Далекодистанційна гамма-терапія. Променева терапія джерелами високих енергій.

8. Далекодистанційна гамма-терапія. Променева терапія джерелами високих енергій

Зміст глави:

Влаштування гамма-терапевтичного кабінету та кабінету променевої терапії джерелами високих енергій. Організація роботи кабінету. Далекодистанційна гамма-терапія та терапія джерелами високих енергій. Апарати. Дозиметрична характеристика джерел гамма-випромінювання та випромінювань високих енергій (гальмівного, електронного, протонного та нейтронного випромінювань). Променева терапія злоякісних пухлин легень, стравоходу, шлунка, прямої кишки, молочних залоз, матки.

Променеві реакції, променеві ушкодження при проведенні далекодистанційної гамма-терапії та променевої терапії джерелами високих енергій: клініка, лікування, профілактика.

Далекодистанційна гамма-терапія здійснюється за допомогою гама-терапевтичних установок АГАТ-Р, АГАТ-С, РОКУС (див. мал..4.1, 4.2), генераторів гальмівного випромінювання високих енергій (лінійні прискорювачі електронів див. мал. 4.3).

В гама-терапевтичних кабінетах та в кабінетах терапії джерелами високих енергій використовуються високі енергії іонізуючих випромінювань, тому вказані кабінети розташовують в окремих одноповерхових будинках, що дозволяє забезпечити належний стаціонарний захист екрануванням від дії іонізуючих випромінювань.

Кабінети променевої терапії джерелами високих енергій повинні бути обладнані відповідно до діючих ОСПУ – 2001 та НРБУ–97. Схему влаштування кабінету променевої терапії джерелами високих енергій див. мал.8.1.

Мал. 8.1. Схема влаштування гама-терапевтичного кабінету. І – процедурна; ІІ – лабіринт; ІІІ – пультова. 1 – гама-терапевтичний апарат; 2 – телевізійна камера; 3 – пульт керування.

Під час проведення сеансу опромінення, спостереження за хворим проводиться за допомогою телевізійної системи. Шлях до процедурної кабінету має проходити через лабіринт, який перекриває пряме випромінювання від апарата з метою протирадіаційного захисту пультової. При проведенні променевої терапії укладання хворого (переміщення джерела на необхідну ВДШ, центрація пучка випромінювання) є радіаційно небезпечною маніпуляцією у зв’язку із високим радіаційним фоном в процедурній.

Дозиметрична характеристика гама-випромінювання.

При проходженні пучка гама-променів з енергією 1,25 МеВ максимум дози в тканинах припадає на глибину 4 – 6 мм від поверхні тіла. У зв’язку із цим при далекодистанційній гама-терапії опромінювана поверхня зазнає меншого променевого навантаження в порівнянні із далекодистанційною рентгенотерапією, тому толерантність шкіри при дрібному фракціонуванні гама-випромінювання підвищується до 55–60 Гр (при далекодистанційній рентгенотерапії толерантна шкірна доза 30–35 Гр).

Для характеристики розподілу випромінювання в опромінюваному об’ємі використовують ізодозні лінійки (див. мал.4.6).

Складання плану лікування злоякісних новоутворень розташованих глибоко в організмі. План лікування злоякісних новоутворень складають згідно структури курсу променевої терапії див. вище.

В передпроменевому періоді після детального обстеження хворого визначають гістологічну будову пухлини. При наявності злоякісної пухлини визначають показання (рак легень, молочної залози, стравоходу, матки і інші глибоко розташовані пухлини) та виключають протипоказання для далекодистанцйної променевої терапії (див. в главі 4 «Протипоказання до призначення променевої терапії», після чого визначають вид та метод променевої терапії. В залежності від гістологічної будови, розмірів пухлини, стадії її розвитку, глибини розташування визначають оптимальні РОД та СОД (див. розділ 4). Розрахунок глибинних осередкових доз виконується на схематичному перерізі тіла хворого, визначається кількість і розміри шкірних полів та вибирають оптимальний режим опромінення (див. розділ 4).

В променевому періоді проводять опромінення хворого, при необхідності застосовують додаткові методи лікування та спостерігають за станом хворого.

В післяпроменевому періоді оцінюють результати лікування та проводять періодичний диспансерний контроль.

Променева терапія раку легень

В структурі онкологічних захворювань рак легень займає перше – друге місце.

Розрізняють наступні форми раку легень:

Центральний рак:

а) ендобронхіальний;

б) екзобронхіальний

в) перибронхіальний.

Периферичний рак:

а) кулястий;

б) порожнистий;

Нетипові форми:

а) рак верхівки легені (рак Пенкоста);

б) медіастинальний рак;

в) міліарний канрциноз.

