Дооперационное логопедическое воздействие при открытой ринолалии до недавнего времени почти не применялось, о возможности его применения говорилось очень осторожно. Занятия проводились в основном с оперированными больными. При операции анатомический дефект частично или полностью устраняется, но нужного эффекта для речи чаще всего не возникает.
Поздние сроки осуществления операции уранопластики, недостаточная эффективность ее влияния на совершенствование речи, длительность логопедического воздействия после операции и ряд других причин привели к необходимости пересмотра сроков логопедического воздействия после операции и заставили искать плодотворные пути логопедической работы до операции.
Если исходить из того, что дефект речи при ринолалии обусловлен не только наличием расщелины, но и неправильным положением языка в полости рта и нарушением взаимодействия мышц всего артикуляционного аппарата, то можно предположить, что компенсация двух последних дефектов (неправильного положения языка в полости рта и нарушения взаимодействия мышц артикуляционного аппарата) возможна до операции и обеспечит предпосылки для улучшения речи.
Таким образом, еще до операции можно создать предпосылки для формирования правильной речи. Логопедическое воздействие в дооперационном периоде осуществляется в условиях наличия анатомического дефекта у больных, часто имеющих также определенные психологические особенности.
Поэтому в работе учитываются формирование правильной речи и коррекция развития личности.
Формирование правильной речи (работа над произношением) у ринолалика складывается из воспитания направленного ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков. Процесс логопедического воздействия делится на два периода.
Основная цель занятий этого периода — формирование правильного речевого дыхания параллельно с усвоением артикулем. Период можно условно разделить на два этапа:
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха через нос и рот.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных звуков.
Формирование речевого дыхания. Формирование речевого дыхания проводится на протяжении всей работы с ребенком. В подготовительном периоде эта работа ограничивается формированием только длительного ротового выдоха.
В основе предлагаемой системы работы — использование физиологического дыхания, образование физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок речевых движений.
Наиболее продуктивным для формирования правильной речи является диафрагмальное (нижнереберное) дыхание.
I этап. В начале обучения необходимо определить вид физиологического дыхания ребенка, положив свою ладонь на боковую поверхность выше его талии. Если дыхание ребенка нижнереберное, логопед приспосабливает свое дыхание к ритму его дыхания и начинает работу. Если же у ребенка верхнеключичное или грудное дыхание, следует попытаться вызвать нижнереберное дыхание по подражанию. Для этого можно приложить ладонь ребенка к себе на бок и проверить своей ладонью его дыхание. Ребенок, ощущая при вдохе движение ребер логопеда и подражая ему, переключается на нижнеребернре дыхание.
С появлением правильного спокойного дыхания при закрытом рте можно переходить к дифференциации ротового и носового дыхания. Необходимо объяснить ученику, что существуют различные виды вдоха и выдоха и их сочетания: при закрытом рте вдох и выдох происходят через нос; при открытом рте возможны различные сочетания вдоха и выдоха. После такого объяснения ребенку предлагается проделать конкретные дыхательные упражнения. Последовательность их выполнения фиксируется рисунками в таблице 1 в тетради ребенка.
Цель этих упражнений — в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха закрепить диафрагмальный вдох и постепенный спокойный выдох. Кроме того, эти упражнения закладывают основы ритма речевого дыхания с паузой после вдоха. Формирование речевой паузы при дыхании происходит спонтанно, так как ребенок задерживает выдох, обращая внимание на то, как нужно осуществить выдох: через нос или рот при переходе от вдоха к выдоху. При дальнейшем обучении произношению гласных и согласных звуков эта пауза будет постепенно увеличиваться и закрепляться. А с переходом к слоговым сочетаниям, словам и фразам она полностью нормализуется, что обеспечит правильное речевое дыхание.
Во время таких упражнений необходимо приучать ребенка к ощущению проходящей по слизистым оболочкам ротовой и глоточной полости направленной струи воздуха во время вдоха и выдоха.
Направление выдыхаемой через рот струи воздуха контролируется движением ватки, положенной на гладкую поверхность бумаги или ладони или поднесенной ко рту при выдохе, чтобы ребенок мог видеть направление ее движения и корригировать это направление в соответствии с указаниями логопеда. Такой выдох, ни в коем случае не отождествляемый с выдуванием, формирует направленность полного, спокойного ротового выдоха.
Мы не считаем нужным проводить каких-либо специальных упражнений по развитию дыхания (сдувание ватки, надувание мягких резиновых игрушек и т. п.), часто применяемых в логопедической практике, так как все виды такого дыхания к речи отношения не имеют. Кроме того, эти упражнения часто выполняются ребенком с напряжением, которое для речи вредно, так как оно может иррадиировать на весь мышечный комплекс речевого аппарата и тем самым затруднять артикуляцию.
