Нарушения голосовой функции у человека имеют различные причины.
Чаще всего причиной нарушения функций голосового аппарата являются:
острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангины,
острый насморк, воспаление глотки, гортани, трахеи и бронхов.
Голосовой аппарат чутко реагирует на любые негативные изменения в
общем состоянии организма. Переутомление нервной системы, перенапря-
жение голосового аппарата, злоупотребление верхними звуками, криком, бо-
лезни могут стать причиной нарушения голоса.
10.1.1. Аномалии развития гортани
Аномалии развития гортани чаще всего связаны с нарушениями строения
надгортанника, он может быть недоразвитым или резко деформированным
(расщепленным на несколько долей), или свернутым в трубку, иногда совсем
отсутствовать. Но функцию голосообразования и речеобразования эти де-
фекты надгортанника существенного влияния не оказывают.
Иногда наблюдается врожденная диафрагма гортани – тонкая перепон-
ка между истинными голосовыми связками (или под ними), в центре ее оста-
ется лишь небольшая щель, через которую проходит воздух. В зависимости
от величины этого просвета отмечается в большей или меньшей степени за-
труднение дыхания. Но нередко возникает охриплость и другие дефекты го-
лоса.
Лечение: хирургическое удаление диафрагмы. Однако после операции не-
редко она образуется вновь.
10.1.2. Инородные тела гортани
Дети любят засовывать в рот различные мелкие предметы, обычный ас-
сортимент инородных тел: пуговицы, монетки, бусинки, семечки, орешки,
кольца, мелкие детали от игрушек и т. д. При вдохе они могут застревать в
гортани, но чаще проскакивают в трахею, бронхи. Иногда при рефлекторно
возникающем кашле они выталкиваются наружу с выходящей струей возду-
ха, Но в большинстве случаев их удаляет врач под контролем гортанного зер-
кала с помощью специальных инструментов. Удаление инородных тел нужно проводить сразу, не откладывая, так как может быстро начаться воспаление с
последующим удушьем или могут возникнуть легочные осложнения.
Например, девочка 5 лет играла тыквенными семечками и внезапно за-
кашлялась, стала задыхаться, лицо посинело. Спустя несколько минут эти яв-
ления прошли. Родители успокоились, но через несколько часов кашель воз-
обновился, вновь появилось затруднение дыхания, девочка потеряла созна-
ние. В состоянии клинической смерти ее доставили в больницу, провели ре-
анимационные мероприятия (рассечение трахеи, искусственное дыхание,
массаж сердца), но усилия оказались безрезультатными, девочка умерла,
Причиной прекращения дыхания оказалось ущемление скорлупы тыквенно-
го семени между голосовыми связками, что и вызвало удушье.
Еще один пример, в больницу доставили девочку 4 лет с явлениями тяже-
лой дыхательной недостаточности, резким кашлем, полным отсутствием го-
лоса. При осмотре гортани была обнаружена пластмассовая пластинка, почти
полностью закрывающая ее просвет. Инородное тело извлекли, ребенка уда-
лось спасти.
Симптомом, свидетельствующими о попадании инородного тела в гор-
тань ребенка, является мгновенно появляющаяся хрипота, вплоть до полной
потери голоса, резкий лающий кашель, одышка.
Если инородное тело имеет большие размеры, может наступить полное
закрытие голосовой щели. В этом случае можно быстро перевернуть ребенка
вниз головой и резко ударить по спинке, таким способом иногда удается уда-
лить инородное тело. Но если оно ущемилось в голосовой щели, спасти ре-
бенка может только быстрое рассечение трахеи. Если инородное тело попало
в трахею или бронхи, возникает приступообразный кашель.
