Работа над дыханием и голосом до и после хейло-уранопластики.
хейлопластикаОткрытая ринолалия характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи воздушная струя проходит одновеменно через рот и нос, вследствии чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается и специфическим тембром голоса.Открытая органическая ринолалия чаще всего является следствием врожденного дефекта неба — расщелин. Наличие расщелины обусловливает полное или частичное соединение двух резонаторов: полостей рта и носа. В результате этого во время речи нарушается направление воздушной струи и, следовательно, при образовании звуков речи возникает специфический назальный акустический эффект.
Нарушение дыхания при ринолалии отмечалось рядом исследователей (Г. Гутцман, 1924; 3. Г. Нелюбова, 1938; И. М. Готь, 1971; Н. Н. Останин, 1969 и др.). Отдельные исследования указанных авторов показывают, что при ринолалии дыхание ускоренное, поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 77% от всего количества выдыхаемого воздуха. Речевой выдох неравномерно распределяется на протяжении произносимого слова: к середине слова воздух иссякает (В. Н. Яковенко, 1966). В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т. Н. Воронцова 1966; А. В. Коваль, 1968; А. К. Арифджанов, 1974).Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания.Фактор смещения передней части языка к середине ротовой полости подтвержден (Мак Дональд и Кон Бекер, 1951) методом рентгенографии и кинорентгенографии.
Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным (грудным), наблюдается асинхронность грудного и диафрагмального дыхания, нарушается соотношение между вдохом и выдохом (А. Митринович-Моджеевска и др.). Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.
4. Тотальное нарушение звукопроизношения.
Все звуки произносятся с носовым оттенком, причем наиболее дефектными в этом отношении являются гласные звуки (для них нужен самый сильный велофарингеальный (небно-глоточный) затвор (Р. Хейджерти, Б. Ньюмен, 1961). Артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего небно-глоточного затвора, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными.
Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мак Дональд и Д. Хесс, 1960). При достаточном ротовом давлении артикуляционных изменений у детей не наблюдается. Исключение составляют щелевые звуки, искажения которых могут быть обусловлены нарушением прикуса. У детей, имеющих недостаточное внутриротовое давление, страдает артикуляция и соноров.
Больные с ринолалией в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом щипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком (М. Зееман). Резкие звуки получаются при трении воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе. В первые годы жизни ребенка проводится операция - пластика губы. В послеоперационном периоде родителям необходимо разрабатывать верхнюю губу ребенка для ее пластичности, подвижности, развития объема движений. Ребенка необходимо обучить диафрагмальному дыханию, которое позволяет увеличить жизненный объем легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой, благодаря чему он удлиняется и уменьшается носовой оттенок голоса.
Сначала ребенка надо обучить направленному дутью. У детей, заменяющих дутье усиленным выдохом из глотки, вызывают нужное движение от поплевывания. Ребенок слегка высовывает кончик языка между губами, а затем старается выплюнуть его. Язык при этом продвинут вперед, а кончик высунут минимально, что вынуждает сильнее напрягать губы и создает более тонкие движения. Упражнение повторяют 6-8 раз подряд 3-4 раза в день. У детей, приспособившихся к глоточному и гортанному произношению, "поплевывание" может сопровождаться напряжением мышц лица, шеи, даже движением передней стенки глотки, создающим звук, сходный с К. Для торможения этого движения прибегают к беззвучному поплевыванию и выплевыванию мелких крошек. Замедляя и продлевая поплевывание получают легкое дутье и переходят к упражнениям для отработки длительного выдоха, дифференцированного дыхания через рот и нос, приобретения навыков диафрагмального типа дыхания. При произношении звукосочетаний постоянно фиксируется внимание ребенка на длительном ротовом выдохе, контролируется утечка воздуха через нос, корень языка при произношении гласных должен быть опущен вниз, кончик языка продвинут к нижним резцам.
Вокальные упражнения поются по подражанию. Они начинаются с пения мелодии на один гласный звук (А, Э, О, У). В начале гласные поются связно, плавно. Затем поется гамма (постепенным увеличением тонов), что вырабатывает ровность, певучесть, гибкость голоса.
Все перечисленные упражнения не следует выполнять подряд, Каждое занятие должно состоять из нескольких упражнений по развитию дыхания, активизации мышц языка, губ и т.д. причем, дыхательные упражнения быстро утомляют ребенка и могут вызвать головокружение, поэтому их обязательно надо чередовать я с другими. Не надо повторять дыхательные упражнения более 4-х раз подряд. Лучшие речевые результаты у детей наступают при применении коротких (по 5-15 минут) по времени, но частых г упражнениях (7-8 раз в день).
Уранопластика Уранопластика — операция, устраняющая дефекты твердого нёба при нёбных расщелинах; заключается в пластическом закрытии дефекта посредством лоскутов, взятых из соседних мягких тканей. В качестве материала для пластики обычно используется слизистая оболочка вместе с надкостницей. Слизистонадкостничные лоскуты, отделенные от боковых частей твердого нёба, сближают и сшивают по средней линии, закрывая имеющийся костный дефект. Успешно проведенная операция У. приводит к нормализации питания ребенка и улучшению произношения, однако и после операции могут оставаться значительные дефекты речи, требующие специальных логопедических занятий. До операции У., а также в случаях, когда по каким-либо причинам нельзя предпринять хирургическое вмешательство, используются обтураторы
Реабилитация после уранопластики Сразу после уранопластики на верхнюю челюсть пациенту устанавливается защитная пластинка, изготовленная по индивидуальному слепку в зуботехнической лаборатории. Установка защитной пластинки после изолированной пластики мягкого нёба производится по показаниям. После операции уранопластики для создания покоя верхней челюсти на 2-3 дня назначается постельный режим и на 10 суток — режим молчания. Полость рта после каждого приема пищи орошают раствором перманганата калия теплой температуры в разведении 1:5000. Пациента кормят протертой пищей, также рекомендуется обильное щелочное питье.Для профилактики инфекционных осложнений со стороны раны назначаются антибиотики сроком на 5-7 дней, при болях водятся анальгетики. Первую перевязку проводят на 7—9-е сутки после уранопластики; в дальнейшем перевязки осуществляются каждые 2–3 дня; тампоны извлекают постепенно.На 13—15-е сутки после уронопластики на защитную пластинку дополнительно наслаивается термопластическая масса с тем, чтобы усилить ее давление на твердое и мягкое нёбо. Толщину слоя термопластической массы увеличивают по мере разглаживания рубцов. Носить пластинку после уранопластики необходимо в течение 1,5 месяцев, снимая на время еды, сна и логопедических занятий.Занятия с логопедом начинают после первой перевязки. Также, начиная со второй недели, рекомендуется надувание воздушных шаров по 4-5 раз в день, проведение пальцевого массажа мягкого нёба и выполнение специальных упражнений.Выписка из стационара после уранопластики производится на 21-28-е сутки
