БИЛЕТ №27.

1. Основные принципы терапии психических расстройств.

Выбор терапии психосоматических расстройств у детей должен исходить из некоторых основополагающих принципов, задающих направление поиска наиболее подходящих методов и средств. Предлагают следующие принципы, которые вполне может исполь­зовать не только врач, но и специальный психолог при терапевти­ческих вмешательствах у детей и подростков с психическими рас­стройствами

Принцип системности. Целесообразна комплексная, комбини­рованная терапия психических расстройств, т. е. необходимость соче-танного, одновременного, параллельного воздействия на биологиче­ский и психический компоненты заболевания. Анализ неудач пока­зывает, что они возникают при воздействии на отдельные структуры, не затрагивая то, что делает болезнь болезнью,— системные функцио­нальные связи. Например, при проведении гипнотерапии, при прин­ципиальной однотипности этого метода, уменьшающего тревож­ность, в работе с девочками уместнее их активизировать (например, «сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в работе с мальчиками правильнее предпочесть соматическую релаксацию (например, «серд­це работает ровнее, спокойнее, меньше напоминает о себе»).

Принцип клиники терапии. Одно и то же заболевание у од­ного и того же ребенка на разных этапах лечения представляет разные стороны патогенетических механизмов. Примером может быть терапия невроза, когда успешное применение психотерапии фобий и других нарушений психогенного характера приводит к тому, что на первый план выступает резидуально-органическая неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся психотерапии, а требующая использования медикаментов. Принцип «клиники те­рапии» диктует не только тактику коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики.

Принцип индивидуализации. Положение о том, что следует лечить не.болезнь, а больного, должно быть уточнено, необходи­мо лечить определенную болезнь у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и самых трудных в реализации. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психо­логической коррекции, и психотерапии. Ребенок уникален как ин­дивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем бо­лее — как единство индивидного и индивидуального.

Принцип опосредованности. Ни одно средство лечения не свободно от эффектов психического опосредования. Можно выде­лить несколько его видов:

• опосредование собственными установками ребенка — стра­хом перед лечением, предрассудками о «постыдности» болезни и обращения за помощью;
• опосредование установками родителей, когда их мнения или чувства прямо сказываются на действии тех или иных тера­певтических воздействий;
• опосредование установками специалиста — эффекты ис­пользования тех или иных средств и методов зависят от отноше­ния к ним специалиста (врач или психолог, верящий в конкрет­ный метод терапии, получает у своих клиентов лучший эффект, чем специалист, сомневающийся в этом методе);

- опосредование внешними характеристиками медикаментов психотерапевтических методик) и способами их введения (осуще-твления) - инъекции воспринимают как сильнодействующее редство, а тот же препарат в таблетках - как более слабое. Гип-юз в специально оборудованной комнате воспринимается ребен-:ом как магическое исцеляющее средство, а рациональная терапия : обычном кабинете кажется рутинным разговором.

Принцип отношений. Любое лечение - не воздействие на іолезнь или больного, а процесс отношений специалиста и ребен-;а (и его семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и іессознательньїе цели, ожидания, мотивации всех участников ле-іебного процесса. При этом принципиально важно не сводить от­ношения исключительно к тому, что о них могут сказать психолог ^врач) и пациент — мотивация отношений слишком часто не осоз­наваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессозна­тельно отождествлять специалиста с нелюбимым родителем. Пси­холог (врач) может стремиться помочь пациенту, но иметь бессоз­нательные ассоциации ребенка с неким неприятным для себя лицом. И то и другое, а особенно сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения специалиста и пациента смысла.

Принцип среды. Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существен­ным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного, кор-рекционного учреждения, санатория: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для персонала и для пациентов. К сожалению, без­ликая среда в учреждениях нередко диссонирует с духом терапии.

Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетвори­тельной, если ее средства и методы игнорируют интересы лично­сти ребенка и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, его право «быть самим собой», его чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, ес­ли они реально воплощаются в деятельности всего персонала уч­реждений, где находится ребенок.

1. Расстройства   влечений,   импульсивные   действия   и   поступки.   Синдромы преимущественно детского возраста.

ВЛЕЧЕНИЕ. Поведение человека, его сознание определяются не только восприятием реальности, но и жизненными потребностя­ми. Органическое влечение или жизненное чувство - это потреб­ность, от удовлетворения которой зависит сохранение индивида и рода: голод, жажда, половое влечение и др. Влечение — первичное побуждение, чаще всего неосознанное эмоциональное проявление потребности человека в чем-либо. Влечение (драйв) — внутреннее состояние, заставляющее действовать определенным образом.

РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ. Условно выделяют болезненно по­вышенные, извращенные и неодолимые (импульсивные) влегения.

