АБ,РИА,микобактерия туб

МИКОБАКТЕРИЙ

Firmicutes       Actinomycetales                  Mycobacteriaceae

Mycobacterium (более 40 видов)

M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.avium (?туберкулёз)

Устойчивы в среде (в высушенной мокроте сохраняются до 2 недель, в воде до года, в почве до 6 месяцев).

Тонкая и стройная, прямая или слегка изогнутая палочка («швейная игла»). Полиморфизм (палочковидные, в старых культурах наблюдают ветвящиеся, нитевидные формы, зернистые формы – формы Муха). Неподвижны. Грамположительны (но по Граму плохо окрашиваются). Неспорогенные. Кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы (благодаря высокому содержанию липидов – до 40% сухого остатка клетки). Располагается одиночно, по парам или небольшими скоплениями.

Фракции липидов:

фосфатидная,

жировая,

восковая.

Жирные кислоты в составе липидов:

v     туберкулостеариновая,

v     фтиоидная,

v     миколовая.

? Высокое содержание липидов обеспечивает свойства туберкулёзных палочек:

•         устойчивость к кислотам, щелочам, спирту;

Трудно окрашиваются красителями, только интенсивные методы. Окрашиваются по Циль-Нильсену (конц. р-р карболового фуксина при подогревании) в красный цвет.

•         высокую устойчивость к высушиванию и  

   действию солнечных лучей;

•           устойчивость к действию обычных дезинфицирующих веществ;

•           высокую гидрофобность;

•           вирулентность микобактерий туберкулёза;

Фтиоидная, миколовая кислоты оказывают токсическое действие на клетки и ткани.

•           вызывает повышенную чувствительность

   замедленного типа.

В организме больных под влиянием химиотерапии часто образуются «фильтрующиеся» (ультрамалые) L-формы.

В антигенном отношении однородна (сероваров не выявлено).

? По роли в патологии человека все микобактерии подразделяются на несколько групп:

1. Возбудители туберкулёза у человека.

M.tuberculosis (hominis тип) вызывает туберкулёз у 85-90% больных

M.bovis (бычий тип) – 10-15%

M.africanum – 5%

2. Возбудители микобактериозов (туберкулёзоподобные поражения). Выделяют от больных людей и животных, страдающих заболеваниями лёгких, кожи, лимфатических узлов. Наиболее часто встречающиеся возбудители M.kansasii, M.ulcerans, M.microti, M.xenopi. Их возрастающая роль в патологии человека обусловлена, в том  числе и беспорядочным применением антибиотиков, к которым они обладают широким спектром резистентности.

Различают три типа микобактериозов в зависимости от вида микобактерий и иммунного статуса макроорганизма:

А) Генерализованные инфекции

Б) Локализованные с поражениями в определённых участках тела

В) Инфекции без видимых поражений (возбудитель обнаруживается в лимфоузлах внеклеточно или внутриклеточно).

Mycobacterium avium-intracellularae комплекс (МАК) у больных СПИДом и его значение

Два вида нефотохромогенных микобактерий (M. avium, возбудитель туберкулеза птиц, и M. intracellulare) морфологически и культурально идентичны друг другу. У человека вызывают туберкулезоподобные поражения легких, почек, кожи и костно-суставной системы. Особую опасность представляют для больных иммунодефицитами (особенно со СПИДом), так как в примерно половине случаев у таких людей вызывают генерализованные поражения.

Отличаются от других условно-патогенных микобактерий множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, в связи с чем лечение вызванных МАК поражений представляет большую проблему. Часто приходится прибегать к хирургическому удалению пораженных тканей. ?По патогенным свойствам среди микобактерий различают:

1. Патогенные и условнопатогенные виды (24 вида).

2. Сапрофиты.

?По скорости роста выделяют:

1. Крупные колонии появляются ранее 7 дня инкубации (18 видов) - быстрорастущие.

2. Крупные колонии появляются после 7 и более дней инкубации (20 видов) - медленнорастущие.

