МИКОБАКТЕРИЙ
|
Царство Procaryotae, отдел Firmicutes, порядок Actinomycetales, семейство M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.avium (?туберкулёз) Устойчивы в среде (в высушенной мокроте сохраняются до 2 недель, в воде до года, в почве до 6 месяцев). |
Тонкая и стройная, прямая или слегка изогнутая палочка («швейная игла»). Полиморфизм (палочковидные, в старых культурах наблюдают ветвящиеся, нитевидные формы, зернистые формы – формы Муха). Неподвижны. Грамположительны (но по Граму плохо окрашиваются). Неспорогенные. Кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы (благодаря высокому содержанию липидов – до 40% сухого остатка клетки). Располагается одиночно, по парам или небольшими скоплениями. Фракции липидов: фосфатидная, жировая, восковая. Жирные кислоты в составе липидов: v туберкулостеариновая, v фтиоидная, v миколовая. ? Высокое содержание липидов обеспечивает свойства туберкулёзных палочек: • устойчивость к кислотам, щелочам, спирту; Трудно окрашиваются красителями, только интенсивные методы. Окрашиваются по Циль-Нильсену (конц. р-р карболового фуксина при подогревании) в красный цвет. • высокую устойчивость к высушиванию и действию солнечных лучей; • устойчивость к действию обычных дезинфицирующих веществ; • высокую гидрофобность; • вирулентность микобактерий туберкулёза; Фтиоидная, миколовая кислоты оказывают токсическое действие на клетки и ткани. • вызывает повышенную чувствительность замедленного типа. В организме больных под влиянием химиотерапии часто образуются «фильтрующиеся» (ультрамалые) L-формы. |
В антигенном отношении однородна (сероваров не выявлено). ? По роли в патологии человека все микобактерии подразделяются на несколько групп: 1. Возбудители туберкулёза у человека. M.tuberculosis (hominis тип) вызывает туберкулёз у 85-90% больных M.bovis (бычий тип) – 10-15% M.africanum – 5% 2. Возбудители микобактериозов (туберкулёзоподобные поражения). Выделяют от больных людей и животных, страдающих заболеваниями лёгких, кожи, лимфатических узлов. Наиболее часто встречающиеся возбудители M.kansasii, M.ulcerans, M.microti, M.xenopi. Их возрастающая роль в патологии человека обусловлена, в том числе и беспорядочным применением антибиотиков, к которым они обладают широким спектром резистентности. Различают три типа микобактериозов в зависимости от вида микобактерий и иммунного статуса макроорганизма: А) Генерализованные инфекции Б) Локализованные с поражениями в определённых участках тела В) Инфекции без видимых поражений (возбудитель обнаруживается в лимфоузлах внеклеточно или внутриклеточно). Mycobacterium avium-intracellularae комплекс (МАК) у больных СПИДом и его значение Два вида нефотохромогенных микобактерий (M. avium, возбудитель туберкулеза птиц, и M. intracellulare) морфологически и культурально идентичны друг другу. У человека вызывают туберкулезоподобные поражения легких, почек, кожи и костно-суставной системы. Особую опасность представляют для больных иммунодефицитами (особенно со СПИДом), так как в примерно половине случаев у таких людей вызывают генерализованные поражения. Отличаются от других условно-патогенных микобактерий множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, в связи с чем лечение вызванных МАК поражений представляет большую проблему. Часто приходится прибегать к хирургическому удалению пораженных тканей. ?По патогенным свойствам среди микобактерий различают: 1. Патогенные и условнопатогенные виды (24 вида). 2. Сапрофиты. ?По скорости роста выделяют: 1. Крупные колонии появляются ранее 7 дня инкубации (18 видов) - быстрорастущие. 2. Крупные колонии появляются после 7 и более дней инкубации (20 видов) - медленнорастущие. 3. Микобактерии, которые требуют специальных условий для роста или не растут на искусственных питательных средах (M.leprae, M.lepraemurium). ?