Гістологічні форми раку легень:1)Недрібноклітинні форми:а) плоскоклітинний;б) крупноклітинний; в) аденокарцинома; г) змішаний. 2)Дрібноклітинна форма.

Класифікація раку легень в системі TNM.

Т0 — первинна пухлина не визначається;

Тis (in situ) — преінвазивна карцинома;

Т1 — пухлина не більше 3 см;

Т2 — пухлина більше 3 см, проростає у вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом, але не розповсюджується на всю легеню;

Т3 — пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на грудну стінку, діафрагму, медіастинальну плевру, перикард без залучення каріни, можливий супутній ателектаз або обструктивна пневмонія всієї легені;

Т4 — пухлина будь-якого розміру переходить на оточуючі органи, може супроводжуватись злоякісним плевральним випотом.

N0 — відсутні ознаки метастазування в регіонарні лімфатичні вузли;

N1 — ураження лімфатичних вузлів легені на стороні ураження;

N2 — ураження лімфатичних вузлів середостіння на стороні ураження або біфуркаційних;

N3 — ураження лімфатичних вузлів середостіння чи кореня легені на протилежній стороні;

М0 — віддалені метастази відсутні;

М1 — наявні віддалені метастази.

Променева терапія центрального та периферичного раку легень.

Недрібноклітинний рак легень

Стадія І T1-2N0M0 — хірургічне лікування (лобектомія, сегментектомія);

Стадія ІІ T1-2N1M0 — комбіноване лікування: хірургічне лікування (пневмонектомія, лобектомія, сегментектомія), післяопераційна ДГТ РОД 2 – 2,5 Гр, СОД 40 – 45 Гр, опромінення зон регіонарного метастазування проводять з 2 – 3 полів (парастернального, паравертебрального і бокового з ураженої сторони), хіміотерапія;

Стадія ІІІ T3N0-2M0 — комплексне лікування: хірургічне лікування (розширені та комбіновані операції), післяопераційна ДГТ дрібним фракціонуванням СОД 40 – 45 Гр, хіміотерапія;

Стадія III T4N0-3M0, T1-4N3M0 — хіміопроменеве лікування: 1 – 2 курси поліхіміотерапії, ДГТ залежно від обставин: паліативна СОД 40 Гр, радикальна СОД 65 – 70 Гр дрібним фракціонуванням;

Стадія IV T1-4N0-3M1 — паліативна або симптоматична хіміопроменева терапія СОД 40 Гр;

Дрібноклітинний рак легень

Стадія I T1-2N0M0 — хіміохірургічне лікування;

Стадія II T1-2N1M0 — комбіноване лікування: хіміохірургічне лікування та післяопераційна ДГТ СОД 40 Гр дрібним фракціонуванням та опромінення лімфатичного колектора шийнонадключичної зони у тому ж режимі, СОД до 40 Гр;

Стадія III – IV T3N0-2M0, T1-3N2M0, T4N0-3M0, T1-4N3M0 — хіміопроменеве лікування: СОД по 40 Гр на первинний осередок та лімфатичний колектор шийнонадключичної зони дрібним фракціонуванням; при повному руйнуванні первинного осередка проводять профілактичну ДГТ головного мозку СОД до 30 Гр.

Променева терапія раку молочної залози

Серед злоякісних пухлин у жінок рак молочної залози займає друге – третє, а в деяких країнах – перше місце.

Найчастіше уражається верхньо-зовнішній квадрант молочної залози (46.8%), рідше — верхньо-внутрішній – (11.5%), нижньо-зовнішній (7.9%), ділянка соска (7.2%) і нижньо-внутрішній (3.8%).

Хворі помічають пухлину випадково, бо вона майже ніколи не викликає болісних відчуттів.

Основні форми раку молочної залози – вузлова і інфільтративна. Виділяють також маститоподібний рак, бешихоподібний рак, панцирний рак, рак Педжета, рак вивідних протоків, рак додаткової частки молочної залози.

Розрізняють наступні гістологічні форми раку молочної залози: скирозну, залозисту, солідну, слизову, колоїдну і змішану форми.

Класифікація раку молочної залози по системі ТNМ.