3. Микобактерии, которые требуют специальных условий для роста или не растут на искусственных питательных средах (M.leprae, M.lepraemurium).

?По способности к пигментообразованию микобактерии подразделяют на 3 группы:

1. Фотохромогенные (образуют пигмент лимонно-жёлтого цвета при росте на свету).

2. Скотохромогенные (образуют пигмент оранжевого цвета при инкубировании в темноте и на свету).

3. Нефотохромогенные (не образуют пигмент вне зависимости от света).

? Состав рода Mycobacterium:

I. Патогенные виды

    M. tuberculosis

     M. bovis, M.bovis var. BCG

     M. africanum

     M. leprae

     M. lepraemurium

II. Потенциально патогенные виды или условно-патогенные (атипичные, нетуберкулёзные) по Runyon:

1. Фотохромогенные:

   M. kansasii

    M. marinum и др.

2. Скотохромогенные:

    M. scrofulaceum и др.

3. Нехромогенные:

    M. avium

    M. intracellulare (M. avium-intracellulare Complex – MAC)

    M.ulcerans

    M. microti

    M.xenopi

4. Хромогенные и нехромогенные быстрорастущие

(включая кислотоустойчивые сапрофиты). В эту группу  объединены микобактерии вне зависимости от их способности к пигментации (M.smegmatis, M. рhei и др).

ВЫВОД: большинство возбудителей туберкулёза и микобактериозов являются медленнорастущими и нефотохромогенными.

1. Корд-фактор (токсический гликолипид клеточной стенки) – фактор адгезии, оказывает токсическое действие, защищает от фагоцитоза, разрушает митохондрии, тормозит миграцию ПМЛ. При культивировании склеивает вирулентные особи в виде тяжей. Микобактерии, лишённые корд-фактора, являются слабопатогенными.

2. Туберкулин (туберкулопротеин) – оказывает повреждающее действие на ткани, обладает аллергизирующим действием, вызывает ГЗТ. Используются для выявления сенсибилизации организма (туберкулиновые пробы Манту).

3. Гликолипиды клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершённому фагоцитозу.

4. Туберкулостеариновая, миколевая и др. жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани.

5. Сидерофоры (факторы, конкурирующие с фагоцитами за железо) – подавление активности альвеолярных макрофагов.

Строгие аэробы. Рост стимулируется в присутствии 5-10% СО₂. Растут медленно от 2 до 8 недель. Прихотливы к питательным средам. Сложные питательные потребности (используются среды на основе яичной основе или картофельно-глицериновые). Мезофилы.

Специальные среды:

1. Левенштейна-Йенсена среда (МПА + картофельный сок + яйца + молоко + аспарагин + глицерин + малахитовая зелень) ? «бородавчатый рост» (вирулентные R-формы)

2. Среда Финна (состав тот же, но вместо аспарагина сложный солевой раствор).

3. На глицериновом бульоне рост в виде морщинистой плёнки жёлтого цвета, при этом бульон остаётся прозрачным. На глицериновом агаре рост через 7 дней – сухой, чешуйчатый налёт, переходящий в грубые бородавчатые образования с жёлтым пигментом.

4. Ускоренное бактериологическое исследование - метод Прайса-Школьниковой – на стекло наносят патологический материал, обрабатывают кислотой для уничтожения кислоточувствительных бактерий и помещают в цитратную кровь, через 3-4 дня извлекают, окрашивают по ЦН и микроскопируют, наблюдают змеевидный рост микроколоний благодаря наличию корд-фактора.

Для ускоренной дифференциации учитываются прежде всего следующие признаки:

1. Скорость и условия роста.

2. Способность к пигментообразованию.

3. Способность синтезировать никотиновую кислоту. Основной биохимический тест, используемый для идентификации – ниациновая проба Конно

Местом локализации инфекции может быть любой орган или ткань (кишечник, кожа, почки, кости, но чаще всего – лёгкие).

Материал для исследования зависит от локализации процесса (мокрота (утренняя порция), ликвор, промывные воды желудка (у детей вместо мокроты) и бронхов, кровь, моча, испражнения, гной).