10.1.3. Острый катаральный ларингит
Острый катаральный ларингит (лат. larynx – гортань) – это острое вос-
паление слизистой оболочки гортани. Как самостоятельное заболевание ла-
рингит встречается довольно редко, чаще как проявление острой респира-
торной инфекции, гриппа, дифтерии, скарлатины. Заболеванию способству-
ют:
− общее и местное переохлаждение;
− перенапряжение голоса;
− вдыхание запыленного воздуха, раздражающих паров и газов;
− частое употребление алкоголя, курение (смолы табака растворяют-
ся в слизи, оседают на связках, обжигают их).
Для острого ларингита характерно внезапное начало болезни при хоро-
шем общем самочувствии или незначительном недомогании. Симптомами
ларингита являются: ощущение сухости во рту, «царапание» и ощущение ино-
родного тела в горле, частый мучительный «лающий» сухой кашель, который
сменяется влажным c отделением большого количества мокроты. При осмотре гортани слизистая оболочка гиперемирована, набухшая,
ложные голосовые складки утолщены, истинные складки воспалены, увели-
чены в размерах, голосовая щель сужена. При произнесении звуков складки
смыкаются не полностью, поэтому голос становится хриплым, сиплым,
иногда совсем беззвучным (афония). Продолжительность болезни при свое-
временном и правильном лечении составляет 10–14 суток, при отсутствии
лечения заболевание может перейти в хроническую форму.
У маленьких детей острый ларингит может протекать так бурно, что отек
слизистой оболочки перекрывает доступ воздуха в гортань, дыхание стано-
вится шумным, ребенок задыхается, плачет, в тяжелых случаях может воз-
никнуть остановка дыхания.
Лечение:
1) полный голосовой покой в течение 5–7 суток, пока не стихнут ост-
рые воспалительные явления;
2) исключение чрезмерно горячей или холодной пищи, исключение из
пищи раздражающих веществ (перец, уксус, горчица), запрет на ку-
рение;
3) теплое питье (молоко, боржоми), полоскание горла отваром шал-
фея, ромашки;
4) тепло на шею (повязка или водочный согревающий компресс), го-
рячие ножные ванны, паровые ингаляции (сода с каким либо эфир-
ным маслом);
5) увлажнение воздуха в помещении (влажность должна быть не ме-
нее 50 %);
6) по показаниям врача-отоларинголога лекарственные препараты:
антибиотики, противокашлевые, жаропонижающие, противовоспа-
лительные, обезболивающие.
10.1.4. Подскладочный ларингит (ложный круп)
При остром ларингите нередко отмечается припухание, отечность слизи-
стой оболочки под истинными голосовыми складками, в подголосовой поло-
сти – подскладочный ларингит. У детей дошкольного возраста припух-
лость слизистой оболочки нередко выражена в такой степени, что она вы-
ступает в просвет гортани и суживает голосовую щель. У ребенка появляется
сухой «лающий» кашель, затруднение дыхания, а ночью внезапно при гори-
зонтальном положении тела, когда увеличивается приток крови, отек слизи-
стой оболочки резко увеличивается, и возникают приступы удушья. Необхо-
димо срочно вызвать врача. Заболевание называется ложным крупом в отли-
чие от истинного крупа – дифтерии гортани. Оба вида крупа имеют несколь-
ко сходные симптомы, но при подскладочном ларингите голос не изменен, а
при дифтерии гортани у ребенка голос хриплый, но отсутствует «лающий»
кашель. Кроме того, при ларингите в зеве и гортани нет пленок, характерных
для дифтерии. 10.1.5. Хронический ларингит
Хронический ларингит – это хроническое воспаление слизистой оболочки
гортани, которое, как правило, возникает под влиянием тех же причин, что и
острый ларингит, но действующих постоянно в течение длительного време-
ни. Предрасполагающими факторами являются:
− частый кашель, возникающий при бронхите;
− постоянное и длительное дыхание ртом вследствие затруднения
или отсутствия носового дыхания;
− раздражение слизистой оболочки гортани слизистыми или гной-
ными выделениями, попадающими при хроническом насморке или
воспалении придаточных (околоносовых) пазух.
