Известно, что для устной разговорной речи нужны необходимая последовательность звуков и быстрое переключение с одного звука на другой или с одного слова внутри фразы на другое. В противном случае возникают персеверации, антиципации, и речь практически становится недоступной.
Однако известно также, что акт произнесения слова состоит из тонких артикуляторных движений, которые легко взаимозаменяются.
Поражения задних отделов моторно-речевой зоны коры левого полушария, т. е. нижних отделов постцентральной извилины, и ведут к возникновению афферентной моторной афазии, сущность которой заключается в нарушении речевых кинестезии, на основе чего и возникает нарушение артикуляторного акта. В клинической картине этой афазии обращает внимание поисковая реакция артикуляторного аппарата (губ, языка) при попытках произнесения слов. Особую трудность представляет произнесение отдельных звуков.
В первую очередь и наиболее грубо в этом случае нарушается произвольная речь, а все виды непроизвольной и автоматизированной речи могут оказаться доступными для произнесения этими больными. В этом случае нарушаются все виды устной и письменной речи — спонтанная, диалогическая и особенно монологическая, повторения, называния и т. д. Письмо и чтение также нарушаются из-за дефектов кинестетических основ речи, практически из-за дефектов произношения больной не может проговорить слово, т. е. не может как бы «нащупать» его моторную, артикуляторную основу, поэтому не может и написать слово. Позже многие больные этот симптом объясняли следующим образом: «Я не чувствовал слова», «Я не ощущала слова, звука», «Язык ворочается, губы движутся, а куда их двигать — не знаю».
В устной и письменной речи при средней тяжести афазии обнаруживаются специфические литеральные парафазии и параграфии и паралексии, т. е. замена звуков, графем и букв другими — гоморганными. Понимание речи вторично оказывается нарушенным, поскольку известно, что артикулема — моторная единица произношения — тесно связана с фонемой.
Нарушения речи идут в синдроме расстройств двигательной сферы — праксиса позы, орального, пространственного праксиса. Сохранными остаются все виды психических процессов, в структуру которых не входит кинестетический анализ и синтез. Не нарушаются и мыслительная деятельность, счет и счетные операции, остаются сохранными восприятие, личность и эмоциональная сфера. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная задана заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность.
Нарушение экспрессивной устной речи при моторных афазиях часто бывает очень стойким, и больной может быть лишен речи в течение многих лет. Однако правильно организованное восстановительное обучение может в известной степени вернуть больному способность говорить.
Для правильной организации восстановительного обучения больного необходимо дать тщательный анализ особенностей речевого дефекта и выявить основной фактор, лежащий в основе распада экспрессивной речи. Вместе с тем необходимо учитывать и тот факт, что при каждом корковом поражении прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элементарно организованные формы тех же процессов могут оставаться относительно сохранными. Известно, что значение слова как психологический феномен существует и вне ситуации активного употребления слова, когда слово находится в глубине сознания и готово в нужный момент всплыть. Однако для актуализации этого значения необходимы его материальные носители — либо моторный, либо звуковой, либо графический. Из этого следует, что при нарушении моторного носителя слова, его моторного компонента, значения слов не исчезли. По этому поводу еще в XIX веке X. Джексон писал, что «Speechless it is not wordless* (цит. по: Якубинский, 1923. С. 91), это означает, что безречевой больной — не бессловесный.
Поэтому начинается работа с растормаживания речи, с растормаживания наиболее упроченных ее форм с обязательной опорой на значение и на смысл слова, растормаживание не может быть механическим процессом, простыми упражнениями по произношению звуков или слов. Это и является задачей первой стадии обучения.