По способности к пигментообразованию микобактерии подразделяют на 3 группы: 1. Фотохромогенные (образуют пигмент лимонно-жёлтого цвета при росте на свету). 2. Скотохромогенные (образуют пигмент оранжевого цвета при инкубировании в темноте и на свету). 3. Нефотохромогенные (не образуют пигмент вне зависимости от света). ? Состав рода Mycobacterium: I. Патогенные виды M. tuberculosis M. bovis, M.bovis var. BCG M. africanum M. leprae M. lepraemurium II. Потенциально патогенные виды или условно-патогенные (атипичные, нетуберкулёзные) по Runyon: 1. Фотохромогенные: M. kansasii M. marinum и др. 2. Скотохромогенные: M. scrofulaceum и др. 3. Нехромогенные: M. avium M. intracellulare (M. avium-intracellulare Complex – MAC) M.ulcerans M. microti M.xenopi 4. Хромогенные и нехромогенные быстрорастущие (включая кислотоустойчивые сапрофиты). В эту группу объединены микобактерии вне зависимости от их способности к пигментации (M.smegmatis, M. рhei и др). ВЫВОД: большинство возбудителей туберкулёза и микобактериозов являются медленнорастущими и нефотохромогенными. |
1. Корд-фактор (токсический гликолипид клеточной стенки) – фактор адгезии, оказывает токсическое действие, защищает от фагоцитоза, разрушает митохондрии, тормозит миграцию ПМЛ. При культивировании склеивает вирулентные особи в виде тяжей. Микобактерии, лишённые корд-фактора, являются слабопатогенными. 2. Туберкулин (туберкулопротеин) – оказывает повреждающее действие на ткани, обладает аллергизирующим действием, вызывает ГЗТ. Используются для выявления сенсибилизации организма (туберкулиновые пробы Манту). 3. Гликолипиды клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершённому фагоцитозу. 4. Туберкулостеариновая, миколевая и др. жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани. 5. Сидерофоры (факторы, конкурирующие с фагоцитами за железо) – подавление активности альвеолярных макрофагов. |
Строгие аэробы. Рост стимулируется в присутствии 5-10% СО2. Растут медленно от 2 до 8 недель. Прихотливы к питательным средам. Сложные питательные потребности (используются среды на основе яичной основе или картофельно-глицериновые). Мезофилы. Специальные среды: 1. Левенштейна-Йенсена среда (МПА + картофельный сок + яйца + молоко + аспарагин + глицерин + малахитовая зелень) ? «бородавчатый рост» (вирулентные R-формы) 2. Среда Финна (состав тот же, но вместо аспарагина сложный солевой раствор). 3. На глицериновом бульоне рост в виде морщинистой плёнки жёлтого цвета, при этом бульон остаётся прозрачным. На глицериновом агаре рост через 7 дней – сухой, чешуйчатый налёт, переходящий в грубые бородавчатые образования с жёлтым пигментом. 4. Ускоренное бактериологическое исследование - метод Прайса-Школьниковой – на стекло наносят патологический материал, обрабатывают кислотой для уничтожения кислоточувствительных бактерий и помещают в цитратную кровь, через 3-4 дня извлекают, окрашивают по ЦН и микроскопируют, наблюдают змеевидный рост микроколоний благодаря наличию корд-фактора. |
Для ускоренной дифференциации учитываются прежде всего следующие признаки: 1. Скорость и условия роста. 2. Способность к пигментообразованию. 3. Способность синтезировать никотиновую кислоту. Основной биохимический тест, используемый для идентификации – ниациновая проба Конно |
Местом локализации инфекции может быть любой орган или ткань (кишечник, кожа, почки, кости, но чаще всего – лёгкие). Материал для исследования зависит от локализации процесса (мокрота (утренняя порция), ликвор, промывные воды желудка (у детей вместо мокроты) и бронхов, кровь, моча, испражнения, гной). 1. Бактериоскопический метод. - Окраска по Циль-Нильсену А. прямая Б. после обогащения (используется при малом количестве возбудителя в материале)
- Окраска флюорохромом (чаще всего - аурамином) Не позволяет отличить патогенные палочки от непатогенных кислотоустойчивых микобактерий, вызывающих микобактериозы!