Т0 — пухлина не визначається;

Tis (in situ) — внутрішньо епітеліальний рак;

Т1 — діаметр пухлини розміром до 2 см, шкіра не уражена, немає фіксації пухлини до грудної стінки, немає втягування соска;

Т2 — діаметр пухлини від 2 до 5 см, її рухливість обмежена, пухлина частково спаяна із шкірою, може спостерігатися втягування соска; з грудною стінкою пухлина не зрощена;

Т3 — діаметр пухлини більше 5 см, повна її фіксація із шкірою (симптом «апельсинової кірки»), неповна або повна фіксація пухлини до грудного м’язу, але відсутня фіксація до грудної стінки;

Т4 — діаметр пухлини будь-якого розміру з фіксацією до грудної стінки симптом «апельсинової кірки»;

N0 — відсутність пахвових лімфатичних вузлів на ураженій стороні при пальпації;

N1 — пальпуються рухомі односторонні пахвові лімфатичні вузли;

N2 — пахвові лімфатичні вузли пальпуються на одній стороні, але спаяні між собою;

N3 — односторонні надключичні або підключичні лімфатичні вузли можуть бути спаяні або рухомі; набряк руки;

М0 — немає віддалених метастазів;

М1 — наявні віддалені метастази.

Стадії захворювання:

Стадія I — Т1N0М0; Т2N0М0.

Стадія II — Т1N1М0; Т2N1М0.

Стадія III — Т1N2М0; ® Т4N3М0.

Стадія IV — будь-яка комбінація Т і N, включаючи М1.

Шляхи метастазування раку молочної залози різноманітні. Найбільш розповсюдженим є лімфогенний шлях. Гематогенні метастази можуть виникнути в будь-якому органі.

В нинішній час лікування раку молочної залози здебільшого проводиться комбінованим методом. Провідне місце в комбінованому методі відводиться хірургічному лікуванню.

Променева терапія раку молочної залози може проводитися шляхом: а) дистанційної рентгенотерапії; б) дистанційної гама-терапії; в) мегавольтної терапії (опромінення гальмівним випромінюванням високих енергій, швидкими електронами); г) внутрішньотканинною бета-терапією (колоїдним розчином 198Au) і контактною гама-терапією (радіоактивні голки і гранули 60Со в нейлонових трубочках).

Променева терапія може проводитися з метою перед- і післяопераційного опромінення.

Стадія in situ TisN0M0 — хірургічне лікування —резекція сектора молочної залози.

Стадія I T1N0M0, T2N0M0 (пухлина менша 3 см) — комбіноване лікування: 1) мастектомія, післяопераційна далекодистанційна гама-терапія (ДГТ) на шляхи лімфовідтоку, СОД 40 Гр; 2) органозберігаюча операція, далекодистанційна ДГТ в режимі дрібного фракціонування тангенційними полями (4 –5 полів розмірами 10х15 см) на молочну залозу СОД 50 Гр та локально на післяопераційний рубець СОД 60 Гр, поліхіміотерапія.

Стадія II T1-2N1M0, T2N0M0— комбіноване лікування: мастектомія, післяопераційний курс ДГТ на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр, поліхіміотерапія.

Стадія III T3N0-3M0 — комбіноване лікування: передопераційна ДГТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочну залозу, РОД 5 Гр, СОД 20 Гр на підпахвинну ділянку тангенційними полями (2 поля розмірами 9х10 см), мастектомія, далекодистанційна ДГТ в режимі дрібного фракціонування на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр та на ділянку післяопераційного рубця СОД 40 Гр.

Стадія IV будь-яка T і N, M1 — комбіноване лікування: передопераційна ДГТ РОД 2 Гр, СОД на молочну залозу 60 Гр, на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр, мастектомія, поліхіміотерапія.

В останні роки при лікуванні раку молочної залози використовується мегавольтна терапія (терапія гальмівним випромінюванням високих енергій і швидкими електронами). Максимум дози при електронній терапії спостерігається на глибині 5 см, після чого настає різкий спад дози. При лікуванні швидкими електронами необхідну осередкову дозу можна підвести з мінімального числа полів.

Променева терапія раку стравоходу

Класифікація раку стравоходу

Стадія 0 Tis N0 M0

Стадія 1 T1(базальна мембрана / підслизовий шар)N0 M0

Стадія ІІ T2 -T3 N0-1M0

Стадія III T3-4N1-2M0

Стадія ІV будь-яка T будь-якаN M1

А. Лікування раку шийного і верхньогрудного відділів стравоходу

Стадія І-ІІІ

ДГТ як самостійне лікування, СОД на пухлину 60-65 Гр (РОД 1,8-2 Гр 5 разів на тиждень)

Поєднана променева терапія (ДГТ 46-50 Гр + ВПГТ до СОД 70-75 Гр)

Б. Лікування раку середньогрудного, нижньогрудного і абдомінального відділів стравоходу

Стадія І-ІІІ

Комбіноване лікування: передопераційна ДГТ в одному із варіантів:

•СОД 40-45 Гр у класичному режимі фракціонування (РОД 1,8-2 Гр 5 разів на тиждень). Операцію виконують через 2-3 тижні по завершенні променевої терапії.

