Острый панкреатит – острое воспаление и самопереваривание поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Причинами острого панкреатита в 70% случаев являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем.
Алкоголь или его метаболит ацетальдегид:
оказывает прямое токсическое действие на клетки ацинусов поджелудочной железы, что приводит к активации лизосомальных ферментов, которые активируют внутриклеточный трипсин;
вызывает воспаление сфинктера Одди → задержка гидролитических ферментов в протоках поджелудочной железы и ацинусах
повышает чувствительность ацинозных клеток к стимулирующим влияниям
активирует секрецию холецистокинина
Желчекаменная болезнь и и дискинезия желчных путей → сдавление панкреатического протока, заброс желчи в пакреатический проток →повреждение ткани поджелудочной железы
Инфекционные агенты (вирусы паротита, гепатита А, ВИЧ, коксаки-вирусы, цитомегаловирусы, гемолитический стрептококк, сальмонеллы)
Травмы брюшной полости
Выраженная гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, миеломная болезнь) → преципитация кальция в протоке поджелудочной железы → обструкция протока, активация трипсиногена
Гиперлипидемия (гиперхиломикронемия) → повышение СЖК при действии липопротедпазы → воспаление поджелудочной железы
Лекарственные препараты (кортикостероиды, тиазиновые диуретики, иммунодепрессанты, химиотерапевтические средства)
Наследственно обусловленный панкреатит связан с мутацией гена трипсиногена, что усиливает активацию трипсиногена и снижает ингибирование активного трипсиногена
^ Патогенез острого панкреатита
Ведущим звеном патогенеза является активация трипсина, который, в свою очередь, активирует химотрипсин, эластазу, фосфолипазу А2 и др.
Этиологические факторы
Повреждение ацинарных клеток->
Активация трипсина
липаза
Активация эластазы
Активация химотрипсина
Активация калликреин-кининовой системы
Активация фосфолипазы А2->->
->Отек, повреждение сосудов
Повышение свертываемости крови, некроз
некроз
Повреждение сосудов, геморрагии
Отек, воспаление
Активированные ферменты попадают в кровоток и оказывают системное действие:
Фосфолипазы разрушают сурфактант →РДС
Липаза → некроз жировой ткани
ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферон-гамма, высвобождаемые при воспалении, вызывают системный воспалительный ответ и полиорганную недостаточность
Клинические проявления
Патогенез
Боль острая «опоясывающая» в эпигастральной области с иррадиацией в спину и подвздошную область
Растяжение капсулы поджелудочной железы за счет отека, продукты распада могут выйти в забрюшинное пространство, вызвать раздражение брюшины
Тошнота, рвота и кишечная непроходимость
Растяжение капсулы, раздражение брюшины, электролитные нарушения (гиперкалиемия)
Лихорадка
Медиаторы воспаления Ил-1, Ил-6, ФНО. Лихорадка, которая держится более 5 дней, или повышение температуры выше 400С свидетельствует об инфекционных осложнениях
Желтуха (в 20% случаев)
Сдавление желчного протока при отеке головки поджелудочной железы
Гиповолемия
Экссудация и кровотечение в забрюшинное пространство, или аккумуляция жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости
Гипотензия
Гиповолемия, активация калликреин-кининовой системы, протеолитические ферменты→расширение сосудов
Шок
Гиповолемия, цитокины, протеолитические ферменты
Повышение амилазы и липазы в крови
Уровень амилазы повышается в 10-20 раз сразу после повреждения панкреас и держится 48-72 часа
Уровень липазы повышается через 72 часа после появления симптомов и дольше нормализуется (для диагностики лучше)
Повышенная свертываемость крови
Массивное повреждение тканей, активация протеолитических ферментов→ ДВС
Гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания
Липолиз жировой ткани →↑ СЖК крови→ связывание с Ca2+
Гипергликемия (в 25% случаев)
Повреждение инсулоцитов при воспалении, повышенный уровень глюкокортикоидов и адреналина
^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Основные причины: хронический алкоголизм и затруднение оттока панкреатического сока.
Патогенетические механизмы развития хронического панкреатита:
Заброс желчи в проток поджелудочной железы
Обструкция сфинктера Одди
Повышение вязкости и гиперсекреция протеинов
Понижение литостатинов (пептиды, которые секретируются в панкреатический сок и тормозят образование протеиновых конгломератов и агрегацию кристаллов кальция карбоната. Снижение литостатина происходит под действием алкоголя, а также может быть наследственно обусловлена)
Гиперсекреция кальция
Снижение секреции ингибиторов трипсина
Повышение лактоферрина, который способствует образованию агрегатов протеинов
Фиброз как следствие:
острого панкреатита → обструкция протоков поджелудочной железы→некроз клеток ацинусов
повреждения ацинусов (токсические метаболиты, свободные радикалы, повреждение лейкоцитами, повышение активности лизосомальных ферментов, холинергическая активация)
активации ПОЛ (чрезмерная активация панкреатического цитохрома P450 (алкоголем) → активация ПОЛ → фиброз)
Хроническое воспаление поджелудочной железы → разрушение экзокринной ткани железы→ снижение выработки ферментов→мальабсорбция