Материал часто содержит микрофлору (исключение – ликвор), поэтому необходима предварительная обработка! Этапы: 1. Гомогенизация мокроты и обработка 5% кислотой/щелочью + промывка водой. 2. Посев на среду ЛЙ, инкубация 2-4недели. 3. Идентификация (морфологические, тинкториальные, культуральные, биохимические свойства). 4. Определение чувствительности к АБ методом абсолютных концентраций на среде ЛЙ. Результаты исследования учитывают, когда получен обильный рост в контрольных пробирках. В остальных пробирках рост может быть различной интенсивности или отсутствовать. Штаммы, которые дают рост при более высоком содержании препаратов, относятся к лекарственно устойчивым. Устойчивость данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией антибиотика, при которой ещё наблюдается рост, приближающийся к росту в контроле. Дифференциация M. tuberculosis от M. bovis: 1. Ниациновая проба Конно: культура микобактерий в жидкой питательной среде + 1 мл р-ра KCN и 1 мл р-ра хлорамина, через несколько минут:
2. Биопробы - заражение морской свинки и кролика: для свинки чувствительны оба вида, для кролика только M. bovis 3. Биологический метод: подкожное заражение морских свинок с последующим макро- и микроскопическим исследованием органов погибших животных. Продолжительность исследования 1-3 мес. 4. Аллергодиагностика. Аллергическую кожную пробу (внутрикожную пробу Манту с туберкулином) используют как диагностический метод. PPD - очищенный белок, приготовленный из фильтратов культур микобактерий человеческого и бычьего типов, выращенных на синтетической среде. Представляет собой сухой порошок туберкулопротеина. Очищенный туберкулин в стандартном разведении содержит 0.1 мл 5 туберкулиновых единиц ТЕ, вводится внутрикожно в ладонную поверхность левого предплечья. Учет реакции через 48 – 72 ч (ГЗТ). Цели (оценка инфицированности организма): 1. Распознавание туберкулёза в раннем возрасте. 2. Отбор детей для ревакцинации БЦЖ (проводят в 7 лет и в 14 лет только для детей с отрицательной кожной пробой). 3. Определение инфицированности населения туберкулёзом. 4. Контроль эффективности вакцинации. 5. Оценка течения туберкулёзного процесса. Положительный результат – местная воспалительная реакция (гиперемия более 5 мм, лёгкая болезненность, припухлость, инфильтрация). Положительная туберкулиновая проба указывает на аллергическое состояние (ГЗТ организма к микобактериям), возникшее в результате: А) вакцинации БЦЖ Б) контакта с больным (бытовая иммунизация) В) наличия туберкулёзного процесса в организме Отрицательная реакция (диаметр инфильтрата менее 1 мм ? организм не инфицирован микобактериями туберкулёза) является показанием к ревакцинации. Сомнительная реакция 2-4 мм. При оценке туберкулиновых проб следует иметь в виду: отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, т.к. у больных с иммунодефицитами и анергией реакция обычно также отрицательна. положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса 5. Серодиагностика: РСК, РТГА, РИА, ИФА, иммуноблоттинг и др. 6. Молекулярно-генетические методы: метод гибридизации ДНК, ПЦР. Для обнаружения L-форм:
|
Туберкулёз – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание со специфическим поражением органов дыхания, костно-суставной, мочеполовой, кишечника, кожи, глаз, других органов (tuberculum – бугорок). Патогенез: В зависимости от механизма заражения первичный туберкулёзный очаг локализуется либо в лёгких, либо в мезентериальных лимфатических узлах. Клиническая картина: Первичный туберкулез либо вовсе не сопровождается выраженной симптоматикой, либо напоминает собой гриппоподобный синдром. При реактивации инфекции (вторичный туберкулез) наблюдаются (при туберкулезе легких): кашель (часто с кровохарканием), снижение массы тела, обильное ночное потоотделение, хронический субфебрилитет. Многообразие симптоматики туберкулеза делает его клиническую классификацию достаточно сложной! Клинические формы: 1. Очаговый. 2. Генерализованный (диссеминированный или милиарный туберкулёз у лиц с ИД, туберкулёзный менингит, туберкулёз МПС и др.). 3. Первичный и вторичный. 4. По локализации Инфекционная гранулема (бугорок) – образуется в месте внедрения возбудителя. Это образование можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на локализацию возбудителя в месте внедрения. |
ИИ – больные люди (возбудители выделяются с мокротой, калом и мочой) и животные (КРС). МП и ПП: аэрогенный механизм (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), реже контактный (при совместном проживании) и алиментарный (через молоко и молочные продукты). Входные ворота: дыхательные пути, но могут быть любые слизистые оболочки и повреждённая кожа. |
Организм человека обладает высокой естественной резистентностью к туберкулёзным микробам, поэтому в большинстве случае заражение (80% инфицируются до 20 лет) ведёт не к заболеванию, а (в 95% случаев) к формированию первичного очага, его отграничению и обызвествлению.
Естественная устойчивость определяется социально-бытовыми условиями жизни. При неблагоприятных условиях инфекция может активизироваться (эндогенная реактивация инфекции) или развиться экзогенная суперинфекция. Иммунитет «нестерильный» - протекает на фоне первичной инфекции и обеспечивает устойчивость к суперинфекции. Лечение: антибиотики и химиопрепараты. Ранние препараты включают производные парааминосалициловой кислоты (ПАСК), гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) – изониазид, фтивазид. Препараты поздние – циклосерин, канамицин, рифампицин. Используют комплекс препаратов в течение нескольких месяцев с периодической их сменой. У микобактерий к химиопрепаратам, особенно первого ряда, часто наблюдается устойчивость, поэтому лечение должно сопровождаться контролем степени чувствительности к применяемым препаратам! Специфическая профилактика: Плановая вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) из ослабленного многолетними пересевами штамма M.bovis. Вакцина живая, формируется нестерильный иммунитет. Вводят внутрикожно на 3-4 день жизни. Ревакцинация в 7 и 14 лет по показанию. Неспецифическая профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия, нормализация условий труда и быта, полноценное питание, ЗОЖ, проведение массового флюорографического обследования населения |