( Мамайчук И. И.)
Клинико-психологическая характеристика детей с ранним детским аутизмом
Искаженное развитие — это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к ряду качественно новых патологических образований. Одним из клинических вариантов этого типа дизонтогенеза является ранний детский аутизм (РДА). Аутизм от латинского слова (autos) сам, т. е. отрыв от реальности, отгороженность от мира.
В настоящее время существует много подходов к проблеме РДА, и, чтобы лучше понять эти подходы, необходимо обратиться к истории проблемы раннего детского аутизма в зарубежной и отечественной науке. Башина В. М. выделяет 4 основных этапа в становлении этой проблемы.
Первый, донозологический период конца XIX — начала XX веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.
Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20-40-е годы двадцатого века, когда обсуждался вопрос о возможности выявления у детей шизофрении (Сухарева, 1927).
Третий (1943-1970 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму L. Kanner (1943) и Н. Asperger (1944). Впервые этот синдром был описан в 1943 г. американским детским психиатром Каннером (L. Kanner). Независимо от него австрийский психиатр Аспергер (Н. Asperger) в 1944 г. описал близкое состояние у детей, назвав его аутистической психопатией. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра. В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние. Башина В. М. и Вроно М. Ш. (1975) рассматривали аутизм как аутистическое состояние, возникающее у ребенка после приступа шизофрении. Мнухин С. С. с соавторами, еще в 1947 выдвинул концепцию органического происхождения РДА. Ряд исследователей указывали на полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Rutter M., 1972, и мн. др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпи-ровиноградной олигофрении, при Х-ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др.
Четвертый, послеканнеровский период (80-90-е годы) характеризуется существенным отходом от позиции взглядов самого Каннера на ранний детский аутизм. РДА стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения. К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза.
В отечественной психиатрии подход к классификации РДА неоднозначен. Например, Ковалев В. В. (1985) выделяет две основные формы РДА — процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный. Психопатологические особенности детей с РДА при шизофрении связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживаниями ребенка, которые проявляются в патологических фантазиях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычурностью, диссоциированностью. Башина В. М. на основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития у 28 детей с РДА выявила, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Это проявлялось в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания ребенка с РДА. Автор отмечает вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, что наблюдалось как при синдроме Каннера, так и при аутизме процессуального шизофренического происхождения. Ассинхрония в развитии является важным отличительным признаком каннеровского синдрома, в отличие от других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения.
К. С. Лебединская на основе этиопатогенетического подхода выделяет пять вариантов РДА:
— РДА при различных заболеваниях центральной нервной системы;
— психогенный аутизм;
— РДА шизофренической этиологии;
— при обменных заболеваниях;
— при хромосомной патологии.
РДА при различных заболеваниях ЦНС (органический аутизм) сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома. Это проявляется в психической инертности у ребенка, в двигательной недостаточности, а также в нарушении внимания и памяти. Кроме того, у детей наблюдается рассеянная неврологическая симтоматика; признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припадки. Как правило, у детей наблюдаются задержки речевого и интеллектуального развития.
Психогенный аутизм, по данным западных психиатров и психологов, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации, т. е. длительное отсутствие материнской ласки, неправильное воспитание в интернатах и пр. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, отсутствием дифференцированных эмоций, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов РДА, психогенный аутизм при нормализации условий воспитания может исчезнуть. Однако в случае пребывания ребенка в неблагоприятных условиях первые три года жизни аутистическое поведение и нарушение речевого развития становится стойким.
Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. Например, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими дети могут быть общительными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами. Однообразное, вялое поведение детей может прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная психопатологическая симтоматика.
Это проявляется в наличии постоянных страхов, в деперсонализация, в псевдогаллюцинаторных переживаниях.
К. С. Лебединская выделяет два важных диагностических признака РДА шизофренического генеза:
— если хотя бы короткий промежуток времени у ребенка наблюдалось нормальное психическое развитие, предшествующее возникновению аутизма;
— если имеются признаки прогродиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанности, распада речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков).
