Эфферентная моторная афазия возникает при поражении премоторных (заднелобных) отделов коры головного мозга доминантного по речи полушария. В структуре речевого дефекта при эфферентной моторной афазии отмечается: нарушение произносительной стороны речи, связного высказывания, внутренней речи, письма, чтения, в меньшей степени – понимания. Центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность речедвигательных актов, центральным дефектом – нарушение артикуляторных переключений. У больных с эфферентной моторной афазией нарушается кинетическая организация речи, что проявляется в нарушении плавности, ритмичности произношения, трудностях звуко-слоговых переключений внутри слова. Речь сопровождается персеверациями, запинками, пропусками и перестановками звуков и слогов. Часто отмечается скандированное, послоговое произнесение слов и фраз, нарушение ударения, бедность интонирования. Подобные изменения отмечаются и в письменной речи: нарушается звуко-слоговой состав слов при чтении и буквенно-слоговая структура слов при их написании под диктовку и «от себя». Наиболее частыми ошибками на письме являются пропуски букв, слогов, изменение порядка букв и слогов, персевераторные добавления элементов слова. Наибольшие трудности звуко-слогового анализа и синтеза вызывают слова со стечениями согласных, слова из 3-4-х и более слогов. Следует отметить, что малочастотные слова сложной структуры, очевидно, ввиду их редкой употребляемости и низким уровнем автоматизации, относятся к категории наиболее сложных для пациентов с эфферентной моторной афазией.
Методы восстановления эфферентной афазии:
1. Стадия грубых расстройств
1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:
- показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п.»;
- классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
- ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живёте в Москве?» и др.
2. Растормаживание произносительной стороны речи:
- сопряжённое, отражённое и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жёстким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);
- сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз;
- затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама).
3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:
- ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;
- моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
- ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз.
4. Стимулирование глобального чтения и письма:
- раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);
- письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов;
- сопряжённое чтение простых диалогов.
2. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:
- выработка артикуляторных переключений в пределах слога:
с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а»–«у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,
- выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем–со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);
- экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмитизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор–отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.
2. Восстановление фразовой речи:
- преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + Р (предикат); S+Р+О (объект) с привлечением внешних опор–фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
- преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений–флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.
3. Стадия лёгких расстройств
1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:
- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;
- дифференциация акустических и кинестетических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазий;
- отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.
2. Формирование развёрнутой речи, усложнённой по смысловой и синтаксической структуре:
- восполнение пропущенного главного, а также подчинённого предложения или подчинительного союза в сложноподчинённом предложении;
- ответы на вопросы сложноподчинённым предложением;
- пересказы текстов без опоры на вопросы;
- составление развёрнутых планов к текстам;
- подготовка тематических сообщений (коротких докладов);
- речевые импровизации на заданную тему.
3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:
- толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;
- объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.
4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:
- выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;
- введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.
5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:
- чтение и пересказ развёрнутых текстов;
- диктанты;
- письменное изложение текстов;
- составление писем, поздравительных открыток и т.д.;
- сочинения на заданную тему.
1) Восстановление связи «артикулема–фонема»:
- письмо букв, соответствующих названиям в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;
- выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
- письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
- идентификация букв в разных шрифтах;
- нахождение заданных букв в различных текстах (подчёркивание, выписывание).
2) Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:
- деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;
- выделение любого по счёту звука в слове;
- пересчёт и перечисление слов по буквам (устно);
- заполнение пропусков в словах;
- письмо слов из букв, данных вразбивку.
При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема–графема».
Акцент делается на:
1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова:
- дифференциация слов по длине и слоговому составу;
- выделение ударного слога;
- подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;
- выделение идентичных элементов в словах–слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).
2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.
3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.
4. Восстановление навыка развёрнутой письменной речи (конкретные методики обучения–см. программу восстановит. обучения при афферентной моторной афазии–пп. 2,3,4).