні країв і дна рани з метою зниження рівня мікробного забруднення. Ушивати рану не можна. Місцево слід застосувати препарати на гідрофільній гіперосмолярній основі (Палісепт, Офлокаїн-Дарниця). Обов'язкова імобілізація гіпсовою лонгетою, за показами – специфічна профілактика правця.