Синдром раннего детского аутизма, в отличие от других аномалий развития, характеризуется наибольшей сложностью и дизгармоничностью как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений и является сравнительно редкой патологией развития. По данным исследования В. Е. Кагана, его распространенность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детей. Причем у мальчиков РДА встречается чаще, чем у девочек. Основными признаками РДА при всех его клинических вариантах являются:
— недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими;
— отгороженность от внешнего мира;
— слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (аффективная блокада);
— неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы. Нередко таких детей считают агрессивными: когда они хватают другого ребенка за волосы или толкают его, как куклу. Такие действия указывают на то, что ребенок плохо различает живой или неживой объект;
— недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители заставляет многих родителей обращаться к офтальматологу или сурдологу. Однако на первый взгляд кажущиеся нам слабая реакция ребенка на зрительные или слуховые сигналы является ошибкой. Дети с аутизмом, наоборот, очень чувствительны к слабым раздражителям. Например, дети часто не переносят тикание часов, шум бытовых приборов, капание воды из водопроводного крана;
— приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по L. Kanner). Этот феномен проявляется у детей с аутизмом очень рано, даже на первом году жизни. Родители ребенка с аутизмом рассказывали, что маленький
Митя сосал импортную соску «беби-микс». Когда соска стала непригодна, отец вытащил ее изо рта спящего ребенка, выкинул в форточку и заменил обычной отечественной соской. Ребенок проснулся ночью, кричал, выплевывал новую соску Родителям пришлось выйти на улицу и ночью искать старую соску под окнами;
— неофобии (боязнь всего нового) проявляются у детей-аутистов очень рано. Дети не переносят перемены места жительства, перестановки кровати, не любят новую одежду и обувь;
— однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движения (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плеч и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках и пр.);
— речевые нарушения при РДА разнообразны. В более тяжелых формах РДА наблюдается мутизм (полная утрата речи), у некоторых больных отмечается повышенный вербализм, который проявляется в избирательном отношении к определенным словам и выражениям. Ребенок постоянно произносит понравившиеся ему слова. Весьма характерным при РДА является зрительное поведение, что проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения. Например, от ребенка-аутиста очень трудно спрятать необходимый ему предмет, и поэтому многие родители и педагоги отмечают, что «ребенок видит предметы затылком» или «сквозь стенку».
Однообразные игры у детей с РДА представляют собой стереотипные манипуляции с неигровым материалом (веревки, гайки, ключи, бутылки и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую. Например, любимое занятие четырехлетней девочки с синдромом раннего детского аутизма было переливание воды на даче из одной бочки в другую и попытки бабушки отвлечь девочку от таких занятий вызывали у нее бурный протест в виде плача, крика, падения на землю с битьем головой и ногами.
Дети с РДА активно стремятся к одиночеству, чувствуют себя заметно лучше, когда их оставляют одних. Контакт с матерью у них может быть различным. Наряду с индифферентностью, при которой дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не бывает, ласков с ней. Аффективные проявления у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребенка чаще всего, когда он остается один и занят описанными выше стереотипными играми.
Интеллектуальные нарушения у детей с РДА разнообразна. По данным психометрических исследований, у детей с синдромом РДА в 55 -60 % случаев наблюдается умственная отсталость у 15-20 % наблюдается легкая интеллектуальная недостаточность и только 15-20 % имеют нормальный интеллект. В исследованиях В. Е. Кагана (1981) подчеркивается, что интеллектуальная деятельность при РДА неравномерна, отмечаются низкие показатели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой РДА, его этиологией и патогенезом.
В психологическом изучении раннего детского аутизма имеются разные направления исследований: психоаналитические, поведенческие, когнитивные и пр. Заслуживают особого внимания исследования отечественных психологов: Лебединский В. В., Никольская О. Е. и др. Опираясь на данные, накопленные различными исследователями и используя свой собственный экспериментальный опыт, В. Лебединский с соавторами предложил рабочую гипотезу, позволяющую представить механизмы психических расстройств у детей с ранним детским аутизмом, препятствующие их нормальному психическому развитию. Среди этих расстройств авторы выделяют:
1) дефицит психической активности ребенка;
2) нарушение инстинктивной сферы;
3) нарушение сенсомоторных функций;
4) нарушение двигательной сферы и речи.
Эти нарушения авторы делят на две основные группы.
Труппа 1. Нарушения, обусловленные недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной).
Группа 2. Нарушения, обусловленные дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных).
Клинико-психологический анализ показал, что у детей с недостаточностью регуляторной системы в структуре психического дефекта наблюдается слабая концентрация внимания, слабость моторного тонуса, нарушения восприятия, что проявляется в выраженной аффективной его окраске. Их поведение отличается выраженной парадоксальностью. Находясь в постоянном сенсорном дискомфорте, дети пытаются его компенсировать аутостимуляцией: раскачиванием, бегом по кругу, прыжками. Их непреодолимая тяга к грязи, воде или огню также является важным компенсаторным механизмом с целью смягчения эмоционального дискомфорта.
