Комбинированными радиационными поражениями называются такие поражения, при которых сочетается механическая или термическая травма с лучевой болезнью, причем непременным компонентом должно быть радиационное поражение. КРП могут развиваться в момент ядерного взрыва или при действиях личного состава на местности, зараженной радиоактивными веществами (РВ).
Основными видами КРП являются радиационно-механические, радиационно-термические и радиационно-механотермические.
На долю комбинированных радиационных поражений (КРП) при при менении ядерного оружия среднего калибра (20-50 кТ) приходится до 60-70% всех санитарных потерь.
Поражающие факторы РП:
1. ударная волна;
2. световое излучение;
3. проникающая радиация.
1) .Различают 2 воздействия ударной волны:
— прямое — контузия органов и тканей, разрывы органов, заполненных жидкостью;
— косвенное — повреждения от падения, травмы обломками разрушенных зданий, завалы и пр.
2) .Световое излучение вызывает:
— первичные ожоги открытых частей тела и глаз,
— вторичные ожоги от горящей одежды, обломков зданий и др.
3) .Проникающая радиация вызывает лучевую болезнь.
В зависимости от дозы внешнего облучения различают следующие степени тяжести лучевой болезни:
1) легкая (доза 150-250 Р),
2) средняя (250-400 Р),
3) тяжелая (400-700 Р),
4) крайне тяжелая (свыше 700 Р).
В течение лучевой болезни выделяют 4 периода:
1) период первичной реакции,
2) скрытый период,
3) период разгара,
4) период восстановления.
По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями при КРП отмечается:
1) отсутствие скрытого периода (ожог, травма);
2) более раннее наступление и более тяжелое течение периода разгара;
3) длительный восстановительный период;
4) измененное течение общих и местных посттравматических реакций (углубление и удлинение шока, нарушение регенерации).
Все КРП по тяжести делятся на 4 степени:
1) Легкая степень - короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5-6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500-2000) и тромбоцитопения (40-50 тыс.)
2) Средняя степень,— выраженная первичная реакция, скрытый период 1-3 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 4 тыс.
3) Тяжелая степень - изнурительная и продолжительная (10-12 часов) первичная реакция, скрытый период от 1-3 недель, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 3000 на 2-3 неделе поражения.
4) Крайне тяж елая степень — продолжительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов менее 1000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней.
Периодизация клинических проявлений КРП
Период Ведущий компонент Продолжительность
1-й Первичные реакции на лучевые и От нескольких часов до 2-3 сут
нелучевые травмы
2-й Преобладание нелучевого компонента От 2 сут до 3-4 нед
3-й Преобладание лучевого компонента От 2 до 6-8 нед
4-й Остаточные явления острой лучевой В зависимости от тяжести
болезни и нелучевых травм компонентов и осложнений
собенности течения ранений закрытых повреждений при КРП.
Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
В период разгара лучевой болезни отмечается:
1) ослабление воспалительной реакции и экссудации.
2) замедляется отторжение некротических тканей,
3) ослабляются тканевыебарьерьг-учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис,
4) угнетаются репаративные процессы в райе: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует энителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению, задержка начала консолидации перелома,
6) медленное образование костной мозоли,
7) склонность к образованию ложных суставов,
8) возможно рассасывание уже Возникшей мозоли,г<
9) увеличивается опасность инфекционных осложнений.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
первая медицинская первая врачебная помощь.
Оказывается по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой, провести частичную специальную обработку, смену повязки при заражении раны РВ.
Квалифицированная специализированная помощь.
Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни для проведения радикальной ПХО, шире использовать антибиотики для подавления микробной флоры: если рана не ушита наглухо, то необходимо возможно раньше закрыть ее отсроченными или вторичными швами. При лечении переломов костей широко используется погружной остеосинтез.
В период разгара ЛБ оперировать можно только по неотложным показаниям, под прикрытием прямого переливания крови. Раненые эвакуируются до периода разгара Ж .
Для проведения ПХО выделяется специальная операционная (перевязочная). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль раны. Перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты многократно отмывают горячей водой, затем протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, промывают в проточной воде и вытирают насухо.
Комбинированные химические поражения (KXП)
Классификация ОВ
1) Нервно-паралитические - зарин, зоман, «ви-газы».
2) Общеядовитые - синильная кислота, хлорацин.
3) Удушающие - фосген.
4) Кожно-нарывающего действия - иприт, люизит.
5) Психотомиметического действия - «БЗ».
6) Раздражающие:
— лакриматоры (слезоточивые) - хлорциан;
— стерниты (вызывающие сильное раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей) - адамсит.
Варианты КХП:
1. заражена только рана или ожоговая поверхность;
2. заражена не только рана, но и кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, глаз и т. д.;
3. рана не заражена, но имеются поражения других органов и систем.
Диагностика.
ОВ могут попадать в рану находясь в капельножидком состоянии, а также аэрозодьном и газообразном, с осколками снарядов с землей. Раны, зараженные фосфорорганическмии веществами (ФОБ), характеризуются неизмененным внешним видом фибриллярным подергиванием мышечных волокон в ране, усиленным потоотделением вокруг нее. По мере быстрого всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клонико-тонические судороги. Развивается бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях наступает коматозное состояние и летальный исход от асфиксии. Резорбция ФОВ через рану происходит в очень короткое время (через 30-40 минут в раневом отделяемом определяются лишь следы ФОВ).
Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия характеризуются глубокими дегенеративно-некротическими изменениями тканей, наклонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией, вялой регенерацией и длительно репарацией. Вид раны: мышцы серого цвета, не кровоточат, не сокращаются, легко рвутся, рана сухая. Особенности ран зараженных ипритом:
По данным специалистов, современное химическое оружие может быть использовано как оружие стратегического назначения. Личный состав Армии и население должны уметь оказать необходимую помощь при поражении ОВ в полном объеме.