Импульсивные влегения - остро возникающие непреодоли­мые стремления к чему-нибудь, реализуемые без осознания их и борьбы мотивов. Они направлены на достижение объективно не­приемлемых целей.

Дромомания - непреодолимое стремление к перемене мест, по­ездкам, бродяжничеству. Дети и подростки уходят из дома, шко­лы, интерната, делая это в самый неподходящий момент, не гото­вятся к этому, не берут с собой еду, денег. Они бродят бесцельно по улицам, совершают длительные поездки по городу или уезжают далеко за пределы места проживания. Получив облегчение от реа­лизации порыва, возвращаются сами или не противятся насильст­венному препровождению в семью. Нередко это расстройст­во — проявление психопатии или связано со стремлением к «уто­лению сенсорной жажды», т.е. со стремлением восполнить недостаток эмоционального разнообразия, недостаточного в семье или закрытом детском учреждении.

Клептомания - время от времени возникающее непреодолимое влечение украсть ту или иную интересную или лишенную всякой ценности вещь. Став ее обладателем, теряют к ней всякий интерес, выбрасывают, дарят, забывают. Наблюдается при психопатии, ор­ганическом поражении мозга.

Пиромания — временами появляющееся непреодолимое стрем­ление к поджогам, играм с огнем (зажиганию спичек, разжиганию костров). Может быть проявлением расстройств личности, но ча­ще связана с органическим поражением головного мозга.

Дипсомания — запой, импульсивное влечение к алкогольным напиткам, которое реализуется в ежедневном приеме чрезмерных количеств спиртного и продолжается в течение 1-2 недель до тя­желой интоксикации. В промежутках между запоями нет потреб­ности в спиртных напитках. В основе дипсомании — стремление разрядить дисфории при циклотимической депрессии.

Мифомания — патологическая лживость, обусловленная исте-роидными психопатическими чертами личности.

В детском возрасте садизм и мазохизм проявляются стремлением причинять неприятные переживания окружающим или самому себе. В раннем возрасте ребенок может одновременно и ласкаться к матери и пытаться укусить ее, дергать за волосы, царапать, щипать. Более старшие мучают животных, обижают сла­бых и меньших детей, тематика их рисунков и патологического фантазирования: мучительства, пытки, взрывы, убийства и т.д. Они могут радоваться, наблюдая за страданиями и плачем обижа­емых ими детей или криками животных. У детей эти расстройства влечений могут развиться при применении физических наказаний любимым взрослым.

1. Экзогеино-органические    и    симптоматические    психические    расстройства. Возрастные аспекты

Экзогенно-органические заболевания– Сосудистые заболевания мозга, психические расстройства при травмах, опухолях, энцефалиты, сифилис головного мозга, расстройства при органических, эндокринных заболеваниях.

Экзогенно-органические психические расстройства вызываются разнообразными патогенными воздействиями, способными оказывать влияние на большие группы населения, что обусловливает большое их распространение в общей структуре психических заболеваний. В спектре патогенных факторов на первом месте стоят черепно-мозговые травмы, за ними следуют различные интоксикации и инфекции, в части случаев – радиационные поражения. Большое число больных переносят сочетанные воздействия.

Экзогенно-органические психические расстройства обнаруживают заметную связь с возрастным фактором. По мере увеличения возраста больных наблюдается достоверное нарастание частоты выявленных у них экзогенно-органических поражений головного мозга. Установленная закономерность объясняется оживлением следа перенесенных ранее экзогенных воздействий под влиянием присоединяющегося так называемого сосудистого фактора, а также накоплением больными в процессе их жизни разнообразных экзогенных вредностей, дающим в итоге суммарный патогенный эффект.

 Проявления экзогенно-органической патологии имеют определенную зависимость от половой принадлежности больных. В общей структуре психических заболеваний и в структуре органических заболеваний головного мозга они встречаются с большей частотой у мужчин, чем у женщин.

 ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ. У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, контузий, алиментарных дистрофий, тя­желых истощающих заболеваний могут утрачиваться приобретен­ные навыки. Эти нарушения держатся в течение недель или меся­цев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут те­рять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов, способность самостоя­тельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становятся не­опрятными, ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такие состояния расцениваются как слабоумие.

У дошкольников в подавляющем большинстве случаев наблю­даются делириозные эпизоды, астенические же проявления реду­цированы, кратковременны и относительно редки.

У младших школьников преобладают аффективные и астениче­ские проявления: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревож­но-ипохондрические, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, ко­торая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного созна­ния встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Психозы у подростков отличаются преоб­ладанием выраженных и разнообразных синдромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или реже аментивной спутанности, которые протекают более длительно и нередко по­вторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или сочетаю­щийся с другими