Отрицательная эмоциональная доминанта почти постоянно присутствует у детей с РДА и является причиной того, что эти дети воспринимают окружающий мир как набор отрицательных аффективных признаков. Это обуславливает состояние диффузной тревоги и немотивированных страхов.
Клинический анализ страхов аутичных детей позволил выделить 3 группы страхов.
1. Сверхценные страхи, типичные для детского возраста, которые обусловлены реакцией ребенка на реальную, значимую опасность. Например, боязнь остаться одному, потерять мать, боязнь чужих людей, незнакомой обстановки. Такие страхи наблюдались у 28 % детей с РДА.
2. Страхи, обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются у них значительно чаще — в 35 % случаев. Уже в раннем возрасте дети испытывают страх различных бытовых шумов (пылесос, шум воды и пр.), зрительных, тактильных раздражений (свет люстры, попадание на тело комаров или др. объектов). Ряд страхов связаны с гиперсензитивностью в эмоциональной сфере: незнакомые люди, новые места и пр.
3. Неадекватные бредоподобные страхи, что связано с крайней ограниченностью и фрагментарностью представлений аутичного ребенка об окружающем мире (Лебединский, Никольская, 1988).
Объекты страха у детей с РДА выявляются с трудом, в связи с этим психологу и педагогу необходимо уметь внимательно наблюдать за поведением ребенка. Когда аутичный ребенок оказывается рядом с пугающим его предметом, он может оставаться безучастным, но почти всегда напрягается всем телом, может раскачиваться или отойти в сторону. Страхи у аутичных детей значительно препятствуют их эмоциональной стабилизации и адаптации.
Нарушение подкорковых функций у них нередко сочетаются с рядом корковых нарушений (В. В. Лебединский, О. Л. Никольская). Например, движения у них отличаются отсутствием плавности, что указывает на нарушение связи между корковыми и подкорковыми функциями, их тонической и синергической основами. В других, более тяжелых, случаях наблюдается нарушение программы движения, трудности зрительной фиксации указывают на зрительно-моторные нарушения. Наблюдается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых. У детей с РДА наблюдается не только нарушение потребности в речевом общении, но и страдает сама возможность реализации этого акта. У многих детей с РДА наблюдаются дизартрические расстройства, нарушение темпа и ритмической организации речи. Психическое развитие детей с РДА не только нарушено в связи с биологическими факторами. Особую негативную роль на динамику их развития оказывают вторичные (социальные) факторы. Исходная энергетическая недостаточность у детей и связанная с ней слабость побуждений, быстрая истощаемость и пресыщаемость любой деятельностью, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений — все это повышает готовность к формированию у ребенка реакции тревоги и страха и создает хроническую ситуацию дискомфорта. Как справедливо подчеркивают упомянутые выше авторы, аутизм является своеобразной компенсаторной реакцией, направленной на защиту от травмирующей внешней среды.
Развитие познавательных процессов протекает у детей с РДА с выраженным искажением, что обусловлено их повышенной эффективностью. Например, в процессе зрительного восприятия предметов у них очень долго сохраняется активные предметно-практические манипуляции. Кроме того, наблюдаются рудиментарные способы обследования предметов: обнюхивание, облизывание и пр. Аффективный компонент восприятия у здорового ребенка к концу дошкольного возраста имеют подчиненное значение, а у детей с РДА он доминирует и на более поздних возрастных этапах. Многие авторы обращают внимание на высокий уровень развития памяти у детей с РДА (В. В. Лебединский, О. С. Никольская и др.). Однако сам процесс памяти носит у детей изолированный характер и в использовании ее проявляется выраженная автономия.
Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании речи и мышления аутичного ребенка. В исследования В. В. Лебединского, А. С. Спиваковской и других авторов выявлен диффузный характер связи между словом и предметом, что не наблюдается у здоровых детей. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретает у детей с РДА самостоятельное значение, и это проявляется в явлении автономной речи. Изучение особенностей игровой деятельности детей с РДА (Спиваковская, 1980) показало тесную связь нарушения мышления и интеллектуальной деятельности с недостаточностью аффективной сферы (явление аутизма).