• СОД 20 Гр ( по 4 Гр щодня протягом 5 днів).

Операцію виконують через 1-2 доби

В. Лікування раку стравоходу IV стадії

Симптоматичні операції (гастростомія), паліативна ПТ (20-40 Гр), паліативна ПХТ

Променева терапія рака шлунка

Міжнародна класифікація по системі ТNМ

Т - первинна пухлина

Тis - преінвазивна карцинома (carcioma in situ)

T1 — пухлина, обмежена слизовою оболонкою та підслизовим шаром

T2 – пухлина із глибокою інфільтрацією, але займає менше половини одного відділу шлунка

Т3 — глибоко проникаюча пухлина, що займає більше однієї половини відділу шлунка, але не більше одного відділу шлунка

Т4 — глибоко проникаюча пухлина, що займає більше одного відділу шлунка або поширюється на сусідні структури

ТХ — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

N – регіонарні лімфатичні вузли

N0 - немає ознак метастазів

N1 - є ураження лімфатичних вузлів, розташованих на відстані менше 3 см від первинної пухлини

N2 - уражені лімфатичні вузли, що розташовані вздовж лівої шлункової, черевної і загальної печінкової артерій

N3 - є ураження парааортальних, печінково-дуоденальних та інших внутрішньочеревних лімфатичних вузлів.

Тх - недостатньо даних для оцінки ураження лімфатичних вузлів.

М - віддалені метастази

МО - віддалені метастази відсутні

М1 - є віддалені метастази

Передопераційна променева терапія викликає ушкодження або загибель найбільш злоякісної анаплазованої частини пухлинної популяції, - в результаті зменшується ймовірність розвитку рецидивів і метастазів після операції. Передопераційну променеву терапію доцільно проводити при ІІ-ІІІ стадії процесу.

Деякі автори вводять радіоактивне колоїдне золото 198Аu з метою запобігання розвитку метастазів у печінці. Введене 198Аu поглинається ретикулоендотеліальною системою печінки та викликає її рівномірне опромінення.

Протипоказами до проведення променевої терапії є: наявність віддалених метастазів, кахексія, стеноз воротаря, кровотеча з пухлини, порушення функції нирок та печінки, анемія, важкі форми серцевої та легеневої недостатності і діабету.

Використовують дві схеми фракціонування дози - класичне й укрупнене.

• при класичному фракціонуванні опромінення проводять 5 разів на тиждень, РОД 2 Гр СОД 40-45 Гр

• при укрупненому фракціонуванні дози - РОД 4 Гр щодня 5 разів на тиждень, СОД 40 Гр.

Оперативне втручання виконують через 4-7 днів після завершення опромінення за методикою укрупненого фракціонування та через 12-14 днів при класичному фракціонуванні.

При виявленні залишків пухлини в краях розрізу передопераційне опромінення може бути доповнене післяопераційним (СОД 20- 30 Гр, РОД 2 Гр).

Променеву терапію у хворих на рак шлунка проводять з використанням двох або трьох полів опромінення. Розміри полів опромінення змінюють, залежно від величини та форми шлунка, локалізації та поширеності пухлини, в широких межах – шириною до 8-10 см та висотою до 10-16 см.

Променева терапія рака прямої кишки

Стадії захворювання

Стадія 0 – Тis N0 M0

Стадія I – Т1-2 N0 M0

Стадія II – Т3-4 N0 M0

Стадія III – будь-якаТ N1-2 M0

Стадія IV – будь-яка Т будь-яка N M1

Стадія 0 трансанальне або ендоскопічне видалення пухлини прямої кишки

Стадія І передопераційна променева терапія фракціями по 5 Гр протягом 5 днів, СОД 25 Гр +оперативне лікування через 24-72 години

Стадія ІІ передопераційна променева терапія до СОД 50 Гр (25 х 2 Гр 5 разів на тиждень) оперативне лікування через 4-6 тижнів

Стадія ІІІ передопераційна променева терапія до СОД 50 Гр (25 х 2 Гр 5 разів на тиждень)+ оперативне лікування через 4-6 тижнів + поліхемотерапія

Стадія ІV при наявності солітарних метастазів у печінку або легені можливе хірургічне видалення та(або) поліхіомотерапія.

Променева терапія раку шийки матки.

Серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів рак шийки матки займає перше місце.

За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну і змішану форми.

Лікувальна тактика залежить від стадії ракового процесу, загального стану пацієнта.

