САЛЬМОНЕЛЛЫ,брюшной тиф и паратиф

САЛЬМОНЕЛЛЫ ТИФА И ПАРАТИФОВ

Царство: Procaryotae; Отдел: Gracilicutes; Семейство: Enterobacteriaceae;
Род: Salmonella.

  S.bongori, S.enterica (типовой вид, который включает 6 подвидов – enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica), подвид enterica, серовары S.Typhi, S.Paratyphi A, S.Paratyphi B (палочка Шотмюллера), S.Paratyphi С. 

Многие виды обитают в организме домашних и диких животных, птиц и рыб и вызывают у человека поражения кишечника – сальмонеллёзы, так как являются облигатными патогенами.

Долго сохраняют жизнеспособность во внешней среде. В пище не только сохраняются, но и размножаются!

Грамотрицательные подвижные короткие палочки (перитрихи), спор и капсул не образуют. Имеют фимбрии, пили. В мазках расположены хаотично.

Основные антигены: О-Аг (термостабильный), Н-Аг (термолабильный, состоит из двух серологических фаз – специфической и неспецифической), Vi-Аг (относится к группе поверхностных или капсульных антигенов).

Vi-Аг термолабилен, чувствителен к соляной кислоте и этанолу. Наличие данного антигена может препятствовать агглютинации микроорганизмов О-антисыворотками. Сальмонеллы, имеющие данный антиген, лизируются Vi-фагами (известно 78 фаготипов). Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет важное эпидемиологическое значение!

Антигенная классификация Кауфмана-Уайта.

1. По О-антигену все сальмонеллы делятся на 67 серогрупп или О-групп (А, В, С, D, E и т.д.). Каждой группе соответствует групповой фактор (специфический О-Аг), общий для всех членов группы (обозначается цифрой). Раньше серогруппы обозначались буквами лат. алфавита, теперь принято обозначать согласно О-антигену. Буквы временно сохранены и должны приводиться в скобках. Например, S.Typhimurium принадлежит группе О4 (В).

2. Внутри серогрупп по Н-антигену сальмонеллы делятся на серотипы (серовары, которые исторически называют видами).

Сальмонеллы – уникальный род энтеробактерий, поскольку только они имеют на одном жгутике два антигена, которые кодируются двумя различными генами. Два различных антигена жгутика обозначают как 1-я фаза и 2-я фаза Н-антигена. Сальмонеллы, имеющие только один жгутиковый антиген, называют монофазными. Большинство сальмонелл двухфазны. Фаза 1 Н-Аг обозначается латинскими строчными буквами. Фаза 2 – арабскими цифрами.

Всего известно 2500 сероваров сальмонелл.

1. Реакция агглютинации с поливалентными сыворотками (основных групп ? A, B, C, D, E и редких групп) используется для подтверждения принадлежности выделенной культуры к роду Salmonella. Если агглютинация с поливалентной О-антисывороткой не происходит, маловероятно, что штамм относится к роду Salmonella.

2. Реакция агглютинации с монорецепторными О-сыворотками.

Определение серогруппы сальмонелл проводят с помощью отдельных монорецепторных групповых О-сывороток, входящих в соответствующую поливалентную.

3. Реакция агглютинации с монорецепторными Н-сыворотками. Исследование начинают с сывороток  к наиболее распространенным в данном регионе сероварам сальмонелл. После выявления Н-антигена первой фазы определяют антигенные компоненты второй фазы и устанавливают полную антигенную структуру (серовар) выделенной культуры.

Антигенная формула, полученная в результате проведения реакции агглютинации, позволяет определить серотип сальмонеллы по таблицам схемы Кауффмана-Уайта.

1. Факторы адгезии и колонизации (пили);

2. Факторы инвазивности (проникновение в эпителиальные клетки, макрофаги и способность к внутриклеточному паразитированию, что способствует хроническому носительству);

3. Плазмида вирулентности (обеспечивает ускоренное размножение вне ЖКТ);

4. Факторы устойчивости к бактерицидному действию сыворотки (Vi-Ag) + антифагоцитарное действие;

 5. Энтеротоксины (ST, LT); SLT (цитотоксины).

6. Эндотоксин.

Факультативные анаэробы, мезофилы. Неприхотливы к условиям культивирования.

МПА – полупрозрачные, бесцветные, круглые 2-4 мм колонии. Возможна RS-диссоциация. Сальмонеллы паратифа В вокруг колоний образуют слизистый валик.

МПБ – диффузное помутнение.

Среды с желчью являются элективными (желчный бульон, среда Рапопорт). Желчь препятствует свёртыванию крови, нейтрализует антитела, комплемент, снижая бактерицидные свойства крови и сохраняя питательные. Среда Рапопорт – ферментация глюкозы и учёт газообразования (желчный МПБ, глюкоза, поплавок, индикатор).

ДДС – бесцветные лактозо-отрицательные колонии.

Высокоселективная плотная ДДС – Висмут-сульфит агар (чёрные блестящие колонии). Среднеселективная ДДС среда – Плоскирева.

Среды обогащения – селенитовый бульон, среда Мюллера с тетратионатом натрия, среда Кауфмана (хлористо-магниевый бульон).

Комбинированные полиуглеводные среды – Олькеницкого, Клиглера, Ресселя.

1. Ферментируют углеводы (глюкоза, маннит, мальтоза) с образованием кислоты и газа. Не ферментируют лактозу и сахарозу.

! S.Typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.

2. Каталазоположительны, оксидазоотрицательны.

3. При расщеплении белков выделяют сероводород (кроме S.Paratyphi A). Не образуют индол, не расщепляют мочевину.

4. Бактерии паратифа В отличаются от А способностью щелочить молоко (+лакмус) за счёт расщепления белка (посинение).