В исследованиях особенностей мышления у младших школьников с РДА, проведенных В. В. Лебединским с соавторами, выявлено преобладание перцептивных обобщений, несмотря на достаточно высокий уровень развития понятийного мышления. Это явление авторы объясняют задержкой развития социального опыта ребенка с РДА. «Можно предположить,— пишет В. В. Лебединский,— что в результате аутистических установок в поле сознания больного ребенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координированные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач, где имеется конфликт между зрительно воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления (с. 132-133).
О. Н. Никольская с соавторами выделяет четыре основные группы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодействия с внешней средой. Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, их поведение носит полевой характер, они мутичны, не владеют не только формами контакта, но и не имеют потребности в нем. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в постоянном уходе. Ведущим патопсихологическим синдромом у детей первой группы является отрешенность от внешней среды. Дети второй группы отличаются более целенаправленным поведением. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз у этой группы лучше, чем в предыдущей. При адекватной длительной коррекции они могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной группе детей с РДА является отвержение окружающей реальности. Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в поведении. В отличие от детей первой и второй группы, они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. Эти дети при адекватной коррекции могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологическим синдромом у них является замещение с целью противостояния аффективной патологии.
Дети четвертой группы характеризуются менее глубоким аутистическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах. В их статусе на переднем плане выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом у них является повышенная ранимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе (Никольская, 1980).
Итак, специфика раннего детского аутизма проявляется в первую очередь в дефиците потребности в общении. В зависимости от степени тяжести РДА имеют место различные формы нарушения этой потребности, от отрешенности или отвержения, до замещения и повышенной ранимости при контактах. При всех степенях тяжести детей с РДА наблюдается аффективная дизадаптация.
Основные направления психологической коррекции детей
с ранним детским аутизмом
Психокоррекционная работа с аутичными детьми прежде всего базируется на том, что в клинике РДА основное место принадлежит аутистическим нарушениям поведения, речи, моторики, задержкам психического развития. Эти расстройства способствуют вторичному углублению психического дефекта.
Психокоррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, музыкального работника и других специалистов.
Вторым важным принципом является поэтапность психокоррекционной работы с учетом степени выраженности дефекта у ребенка с РДА.
При разработке этапов психокоррекции очень важным является онтогенетический подход. У большинства аутичных детей, относящихся к первой и второй группе, запас знаний, характер игровой деятельности значительно отстают от возрастной нормы. У них преобладает манипулятивная игра, наблюдаются слабые реакции на новые игрушки и ситуации. Поэтому на первых этапах занятий необходимо формировать у ребенка реакции оживления, слежения за предметами, слухомоторные и зрительномо-торные координации. На последующих этапах можно предложить ребенку разнообразные манипуляции с предметами, что способствует развитию зрительного и осязательного восприятия. Очень важно формировать у ребенка представление о собственном теле, его частях, сторонах.
На следующем этапе психокоррекции можно перейти от манипулятивной игры к сюжетной. Важным является формирование игровых штампов у детей с помощью многократных повторений игр с последовательным включением новых игровых действий.
На последующих этапах происходит усложнение деятельности ребенка. Любые задания должны предлагаться ребенку в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по нескольку раз с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность.
В дальнейшем должны по-прежнему решаться задачи усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям в группах по 3-5 и более детей.
Итак, основные направления психокоррекционной работы с аутичными детьми определяются спецификой данного синдрома и заключаются в следующем:
— ориентации аутичного ребенка вовне;
— обучение его простым навыкам контакта:
— обучение ребенка более сложным формам поведения;
— развитие самосознания и личности аутичного ребенка.
Третьим принципом является четкая организация занятий с аутичными детьми. Сложная специфика аффективной дезадаптации аутичного ребенка требует специальной организации психокоррекционной работы.
1) В связи с легкой возбудимостью ребенка, импульсивностью, хаотичностью его деятельности необходимы специальные мероприятия по обеспечению безопасности детей в процессе занятий. Занятия должны проходить в специально оборудованном зале, где обязательно должно быть мягкое освещение, палас или ковер на полу. В чале не должно быть острых и тяжелых предметен.
2) Необходима строгая организация режима в группе. Обязательным является идентичность обстановки занятий и постоянство состава группы, так как аутичные дети трудно приспосабливаются к новой обстановке и новым людям
3) Психолог должен бережно относиться к любой, даже самой примитивной активности ребенка.
4) Необходимо создание индивидуальных психокоррекционных программ для каждого ребенка.