Класифікація раку шийки матки по системі TNM:

Т0 — пухлина не визначається;

Tis (in situ) — карцинома in situ;

Т1 — карцинома обмежена шийкою матки;

Т2 — карцинома розповсюджена за межі шийки матки, не досягає стінок тазу і/або переходить на піхву до її нижньої третини, не інфільтрує або інфільтрує параметрій;

Т3 — карцинома розповсюджена на нижню третину піхви і/або розповсюджується до стінок тазу, можливий гідронефроз внаслідок стиснення пухлиною сечовода;

Т4 — пухлина розповсюджена на слизову оболонку сечового міхура чи прямої кишки і/або розповсюджується за межі малого тазу.

N0 —метастази у регіонарних лімфовузлах не виявляються;

N1 — метастази у регіонарних лімфатичних вузлах.

М0 — відсутні віддалені метастази;

М1 — наявні віддалені метастази.

Лікування раку шийки матки. В 1938 р. Tod і Meredіt запропонували вести розрахунок доз променевої терапії раку шийки матки в двох умовно прийнятих ділянках – точках А і Б, розташованих на рівні внутрішнього зіву шийки матки (див. мал. 8.2.). Точка А розміщується на 2 см латеральніше серединної осі маточного каналу. Точка Б розміщується на цьому ж рівні і віддалена від осі матки на 5 см (зона латеральних відділів параметральної клітковини і лімфатичних вузлів бокової стінки тазу).

Мал. 8.2. Положення точок А і Б в малому тазі.

Стадія in situ (TisN0M0) — хірургічне лікування: екстирпація матки з відрізком піхви з/без придатків в залежності від віку; хворим літнього віку, які мають протипоказання до хірургічного лікування через екстрагенітальну патологію проводять внутрішньопорожнинну гама-терапію (ВПГТ) РОД 5 Гр, СОД 50 Гр 2 – 3 сеанси на тиждень за допомогою шлангового гама-терапевтичного апарату “Агат-В”.

Стадія I (T1N0M0) — комбіноване лікування: екстирпація матки, післяопераційна ДГТ дрібним фракціонуванням до СОД 40 – 45 Гр у точці Б (при виявленні метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах).

Стадія II (T2N0M0) — поєднана променева терапія: ДГТ СОД в точці А 20 – 25 Гр, в точці Б 40 – 42 Гр дрібним фракціонуванням, ВПГТ СОД в точці А 50 Гр, РОД 5 Гр 2 – 3 рази на тиждень, СОД в точці Б 12,5 Гр — СОД обох методів в точці А 75 Гр, в точці Б 54,5 Гр; в деяких випадках можлива поліхіміотерапія.

Стадія III (T1-3N1M0)— поєднана променева терапія розщепленим курсом: ДГТ в два етапи (1 етап СОД в точках А і Б до 30 Гр, 2 етап через 2 тижні СОД в точці А 5 Гр, в точці Б 16 Гр), ВПГТ СОД у точці А 50 Гр, в точці Б 12,5 Гр — СОД від обох методів в точці А 85 Гр, в точці Б 58,5 Гр; в деяких випадках можлива поліхіміотерапія.

Стадія IV T0-4N1M1 — паліативна ДГТ, паліативна поліхіміотерапія.

П’ятирічне виживання після променевої терапії раку шийки матки складає: при першій стадії до 90%, при другій стадії – 60,2%, при 3-ій стадії – 35,6%. В середньому для всіх стадій раку шийки матки п’ятирічне виживання складає 58,5% випадків.

Променева терапія джерелами високих енергій.

Мал.8.3. Схема нейтронного генератора типу НГ-12 та елементи| протирадіаційного захисту| екрануванням|.

1.Горизонтальний нейтронний| канал. 4,5.Захист екрануванням|

2.Вертикальний нейтронний| канал. 6. Стіл для паціента.

3.Джерело пучка нейтронів. 7. Крісло паціента.

Для нейтронотерапії використовують нейтронний генератор типу НГ-12| (мал. 8.3.) з|із| виведеним нейтронним пучком для медичних цілей.

Середня енергія нейтронів у вільному просторі дорівнює 10,2 МеВ, на глибині 5 см – 7,8 МеВ. Величина поглинутої тканинної дози (ВДШ| 105 см) – 3,3 сГр/хв).

Глибина половинного ослаблення|ослабіння| дози в тканинах рівна 9,5 см.

Контрольні питання:

1. Променеве лікування раку шкіри.

2. Променева терапія раку шийки матки. Методики, дози та поля опромінення.

3. Променева терапія раку молочних залоз. Дози та поля опромінювання.