- Окраска по Циль-Нильсену

      А. прямая

      Б. после обогащения (используется при малом количестве возбудителя в материале)

• Гомогенизация (обработка щёлочью, фибрин при этом растворяется, возбудитель освобождается, мазок делают после центрифугирования)
• Флотация (обработка ксилолом или бензолом, встряхивание, возбудитель всплывает в силу своей гидрофобности вместе с пеной, из которой готовят мазок)

- Окраска флюорохромом (чаще всего - аурамином)

Не позволяет отличить патогенные палочки от непатогенных кислотоустойчивых микобактерий, вызывающих микобактериозы!

Материал часто содержит микрофлору (исключение – ликвор), поэтому необходима предварительная обработка!

Этапы:

1. Гомогенизация мокроты и обработка 5% кислотой/щелочью + промывка водой.

2. Посев на среду ЛЙ, инкубация 2-4недели.

3. Идентификация (морфологические, тинкториальные, культуральные, биохимические свойства).

4. Определение чувствительности к АБ методом абсолютных концентраций на среде ЛЙ.

Результаты исследования учитывают, когда получен обильный рост в контрольных пробирках. В остальных пробирках рост может быть различной интенсивности или отсутствовать. Штаммы, которые дают рост при более высоком содержании препаратов, относятся к лекарственно устойчивым. Устойчивость данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией антибиотика, при которой ещё наблюдается рост, приближающийся к росту в контроле.

Дифференциация M. tuberculosis от M. bovis:

1. Ниациновая проба Конно:

культура микобактерий в жидкой питательной среде + 1 мл р-ра KCN и 1 мл р-ра хлорамина, через несколько минут:

• ярко-желтая окраска - M. tuberculosis
• отсутствие её - M. bovis

2. Биопробы - заражение морской свинки и кролика: для свинки чувствительны оба вида, для кролика только  M. bovis

3. Биологический метод: подкожное заражение морских свинок с последующим макро- и микроскопическим исследованием органов погибших животных. Продолжительность исследования 1-3 мес.

Аллергическую кожную пробу (внутрикожную пробу Манту с туберкулином) используют как диагностический метод. PPD - очищенный белок, приготовленный из фильтратов культур микобактерий человеческого и бычьего типов, выращенных на синтетической среде. Представляет собой сухой порошок туберкулопротеина. Очищенный туберкулин в стандартном разведении содержит 0.1 мл 5 туберкулиновых единиц ТЕ, вводится внутрикожно в ладонную поверхность левого предплечья. Учет реакции через 48 – 72 ч (ГЗТ).

Цели (оценка инфицированности организма):

1. Распознавание туберкулёза в раннем возрасте.

2. Отбор детей для ревакцинации БЦЖ (проводят в 7 лет и в 14 лет только для детей с отрицательной кожной пробой).

3. Определение инфицированности населения туберкулёзом.

4. Контроль эффективности вакцинации.

5. Оценка течения туберкулёзного процесса.

Положительный результат – местная воспалительная реакция (гиперемия более 5 мм, лёгкая болезненность, припухлость, инфильтрация). Положительная туберкулиновая проба указывает на аллергическое состояние (ГЗТ организма к микобактериям), возникшее в результате:

А) вакцинации БЦЖ

Б) контакта с больным (бытовая иммунизация)

В) наличия туберкулёзного процесса в организме

Отрицательная реакция (диаметр инфильтрата менее 1 мм ? организм не инфицирован микобактериями туберкулёза) является показанием к ревакцинации. Сомнительная реакция 2-4 мм.

При оценке туберкулиновых проб следует иметь в виду:

отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, т.к. у больных с иммунодефицитами и анергией реакция обычно также отрицательна.

положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса

5. Серодиагностика:

РСК, РТГА, РИА, ИФА, иммуноблоттинг и др.

6. Молекулярно-генетические методы: метод гибридизации ДНК, ПЦР.