5) Необходимо активное привлечение родителей к психокоррекционному процессу.
В работах В. В. Лебединского с соавторами рассмотрены основные задачи психологической коррекции детей с РДА.
1. Преодоление негативизма при общении и установление контакта с аутичным ребенком.
2. Смягчение характерного для аутичных детей сенсорного и эмоционального дискомфорта.
3. Повышение психической активности ребенка в процессе общения со взрослыми и детьми.
4. Преодоление трудностей организации целенаправленного поведения.
5. Преодоление отрицательных форм поведения (агрессия, негативизм и пр.).
6. Организация целенаправленного взаимодействия психолога с ребенком в процессе доступной ему игры или другой формы деятельности.
Основные этапы психологической коррекции и специфика психокоррекционных воздействий заключаются в следующем.
Первый этап — установление контакта с аутичным ребенком. Для успешной реализации этого этапа рекомендуется щадящая сенсорная атмосфера занятия. Это достигается с помощью спокойной негромкой музыки в специально оборудованном помещении для занятий. Важное значение придается свободной мягкой эмоциональности занятий. Психолог должен общаться с ребенком негромким голосом, даже в некоторых случаях, особенно если ребенок возбужден, даже шепотом. Необходимо избегать прямого взгляда на ребенка, резких движений. Не следует обращаться с прямыми вопросами к ребенку. Установление контакта с аутичным ребенком требует достаточно длительного времени и является стержневым моментом всего психокоррекционного процесса. Перед психологом стоит конкретная задача преодоления страха у аутичного ребенка, и это достигается с помощью создания постоянной устойчивой обстановки занятий, поощрением любой, даже минимальной активности ребенка. На данном этапе занятий не рекомендуются директивная игровая терапия. Психолог присутствует в качестве наблюдателя за ребенком в процессе его игр, фиксирует реакции ребенка, отмечает, что вызывает у ребенка отрицательные и положительные эмоции.
Коррекционных воздействия на данном этапе должны быть направлены на собственные резервы и механизмы базальной аффективной сферы ребенка. Это достигается с помощью разнообразных приемов, направленных на изменение аффективного состояния. Например: общая релаксация, снятие патологического напряжения, уменьшение тревожности, увеличение активности ребенка. На данном этапе очень важна роль родителей, их положительная установка на занятие и активность в его организации.
На втором этапе психокоррекции детей с РДА важной задачей является усиление психической активности детей. Решение этой задачи требует от психолога умение почувствовать настроение больного ребенка, понять специфику его поведения и использовать это в процессе коррекции. Например, у многих детей с РДА наблюдается тяга к ритмическим раскачиваниям. Психолог должен использовать эти особенности детей в процессе выполнения специальных упражнений (танцевальные ритмические упражнения и пр.). Необходимо уловить момент аффективного подъема у ребенка и придать ему реальный игровой эмоциональный смысл.
На третьем этапе психокоррекции важной задачей является организация целенаправленного поведения аутичного ребенка. Это достигается с помощью музыкального сопровождения занятий и специальных игр, направленных на длительное положительное сосредоточение ребенка. Например, игра «Мыши, тише-тише», «Море волнуется», «Глаза в глаза» и пр.
Кроме общих задач в процессе коррекции детей с РДА выступают и частные задачи, направленные на преодоление негативных аффективных переживаний и патологических форм поведения. Необходимо помнить, что такие реакции ребенка, как агрессия, негативизм, имеют защитный характер, и для преодоления их нужны комфортные условия для ребенка. Запрещается осуждение поведения ребенка в присутствии взрослых и других детей, рекомендуется использовать разнообразные проективные методы и методы переключения. Например, ребенок с РДА в процессе занятий с кубиками постоянно разрушает постройки у других детей. Психолог вместе с ребенком строит и разрушает построенное и при этом эмоционально реагирует на падение кубиков возгласами «ух», «бух» и пр. Второй пример: у мальчика с РДА имели место навязчивые желания схватить за волосы присутствующих в группе. Когда он входил в группу, психолог предлагала ему погладить по голове себя и других детей и обращала внимание на то, что он так по-особенному приветствует присутствующих. Важно, чтобы ребенок не застревал на своих агрессивных действиях. Не рекомендуется делать прямые замечания ребенку, удалять его из группы. Все эти директивные действия могут только усугубить его агрессивные проявления.