Внимание ребенка постоянно фиксируется на направлении речевого выдоха и на положении органов артикуляции при выдохе.
Для организации правильного ротового выдоха необходимо изменить положение языка в полости рта.
Уже при разучивании видов вдоха и выдоха внимание ребенка сразу же обращается на положение органов артикуляции: при ротовом выдохе кончик языка нужно удерживать у нижних резцов, рот открывать как при позевывании. При этом корень языка должен быть опущен. Если передвижение кончика языка к нижним резцам недостаточно снижает корень языка, можно временно допустить высовывание языка между зубами или нажать на корень языка шпателем (последний применяется в крайнем случае).
Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи.
Развитие орального праксиса. Параллельно с работой па развитию диафрагмального дыхания проводится гимнастика артикуляционного аппарата на артикулемах гласных и согласных звуков (II этап работы).
На четкость речи в большой мере влияет характер произношения гласных звуков. С них и начинается специфическая гимнастика, в процессе которой тщательно прослеживается уклад органов произношения для каждого гласного звука. Особое внимание уделяется положению кончика языка, который на первых порах необходимо удерживать у нижних резцов при подготовке артикулем всех гласных звуков. Этот прием позволяет увеличить объем ротовой полости и тем самым обеспечить возможность для прохождения воздушной струи через рот. Изменение положения губ при артикуляции гласных, благодаря мышечной взаимосвязанности, естественным путем приведет язык к правильному положению для каждого отдельного звука. Гимнастика начинается с изучения артикуляции гласных звуков. Эти артикуляционные упражнения заносятся в таблицу 1.
В подготовительном периоде главная задача состоит в организации ротового выдоха, поэтому все артикуляционные упражнения осуществляются без включения голоса. Ребенок еще не знает, что выполняемые им упражнения являются артикулемами гласных звуков. В это время логопеду представляется возможность уточнять и улучшать уклад артикулем. Формируемые артикуляции запоминаются ринолаликом кинестетически, устанавливаются условнорефлекторные связи между артикулемой и ее рисунком, и он начинает свободно воспроизводить шепотом звук, ориентируясь на рисунок. Объяснения логопеда знакомят ребенка с точным положением органов произношения, с направлением воздушной струи через рот.
При формировании артикулем следует обращать внимание на выполнение упражнений без напряжения и предупреждать появление синкинезий лицевых и мимических мышц.
При развитии орального праксиса нужно предусмотреть некоторые специфические пути воздействия, которые оказываются необходимыми особенно в случаях комбиноза ринолалии с другими речевыми нарушениями.
Принцип избирательной артикуляционной гимнастики допускает применение дополнительных артикуляционных упражнений (не создающих непосредственно артикулем речевых звуков). Например, при сочетании ринолалии и дизартрии у ребенка язык при подъеме кверху резко уходит в левую сторону. Это значит, что правая сторона его мышц слабее левой. При слабости мышц правой стороны языка следует проводить соответствующие упражнения только для укрепления и развития мышечной силы правой половины языка. Для этого ребенку предлагают языком дотронуться до зубов с левой стороны вверху и внизу, подпереть языком левую щеку, что дает нагрузку на мышцы правой стороны языка.
При слабости левой стороны языка все указанные упражнения проводятся с учетом нагрузки на левую сторону.
Эффективными являются упражнения с преодолением сопротивления. Например, при правосторонней слабости языка ребенка просят высунуть язык и отвести его в левую сторону. Этому отведению логопед препятствует шпателем, чтобы увеличить нагрузку на мышцы правой стороны языка и т. д.
Для улучшения произвольных движений языка, губ и лицевых мышц при артикуляции нужно рассказывать ребенку, где и как он должен дать то или иное напряжение мышц и научить его «послушать» это напряжение, ощупать положение органов произношения, участвующих в данной артикуляции, запомнить это положение зрительно (пользуясь зеркалом) и кинестетически. Для более четких ощущений можно помочь ребенку механически. Например, взять язык в стерильную марлевую салфетку и произвести нужный уклад языка.
При формировании артикуляционного праксиса необходимо учитывать мышечную взаимосвязь органов артикуляции. Для этого полезно использовать следующие приемы. Например, для формирования определенного артикуляционного уклада нужно переместить язык несколько в глубь рта. Для этого механическим путем выдвигаются углы рта вперед. И наоборот, при отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед.