Основным симптомом хронического ларингита является изменение голо-
са – дисфония, выраженная в разной степени: от небольшого нарушения
звучности голоса до резкой охриплости и даже афонии. Это связано с нерав-
номерной отечностью голосовых складок и прилипанием к ним комочков гу-
стой, вязкой слизи. Кроме дисфонии нередко возникает ощущение першения,
царапания в горле, периодический кашель с мокротой.
При сухой (атрофической) форме ларингита слизистая оболочка гортани
становится истонченной, суховатой, на складках образуются сухие корки из
густой слизи, затрудняющие речь и дыхание.
Лечение:
1) устранение причин, способствующих развитию хронического вос-
палительного процесса в гортани;
2) ингаляции на лекарственных травах, отхаркивающие отвары из ли-
стьев мать-и-мачехи, корня алтея, грудного сбора; смазывание гор-
тани, орошение ее лекарственными препаратами;
3) обильное теплое питье (чай, молоко, минеральная щелочная вода).
10.1.6. Узелки голосовых связок
При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосо-
вых связках образуются узелки. Они представляют собой опухолевидные вы-
пячивания конической или овальной формы на свободном крае истинных го-
лосовых связок. Как правило, они бывают парными, располагаясь симмет-
рично на обеих голосовых связках, друг против друга (рис. 53). Узелки имеют
небольшие размеры, от едва заметного выступа до размеров булавочной го-
ловки (всегда одинаковые на обеих связках). Узелки препятствуют полному
смыканию связок, в результате между ними образуется щель, происходит
утечка воздуха при произношении звуков, изменяется тембр голоса (появ-
ляется безболезненная охриплость голоса), уменьшается его диапазон. Узелки голосовых связок возникают вследствие перенапряжения голоса:
− у грудных детей, которые подолгу кричат, плачут;
− у певцов с непоставленным голосом;
− у хористов, чрезмерно форсирующих голос;
− у длительно курящего человека.
Предрасполагающим фактором являются частые ларингиты.
Лечение:
1) соблюдение голосового режима (не разговаривать громко, а по воз-
можности ограничить голосовое общение, дети с узелками голосо-
вых связок не должны петь в хоре, участвовать в театральных по-
становках);
2) смазывание голосовых связок или вливание в гортань лекарствен-
ных веществ с помощью специального шприца, что приводит к са-
мопроизвольному рассасыванию узелков;
3) применение некоторых физиотерапевтических процедур (напри-
мер, диатермия, УВЧ, ионофорез 0,5% раствором йодистого калия и
т. д).
Если лечение не дает видимого эффекта, особенно при застарелых узел-
ках, проводят их удаление оперативным путем, методом эндоларингеальной
микрохирургии. При этом применяются эндоскопические инструменты для
визуализации просвета гортани и патологических очагов на экране монито-
ра. Удаление узелков проводится с помощью лазера, либо криохирургиче-
ским методом.
Однако после операции узелки могут вновь появляться. Во избежание по-
вторного их возникновения целесообразно не допускать перегрузок голосо-
вого аппарата.
10.1.7. Фиброма голосовой связки
Фиброма голосовой связки – это небольшая округлая доброкачествен-
ная опухоль красноватого цвета, с четкими краями, отграниченная от окру-
жающих тканей, иногда ее называют полипом гортани. Поверхность фибромы может быть гладкой и ровной, либо иметь дольчатое строение. Она обра-
зуется обычно на середине одной из связок, чаще на ее свободном крае, мо-
жет быть одиночной или парной, располагаясь на каждой голосовой связке,
друг напротив друга. Размеры фибромы, как и узелков, различны (от разме-
ров просяного зернышка до крупной горошины). В большинстве случаев она
располагается на тонкой ножке (рис. 54 Б), но иногда имеет широкое основа-
ние.
Самым типичным проявлением фибромы голосовых связок является без-
болезненная охриплость голоса, чем больше размер опухоли, тем сильнее это
выражено. Если фиброма имеет длинную ножку, голос становится меняющимся: ко-
гда опухоль свисает вниз или ложится на связку, хрипота практически исче-
зает, когда она ущемляется связками – хрипота появляется.