Четвертым, не менее важным этапом психокоррекции детей с РДА является работа с родителями, которая заключается в целенаправленных консультациях родителей о воспитании ребенка, в присутствии родителей на занятии и активное участие в нем. В зарубежной психологической практике при работе с детьми-аутистами особой популярностью пользуется холдинг-терапия. Холдинг-терапия (от англ. hold — удерживать, выдерживать, владеть) была разработана доктором Мартой Вельч (М. Welch) и впервые внедрена в Материнском центре в Гринвиче США в 1978 году. В основу холдинг-терапии положена концепция, которая рассматривает ранние детские эмоциональные расстройства как результат нарушения эмоциональных связей между матерью и ребенком (Rank В., 1949; Bowiby J., 1986). Авторы подчеркивали положительную роль первого контакта с матерью. Привязанность ребенка к матери основана на чувстве безопасности, которое он испытывает в общении с ней. Если чувство безопасности нарушено, то социальное и эмоциональное развитие ребенка идет в неправильном направлении и в крайних вариантах ведет к аутизму. При аутизме холдинг-терапия имеет характер принудительного контакта, так как эти дети отвергают физическое и эмоциональное взаимодействие с матерью. Перед тем как рекомендо-вагь холдинг-терапию родителям, психолог предварительно изучает семью ребенка и: перед началом сеанса объясняет матери ее значение. В процессе холдинг-терапии перед матерью стоит задача взять ребенка на руки и, преодолев его сопротивление, как можно дольше удержать его. В некоторых случаях, когда ребенок более взрослый или активно сопротивляется, рекомендуется лечь на него, обнять его, прижать к себе и постараться удержать как можно дольше, пока ребенок не успокоится. В процессе сеансов роль психолога заключается в следующем:
- психолог помогает матери преодолевать затруднения во время сеанса;
- после окончания сеанса психолог анализирует поведение ребенка, его реплики, интерпретирует символику сопротивления ребенка и другие особенности его поведения.
Опыт нашей работы показал высокую эффективность данного метода, особенно для тех детей, которые испытывали существенную эмоциональную депривацию со стороны родителей, и особенно матери.
Мы считаем целесообразным проводить холдинг-терапию не только с матерью, но и с отцами и другими членами семьи больного ребенка.
Эффективность этого метода обусловлена тем, что с помощью его удовлетворяется основопологающая потребность ребенка в социальных контактах, которая базируется на чувстве безопасности. Холдинг-терапию целесообразно использовать перед началом занятий. В специально оборудованном помещении для занятий родители садятся вместе с детьми, причем каждый выбирает удобную позу для контакта и в течение некоторого времени на фоне расслабляющей музыки проводят холдинг-терапию. Элементы холдинг-терапии целесообразно использовать и в процессе второго и третьего этапа занятий с целью усиления психической активности и выработки целенаправленного поведения). Для этого используются игры «Подкидыш», «Качание в одеяле», «Угадай на ощупь, кто это» и др.
При проведении холдинг-терапии необходимо использовать следующие правила.
1. Сеансы должны проводиться родителями ежедневно, по крайней мере в течение двух первых месяцев.
2. Первые 3-4 сеанса необходимо проводить в присутствии психолога.
3. Необходимо добиваться полного расслабления ребенка, по крайней мере на 3-4-м сеансе.
4. Не рекомендуется прерывать сеансы, особенно впервые два месяца.
Итак, основной задачей психологической коррекции детей с РДА является вовлечение их в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Необходимо проводить занятия с жесткой последовательностью игровых действий с их многократным проигрыванием, особенно с детьми первой и второй групп. Освоение системы игровых штампов способствует формированию у детей с аутизмом познавательных процессов. Особое значение в системе психокоррекции детей с аутизмом имеет работа с семьей ребенка, направленная на активное привлечение родителей к проблемам ребенка и обучение их взаимодействию с ним. При разработке психокоррекционной программы для детей с аутизмом психолог должен обязательно учитывать степень тяжести аффективной и интеллектуальной патологии, время возникновения заболевания, особенности социальной ситуации развития аутичного ребенка. Работа с аутичными детьми предъявляет высокие требования к личности и уровню профессионализма психолога.
4. Клинико-психологическая характеристика дисгармонии психического развития в детском возрасте. ( Мамайчук И. И.)
К дисгармонии психического развития относятся психопатии и психопатическое развитие личности у ребенка. Как правило, диагноз психопатии не ставится в детском возрасте, и традиционно эти состояния называются психопатическими синдромами, которые приводят к выраженным нарушениям поведения.