1. Бактериологическое исследование

Материал: испражнения, кровь, моча, желчь, соскоб розеол.

Ранний метод (при бактериемии) – выделение возбудителя из крови (получение гемокультуры).

? Кровь ? посев в среду Раппопорт 1:10 ? висмут-сульфит агар (или любая ДДС) ? пересев подозрительной колонии на комбинированные среды ? изучение морфологических, тинкториальных, б/х свойств ? РА на стекле с диагностическими О- и Н-антисыворотками, фаготипирование, чувствительность к АБ.

? Испражнения, желчь, моча (поздние методы диагностики) ? среда обогащения любая? ДДС…

2. СЕРОДИАГНОСТИКА (с 5-7 дня болезни).

В основном используется РНГА с О- и Н-эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше). В начале ставится с комплексным эритроцитарным диагностикумом АBCDE, затем с брюшнотифозным эритроцитарным О9-диагностикумом, затем с эритроцитарным Нd-диагностикумом, а в последующем с эритроцитарным Vi-диагностикумом.

В прошлом широко применялась реакция Видаля с монодиагностикумами к конкретным возбудителям. Реакция ставится с 4-мя диагностикумами: О-брюшнотифозный монодиагностикум, Н-брюшнотифозный монодиагностикум, ОН-паратифозный А диагностикум, ОН-паратифозный В диагностикум. Диагностический титр реакции равен 1:200. Помимо диагностики острого заболевания с помощью реакции Видаля можно распознать и ранее болевших брюшным тифом (ретроспективная диагностика). Также может быть + в течение некоторого времени после прививок (прививочная реакция).

В процессе развития инфекции накопление агглютининов идёт своеобразным путём: в конце первой недели появляются О-агглютинины (разгар заболевания); с выздоровлением они исчезают и появляются Н-агглютинины.

?В настоящее время Реакция Видаля используется реже. В основном применяют РНГА.

Выбор метода  и материала зависит от этапа заболевания:

Для выявления бактерионосительства основной метод – бактериологическое исследование испражнений, мочи, желчи. Вспомогательный метод – серологический: используется РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом (титр 1:40). Vi-антитела не имеют диагностического или прогностического значения, но представляют интерес у бактерионосителей. Большая резистентность бактерий, несущих Vi-Аг, к защитным силам организма обуславливает, очевидно, и более длительное носительство этих форм (V-форм) тифозных палочек, вследствие чего в крови носителей обнаруживаются Vi-антитела.

3. Экспресс-диагностика при эпидемических вспышках для выявления антигенов в крови (РИФ, ИФА).

Брюшной тиф и паратифы – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся глубокой острой интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезёнки, энтеритом и специфическим поражением лимфоидного аппарата тонкого кишечника.

Патогенез брюшного тифа:

Рот ? проникновение в тонкую кишку - стадия инфицирования ? из просвета кишки они попадают в слизистую оболочку, накапливаются в основном в пейеровых бляшках ? далее проникают в регионарные лимфоузлы (лимфоидный аппарат тонкого кишечника), где интенсивно размножаются, что вызывает развитие воспалительного процесса и сенсибилизацию лимфоцитов (ГЗТ) - первичная регионарная реакция – это период инкубации (2-3 недели).

Далее в результате нарушения гемолимфатического барьера сальмонеллы попадают в кровь  - стадия бактериемии ? возможно проникновение в фагоциты и размножение в них ? после гибели фагоцитов сальмонеллы в больших количествах высвобождаются в кровь, часть бактерий под действием бактерицидных свойств крови разрушается, и эндотоксин высвобождается, вызывая интоксикацию,  ? появляются первые клинические симптомы заболевания (первая неделя болезни).

2 неделя – стадия паренхиматозной диффузии – из крови сальмонеллы поглощаются макрофагами печени, костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов и других органов. Особенно в большом количестве возбудитель накапливается в желчных ходах печени и протоках желчного пузыря. На коже появляется розеолезная сыпь.

3 неделя – выделительно-аллергическая стадия

По мере формирования иммунитета начинается процесс освобождения от возбудителя. Этот процесс осуществляют все железы, мочевыделительная система и особенно печень и желчный пузырь. Сальмонеллы с желчью вновь попадают в кишечник, лимфоидные образования которого уже сенсибилизированы антигенами сальмонелл ? вторичное внедрение в уже сенсибилизированные узлы вызывает в них гиперергическую реакцию, которая проявляется в виде некроза и образования язв. Эта стадия опасна возможностью прободения стенки кишечника (язв), внутреннего кровотечения и развития перитонита.

4 неделя – стадия реконвалесценции.

Брюшной тиф и паратиф А – антропонозные кишечные инфекции (резервуар – человек). Источник инфекции – больные и носители (выделение с испражнениями, мочой, слюной, потом, грудным молоком). Особенно опасны хронические носители и лица с лёгкими и атипичными формами.

Возбудители паратифов В и С также выделены от некоторых животных и птиц.

Механизм заражения – фекально-оральный.

Иммунитет стойкий, пожизненный, но возможны рецидивы и реинфекции. Часто развивается носительство – конвалесцентное /2-3 недели/, временное /около 1 года/, хроническое /больше года/ (сальмонеллы сохраняются в клетках макрофагальной системы).

Антибиотикотерапию используют до 10 дня нормальной температуры, также инфузионно-дезинтоксикационая терапия.

Неспецифическая профилактика – санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

Для специфической иммунопрофилактики разработано три типа вакцин – убитая (50-70% эффективность), живая аттенуированная (эффективность выше, но есть побочные эффекты), химическая сорбированная брюшнотифозная моновакцина (из Vi-Аг) – используются по эпидпоказаниям.

Контактировавшим вводится брюшнотифозный бактериофаг (для экстренной профилактики).