Развитие фибромы, как и узелков, возникает обычно при перенапряже-
нии голоса. Иногда возникает после интубационного наркоза, когда трубка
оказывает длительное давление на голосовые связки.
Лечение:
1) соблюдение голосового режима, что может несколько улучшить со-
стояние голоса, а также привести к некоторому уменьшению раз-
меров фибромы. Однако голосовая терапия сама по себе не приво-
дит к устранению опухоли. Она лишь помогает смягчить опухоль и
сделать ее более подвижной, в результате чего происходит некото-
рое улучшение голоса.
2) удаление фибромы голосовых связок методом эндоларингеальной
микрохирургии. 10.1.8. Папиллома гортани
Папиллома гортани – это доброкачественная опухоль, которая распола-
гается на истинных или ложных голосовых складках, имеет вид бугристых
гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень. Она иногда бывает одиночной, но чаще – множественной и распро-
страняется по мере роста по всей слизистой оболочке гортани, переходя ино-
гда на слизистую глотки и трахеи. Папиллома может развиваться в любом возрасте, достаточно часто встре-
чается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, у девочек чаще, чем у мальчиков, реже
появляется в первые два года жизни. Растет папиллома достаточно медлен-
но. Основной симптом, свидетельствующий о наличии папилломы – про-
грессирующая охриплость голоса (в запущенных случаях может наступить
афония), затруднение дыхания.
Лечение: хирургическое удаление опухоли, как и при фиброме голосовых
связок. На ранних стадиях болезни возможно излечение с применением им-
мунотерапии. Но папиллома может рецидивировать после ее удаления, руб-
цовые изменения после неоднократного оперативного вмешательства вызы-
вают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования.
10.1.9. Злокачественные опухоли гортани
Рак гортани поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70
лет, значительно реже встречается у женщин, но может развиваться и в более
молодом возрасте (рис. 54 А). У детей может наблюдаться разрастание со-
единительной ткани гортани – саркома.
Ранее прогноз болезни был неблагоприятным, больные погибали от уду-
шья или кровотечения, вызванного распадом опухоли, от метастазов (вто-
ричных очагов) опухоли в другие жизненно важные органы.
В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию
методов лечения прогноз значительно улучшился. Наиболее ранним симп-
томом при раке гортани чаще всего является хрипота. Так как этот симптом
бывает и при многих других заболеваниях гортани, то выяснение причины
хрипоты возможно только путем ларингоскопии.
Лечение рака гортани: применяется комбинированное (последователь-
ное) лечение: лучевая терапия (рентгеновскими лучами или радием) и опе-
ративное вмешательство (частичное или полное хирургическое удаление
гортани), после операции вновь проводится облучение в сочетании с химио-терапией. Для восстановления дыхания имплантируется искусственная гор-
тань.
Для восстановления членораздельной и достаточно внятной речи у лю-
дей с удаленной гортанью большое значение имеют специальные логопеди-
ческие занятия, которые нужно начинать вскоре после операции (по возмож-
ности). Восстановление голоса происходит благодаря тому, что функцию
гортани берут на себя другие органы, ранее ее не осуществляющие (пищевод,
кардиальный отдел желудка, глотка). Какое-либо сужение или складки слизи-
стой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль го-
лосовых связок.