В. В. Ковалев определяет психопатические синдромы как относительно устойчивые сочетания аномальных свойств личности, возникшие в результате нарушения ее формирования, под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К экзогенным факторам могут быть отнесены и психогении, т. е. различные психические травмы, с которыми сталкивается ребенок.
Механизмы психического дизонтогенеза, лежащие в основе нарушений формирования личности при психопатических синдромах, неоднозначны. Систематика психопатий представляет значительные трудности. Это связано с рядом факторов, основной из которых — многообразие психопатических вариантов личности, их промежуточное положение между нормой и психическими заболеваниями. Кроме того, важное значение имеют и социальные факторы, определяющие личностную структуру и не укладывающиеся в клиническую терминологию.
Этиология психопатий обширна, она может быть связана либо с генетическими, наследственными факторами, либо с экзогенными вредностями, действующими на ранних этапах онтогенеза. Некоторые виды психопатий имеют как наследственное, так и экзогенное происхождение. Возможно, формирование психопатий под влиянием длительно действующих и деформирующих развитие личности ребенка средовых факторов.
В отечественной психиатрии классификация психопатий построена по этиологическому принципу. Г. Е. Сухарева выделяет три группы психопатий: конституциональные, органические и смешанные.
Конституциональные психопатии, как правило, имеют наследственное происхождение. К ним относятся: шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психостенические и истерические психопатии.
Дисгармоничное развитие детей с психопатическим синдромом по шизоидному типу проявляется в сочетании повышенной чувствительности с отсутствием непосредственности, жизнерадостности, внешней сухости по отношению к своим родным и близким. Главенствующим свойством их личности является аутизм. Им свойственна своеообразная асинхрония психическогого развития уже с раннего детства. Развитие речи обгоняет развитие моторики, в связи с чем у детей затруднены навыки самообслуживания. В играх дети предпочитают одиночество или общение со взрослыми и более старшими детьми. У большинства детей с психопатическим развитием по шизоидному типу наблюдается преобладание интеллектуальных интересов. Они предпочитают точные науки, отличаются сухостью. Однако их аутистические установки не проявляются в полном отрыве от окружающих, как это имеет место при шизофрении. Для них свойственно замещающее общение, т. е. вместо общения с детьми — общение со взрослыми, вместо игры — ранняя фиксация на интеллектуальных интересах.
Психопатическое развитие у детей по эпилептоидному типу выражается в стойких характерологических особенностях в виде эмоциональной вязкости, напряженности эмоций и влечений, в склонности к немотивированным колебаниям настроения, в полярности эмоций.
Циклоидный тип психопатического развития отличается явной склонностью к немотивированным колебаниям настроения от пониженного субдепрессивного, до повышенного маниакального. В детском возрасте это проявляется в преобладании повышенного фона настроения, в склонности к озорству, в чрезмерной общительности, которые сменяются подавленностью, апатией и др.
Психопатическое развитие по психастенигескому типу в детском возрасте заметно в повышенной мнительности, в навязчивых страхах, в тревожности. В более старшем возрасте наблюдаются навязчивые сомнения, опасения, ипохондричность.
Истерическое психопатическое развитие чаще, чем остальные формы, встречается в детском возрасте. Оно выражается в повышенном эгоцентризме, внушаемости и демонстративном поведении. В основе данного варианта психопатического развития лежит психическая незрелость. Это проявляется в неспособности ребенка и подростка к волевому усилию, в жажде признания, что составляет сущность психической дисгармонии.
Психопатическое развитие по неустойчивому типу также может наблюдаться у детей с психофизическим инфантилизмом. Их отличает незрелость интересов, поверхностность, неустойчивость привязанностей, импульсивность. У таких детей отмечаются затруднения в длительной целенаправленной деятельности, для них характерны безответственность, нестойкость моральных принципов, социально-отрицательные формы поведения. Этот вариант психопатического развития может быть как конституционального генеза, так и органического. Органические психопатии обусловлены ранним поражением нервной системы во время внутриутробного периода развития, при родах или в первые годы жизни. Нередко они сочетаются с задержкой психомоторного развития ребенка.
Г. Е. Сухарева выделяет две основные группы органических психопатий: возбудимые (эксплозивные) и бестормозные. При первом типе наблюдаются немотивированные колебания настроения в виде дисфории. В ответ на малейшие замечания дети начинают бурно протестовать, уходят из дома, школы. Для органических психопатов по бестормозному типу характерны повышенный фон настроения, эйфория, некритичность. Все это является благоприятной почвой для формирования патологии влечений, импульсивных сексуальных эксцессов, бродяжничества.