Для обнаружения L-форм:

1. РИФ с сыворотками против антигенов L-форм.
2. Засев в специальную полужидкую среду с последующей микроскопией образовавшегося через 1,5-2 мес. мутного облачка с включениями (похожего на манную крупу) с помощью фазово-контрастного микроскопа – культуральный метод.
3. Многократные пассажи на морских свинках (при этом L-формы повысят свою вирулентность и вызовут инфекцию) – биологический метод.

Туберкулёз – хроническое инфекционно-аллергическое  заболевание со специфическим поражением органов дыхания, костно-суставной, мочеполовой, кишечника, кожи, глаз, других органов  (tuberculum – бугорок).

Патогенез: В зависимости от механизма заражения первичный туберкулёзный очаг локализуется либо в лёгких, либо в мезентериальных лимфатических узлах.

Клиническая картина: Первичный туберкулез либо вовсе не сопровождается выраженной симптоматикой, либо напоминает собой гриппоподобный синдром. При реактивации инфекции (вторичный туберкулез) наблюдаются (при туберкулезе легких): кашель (часто с кровохарканием), снижение массы тела, обильное ночное потоотделение, хронический субфебрилитет.

Многообразие симптоматики туберкулеза делает его клиническую классификацию достаточно сложной!

Клинические формы:

1. Очаговый. 2. Генерализованный (диссеминированный или милиарный туберкулёз у лиц с ИД, туберкулёзный менингит, туберкулёз МПС и др.). 3. Первичный и вторичный. 4. По локализации

Инфекционная гранулема (бугорок) – образуется в месте внедрения возбудителя. Это образование можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на локализацию возбудителя в месте внедрения.

ИИ – больные люди (возбудители выделяются с мокротой, калом и мочой) и животные (КРС).

МП и ПП: аэрогенный механизм (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), реже контактный (при совместном проживании) и алиментарный (через молоко и молочные продукты).

Входные ворота: дыхательные пути, но могут быть любые слизистые оболочки и повреждённая кожа.

Организм человека обладает высокой естественной резистентностью к туберкулёзным микробам, поэтому в большинстве случае заражение (80% инфицируются до 20 лет) ведёт не к заболеванию, а (в 95% случаев) к формированию первичного очага, его отграничению и обызвествлению.

• Свой вклад в противотуберкулезный иммунитет вносит ГЗТ, благодаря которой происходит локализация возбудителя путем образования гранулем.
• Сенсибилизированный организм (т.е. инфицированный туберкулезной палочкой) приобретает способность быстро связывать новую дозу возбудителя и удалять её из организма. В этом процессе ведущую роль играют Т-лимфоциты.
• Поэтому заболевание туберкулезом у взрослых, уже инфицированных туберкулезной палочкой, в большинстве случаев протекают относительно доброкачественно, в виде местного процесса в легких, а не в виде генерализованного процесса, как у детей при первичном заражении.

Естественная устойчивость определяется социально-бытовыми условиями жизни. При неблагоприятных условиях инфекция может активизироваться (эндогенная реактивация инфекции) или развиться экзогенная суперинфекция.

Иммунитет «нестерильный» - протекает на фоне первичной инфекции и обеспечивает устойчивость к суперинфекции.

Лечение: антибиотики и химиопрепараты. Ранние препараты включают производные парааминосалициловой кислоты (ПАСК), гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) – изониазид, фтивазид. Препараты поздние – циклосерин, канамицин, рифампицин. Используют комплекс препаратов в течение нескольких месяцев с периодической их сменой. У микобактерий к химиопрепаратам, особенно первого ряда, часто наблюдается устойчивость, поэтому лечение должно сопровождаться контролем степени чувствительности к применяемым препаратам!

Специфическая профилактика: Плановая вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) из ослабленного многолетними пересевами штамма M.bovis. Вакцина живая, формируется нестерильный иммунитет. Вводят внутрикожно на 3-4 день жизни. Ревакцинация в 7 и 14 лет по показанию.

Неспецифическая профилактика:

Санитарно-гигиенические мероприятия, нормализация условий труда и быта, полноценное питание, ЗОЖ, проведение массового флюорографического обследования населения