специфический запах иприта (чеснок, горчица, горелая резина), болей нет, могут быть видны масляные пятна иприта; через 3-4 часа появляется отечность краев, гиперемия кожи, к концу первых суток дерматит, со 2-3 дня — очаги некроза в ране, химическая проба на иприт положительная до 48 Часов. При попадании в рану значительного количества Иприта проявляется его общерезорбтивное действие: апатия, сонливость: общее угнетение, падение АД, повышение температуры, судороги, кома.
Заживление ран протекает очень медленно, рубцы обширные, спаяны,пигментированы, изъязвляются.
Для диагностики заражения ран ОВ необходимо использовать:
— данные о месте и времени ранения,
— данные химической разведки,
—наличие у пораженных одно типных жалоб и симптомов,
—характерные изменения в ране,
— буллезный дерматит.
Вспомогательным методом диагностики является химическая индикация ОВ в ране, особенно в первые часы после заражения.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ПОМ ОЩ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Оказание медицинской помощи раненым с КХП начинается на поле боя.
При этом важное значение имеют самопомощь, и взаимопомощь.
Первая медицинская помощь включает:
— быстрое надевание противогаза
— временную остановку кровотечения;
— введение антидотов;
— первичную дегазацию содержимым индивидуального противохимического пакета;
— наложение повязки на рану;
— иммобилизацию поврежденных конечностей;
— введение анальгетиков из шприц-тюбика;
—быстрый вынос или вывоз из очага поражения
Доврачебная медицинская помощь включает:
— повторное введение антидотов;
— наложение или исправление невязок;
— контроль наложенного жгута;
—введение анальгетиков;
—беззондовое промывание желудка и прием адсорбента при поражении ипритом и люизитом
—промывание глаз водой или 2% раствором бикарбоната натрия при поражении ипритом и люизитом;
— введение сердечных и дыхательных средств;
— прием антибиотиков в таблетках.
Медицинская сортировка раненых с комбинированными поражениями на этапах медицинской эвакуации осуществляется по общим принципам с учетом характера ранения и поражения ОВ.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.
Проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных при отравлениях и дегазация ОВ в ране: при поражении ФОВ рану обрабатывают смесью 8% раствора соды и 5% раствора перекиси водорода, взятых в равных объемах, смесь готовят непосредственно перед применением; при поражении ипритом кожные покровы в окружности протирают 10% спиртовым раствором хлорамина Б, а саму рану промывают 5% водным раствором хлорамина
при поражении люизитом — смазывают кожные покровы 5% йодной настойкой, а рану раствором Люголя или 5% раствором перекиси водорода. При массовом поступлении раненых обработка зараженных ран производится только по жизненным показаниям.
Квалифицированная помощь.
Основное мероприятие при заражении раны ФОВ и ОВ кожно-нарывного действия - ранняя ПХО. Оптимальный срок - 3-6 часов.
Противопоказания к ПХО: отек легких., асфиксия, судороги, падение АД (ниже 80) и тахикардия (более 120).
Перед ПХО зараженных ран в специальной палатке осуществляется подготовка к операции. В нее пораженные поступают из отделения специальной обработки или с сортировочной площадки. В палатке работает санинструктор в противогазе и средствах защиты (противохимический комплект). Здесь меняются зараженные повязки на чистые, производится химическаядегазация раны.
При большом потоке - специальная операционная. Для обслуживания раненых выделяется отдельный персонал, инструментарий, дегазирующие средства, перевязочные материалы, медикаменты.
Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, нарукавниках из полихлорвинила, обязательно в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дегазирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов производят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 25 минут в 10% раствор хлорамина, затем кипятят. Перевязочный материал сбрасывается в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается.
При ПХО необходимо соблюдать правила токсикологической асептики
- операционное поле обрабатывается 2% раствором хлорамина, потом йодом.
Особенности анестезии:
— противопоказана спино-мозговая анестезия,
— при м/а новокаин применяется без адреналина (некроз),
— при ОВ типа «табун», кроме м/а применяют и гексобарбитал противосудорожного действия,
— при отравлении ФОВ миорелаксанты используются осторожно. Эффект релаксации может отсутствовать или потенцироваться,
— ингаляционный наркоз противопоказан при отеке легких или значительным снижением АД.
Заражение ран ФОВ очень опасно вследствие быстрой резорбции, но ткани некрозу не подвергаются. Поэтому принципы ПХО те же, что в обычных условиях, но общее состояние раненого требует энергичных действий по восстановлению функций жизненно важных органов. ПХО проводится только после стабилизации состояния раненого.
ПХО ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия должна быть максимально радикальной: широкое рассечение кожи и апоневроза, последний рассекается, и поперек иссекаются все ткани подвергшиеся действию ОВ. Сосуды, загрязненные ОВ, перевязываются. Магистральные сосуды допустимо сохранить. Нервные стволы обрабатываются раствором хлорамина и закрываются здоровыми тканями. Швы не накладываются, обязателен дренаж ран.
После ПХО противопоказаны глухие гипсовые повязки. Раны промываются при перевязках растворами антибиотиков. При позднем поступлении раненых — только рассечение ран.
При ПХО ран черепа и мозга: рану промывают 0,1% раствором хлорамина и риванола, физиологичеким раствором, инфильтрация раны канамицином. Эффективным средством снятия судорог при поражении ФОВ является применение миорелаксантов с управляемым дыханием и противосудорожными препаратами (седуксен, барбитураты). В лечении таких раненых участвует врач-анестезиолог