При анализе психопатического развития в детском возрасте необходимо учитывать биологические и социальные факторы. Роль неблагоприятных социальных факторов проявляется в декомпенсации психических состояний у детей с психопатическим развитием. И наоборот, благоприятные социальные факторы могут сглаживать патологические черты.
Динамика формирования психопатических синдромов проходит в три этапа: сначала возникают отдельные патологические реакции, которые носят неустойчивый характер. Например, реакция негативизма, протеста в подростковом возрасте. Затем — более длительные патологические состояния и формирование психопатии как стойкой девиации поведения.
К типу дисгармоничного развития кроме психопатий относится также патологическое формирование личности. Если в этиологии психопатий лежат наследственные или другие биологические факторы, то при патологическом формировании личности этиологическим фактором являются неблагоприятные условия воспитания, длительная психотравмирующая ситуация в семье (А. Е. Личко, В.В.Ковалев).
В патогенезе патологического формирования личности основная роль принадлежит двум факторам: закреплению патологических реакций (протест, негативизм, отказ и др.), которые представляют собой форму ответов на психотравмирующую ситуацию и становятся устойчивыми, и непосредственному воспитанию таких черт характера, как возбудимость, неустойчивость, истеричность, в результате прямой стимуляции отрицательным примером.
Отклонения темпа полового созревания также рассматриваются как особый вид дисгармоничного развития (В. В. Лебединский).
При задержке полового развития церебрально-органического генеза может наблюдаться недоразвитие моторики, эмоционально-волевой сферы при высоком уровне вербализации. Причем эти особенности могут носить временный характер.
Ускоренное половое созревание вследствие церебрально-органической патологии мозга также приводит к аномалии психического развития. Это сказывается в односторонней взрослости интересов, связанных с ранним пробуждением сексуальности, эффективности, взрывчатости, ограниченности познавательной активности, примитивности.
Патопсихологических исследований дисгармонии психического развития далеко недостаточно. В. В. Лебединский описывает дисгармонию внутри эмоционально-волевой сферы, что заметно в асинхронии развития элементарных и высших эмоций. Характерные динамические расстройства проявляются в повышенной возбудимости, лабильности, вязкости и проч. Недостаточность высших эмоций наиболее часто проявляется при психопатиях. Кроме того, при дисгармоническом развитии наблюдается несоответствие между интеллектуальной и эмоционально-волевой сферами. Высокий уровень интеллекта при некоторых вариантах психопатий не регулирует эмоциональную сферу. Она сама оказывает более значительное, чем при нормальном развитии, влияние на интеллект.
Таким образом, дисгармоническое психическое развитие — этого тип дизонтогенеза, основой которого является врожденная или рано приобретенная диспропорциональность развития психики ребенка, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или патологическое развитие личности. Дисгармоничность психики изначально обусловлена нарушениями в эмоционально-волевой сфере ребенка, при первично сохранном интеллекте. Для таких больных характерна неадекватная реакция на внешние средовые раздражители, вследствие чего происходит сбой в поведении ребенка и его адаптации к окружающей среде.
Парциальный дефект аффективно-волевой сферы негативно отражается на особенностях мышления у этих больных. Это проявляется в аффективной окраске интеллектуальных функций и способствует их искажению, формированию сверхценных идей. В зависимости от клинической формы данного вида дизонтогене-за встречаются различные нарушения эмоционально-волевой сферы. При психопатическом развитии отмечается повышенная возбудимость, патологическая лабильность или наоборот — инертность, вязкость, вялость аффекта, недостаточность высших эмоций. Сохранный интеллект не регулирует эмоционально-волевые процессы у ребенка или подростка. При патохарактерологическом развитии наблюдается парциальность эмоционально-волевого дефекта, что чаще проявляется в сенситивности, эмоциональной лабильности, тревожности или повышенной возбудимости и эгоцентризме.
Все перечисленные выше особенности детей с психопатиями и патологическим развитием личности сказываются на их поведении, которое можно охарактеризовать словами: протест, демонстративные или агрессивные реакции, страх и негативизм. Ребенку становится трудно приспособиться к обычным дисциплинарным требованиям, нарушается процесс его социализации, что. в свою очередь, в значительной степени усугубляет его личностную дисгармонию.