Для голосообразования люди с удаленной гортанью используют воздух,
который накапливается или присасывается, после заглатывания его, в пище-
воде и желудке. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук –
псевдоголос (напоминает в определенной степени звук при отрыжке), кото-
рый с помощью артикуляционного аппарата преобразуется в членораздель-
ную речь. Обучение звучной безгортанной речи – процесс не простой, но при
достаточно профессиональном мастерстве и терпении врача, большом жела-
нии и настойчивости больного это реально выполнимо. 10.1.10. Нервно-мышечные нарушения
На состоянии голоса отрицательно сказывается нарушение нервно-
мышечного аппарата гортани. Параличи и парезы гортанных мышц у детей
наблюдаются сравнительно редко. Они могут иметь как центральное, так и
периферическое происхождение. Центральные параличи возникают при по-
ражении того или иного отдела головного мозга (коры, варолиева моста,
продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются:
1) при некоторых инфекционных заболеваниях (при дифтерии, тифе,
ревматизме);
2) при травмах нижнего гортанного (возвратного) нерва или его от-
дельных волокон, которые иннервируют те или иные внутренние
гортанные мышцы;
3) иногда параличи и парезы гортанных мышц возникают в результа-
те сдавливания волокон этого нерва увеличенными лимфатиче-
скими узлами (бронхиальными и шейными), увеличенной щито-
видной железой, опухолью пищевода.
Паралич нижнего гортанного нерва. При одностороннем параличе
нижнего гортанного нерва на стороне поражения нарушается функция всех
внутренних мышц гортани (напрягающих голосовые связки, суживающих и
расширяющих голосовую щель). Голосовая связка на стороне поражения не
меняет своего положения при дыхании и голосообразовании (рис. 56 1, 2).
При фонации голосовые связки не смыкаются, происходит утечка воздуха че-
рез незамкнутую голосовую щель, наступает афония, возможна только ше-
потная речь. Однако, при одностороннем параличе нижнего гортанного нерва доста-
точно часто наступает постепенная частичная компенсация голосовой функ-
ции: вторая здоровая связка при фонации заходит за среднюю линию и смы-
кается с парализованной связкой (рис. 56 3), афония проходит, голос вос-
станавливается или значительно улучшается, но остается глухим, слабым
вследствие недостаточного напряжения голосовой связки на стороне пора-
жения.
При двустороннем параличе нижнего гортанного нерва вследствие
несмыкания голосовых связок наступает полная афония.
Поражение отдельных ветвей нижнего гортанного нерва. Если пора-
жены отдельные ветви нижнего гортанного нерва, нарушается функция тех
мышц, которые иннервируются этими ветвями.
При двустороннем параличе щито-черпаловидной (голосовой) мышцы
становится невозможным напряжение голосовых связок, голосовая щель при
фонации открыта (зияет), голос становится хриплым, иногда беззвучным
(рис. 56 4).
При параличе поперечной черпаловидной мышцы в заднем отделе гортани
связки не смыкаются, образуется треугольная щель (рис. 56 5), возможна
только шепотная речь. Иногда возникает одновременный паралич щиточер-
паловидной и поперечной мышц. В этом случае голосовая щель приобретает
форму песочных часов (рис. 56 6), голос становится хриплым, сам процесс
голосообразования требует большого напряжения.
При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы (рас-
ширитель голосовой щели) голосовая связка при дыхании и фонации остает-
ся в срединном положении. Это незначительно отражается на голосообразу-
ющей функции, так как вторая связка при фонации подходит к парализован-
ной связке и плотно смыкается с ней. Но дыхание, особенно при мышечных
нагрузках, затруднено, поскольку просвет гортани сужен наполовину.
При двустороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы голо-
совая щель не раскрывается, в легкие проходит недостаточное количество
воздуха, что может вызвать резкое нарушение дыхания и даже удушье,
Лечение:
1) при центральных параличах и поражениях нижнего гортанного не-
рва необходимо устранить причину, вызвавшую паралич;
2) при периферических параличах и парезах отдельных мышц допол-
нительно проводят тепловые процедуры; электролечение; массаж;
3) занятия с логопедом, голосовые упражнения, направленные хотя
бы на частичное восстановление двигательной функции голосовой
складки (при одностороннем параличе нижнего гортанного нерва),
что обеспечивает постепенный переход от шепотной речи к звуч-
ной речи; щадящий голосовой режим;
4) при двустороннем параличе мышц-расширителей проводят и хи-
рургическое вмешательство (трахеотомию).
