критерии оценки степени тяжести и определение прогноза при критических состояниях.

Комплекс приемов и показателей, характеризующих адекватность гемодинамики:

1) измерение артериального давления;2) регистрация центрального венозного давления; 3) определение почасового диуреза; 4) характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей.

Артериальное давление — при систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. нарушается регуляция мозговых сосудов, вследствие чего объем мозгового кровотока начинает пассивно следовать за уровнем артериального давления. Таким образом, при артериальной гипотензии резко уменьшается перфузия мозга.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

ЦВД характеризует венозный приток (в основном зависящий от ОЦК) и способность миокарда справиться с этим притоком. Общепринятые нормы для ЦВД, приводимые разными авторами, колеблются в пределах 60-140 мм водн. ст.

Почасовой диурез является чрезвычайно важным показателем, характеризующим органный кровоток. В норме он составляет не менее 30 мл/ч.

Цвет и температура кожных покровов конечностей дают представление о периферическом кровотоке.

Существует объективный критерий оценки гемоперфузии периферических отделов конечностей - ректально-кожный градиент температуры (РКГТ), который является интеграционной температурной характеристикой микроциркуляции. Разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8—10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.

В норме РКГТ составляет 3—5°С. Увеличение его более чем до 6—7°С свидетельствует о наличии шока.

Диагностическое и прогностическое значение имеет также определение температуры венозной крови в центральной вене. При шоке эта температура может снижаться до 30 °С. При положительной динамике патологического

процесса температура смешанной венозной крови повышается, при отрицательной — снижается.

Сравнение ректальной и подмышечной температуры: если последняя ниже первой более чем на 1°С, перфузия периферических тканей, вероятно, снижена.

Травматический шок — это вызванные опасными для жизни повреждениями (различными по этиологии и патогенезу) критические состояния организма, основой которых являются острая недостаточность кровообращения и крайнее напряжение механизмов адаптации.

Шок IV степени (терминальное состояние)

— предагоння (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное,сознания нет);

— агония (давление не определяется; дыхание редкое, судорож­ное, с участием вспомогательной мускулатуры);

— клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия). Длится 5-8 мин., затем наступает биологическая смерть, регистрируемая отсутствием биопотенциалов мозга на ЭЭГ.

Тяжесть шока определяется: 1. Характером повреждающего фактора;

2. Общностью травмированных областей и степенью вовлечения в патологический процесс важных анатомических образований (Так при повреждениях таза шок наблюдается у каждого 5-го, при торакоабдоминальных ранениях —у каждого 7-го, при травме груди, позвоночника и переломах бедра—у 20. Вероятность развития шока при повреждениях остальных областей тела колеблется от 0,3 до 2,4);

 3. Реактивностью организма, связанной с возрастными и половыми факторами, способностью реагировать на травму;

 4. Резистентностью - способностью сопротивления патогенному влиянию;

 5. Кровопотерей;

6.Сроками оказания первой помощи: среди пораженных, которым первая помощь была оказана в течение 30 минут после ранения, летальность составляла 17%, 45мин. $$34% свыше 5 часов - 75-80% Критическим сроком оказания первой медицинской помощи является срок не более 3 часов

7. Отрицательное влияние внешних условий: высокие и низкие темпера- туры, голодание, отрицательные эмоции, гипоксия.

 Классификация и диагностика травматического шока Основа классификации травматического шока по тяжести — оценка 4 групп показателей характеризующих: 1. снижение эффективности гемодинамики (по систолическому артериальному давлению; 2. обширность и характер повреждений; 3. объем кровопотери (определяемый ориентировочно по прямым и косвенным признакам); 4. степень утраты сознания.

Для компенсаторной фазы ОДНхарактерны- бледность кожных покровов, умеренной участие вспомогательных мышц в акте дыхания, одышка( 35 движений за 1 мин), при аускультации- рассеянные, сухие хрипы, ЧСС100 в 1 мин.

Декомпенсированная фаза ОДН- состояние тяжелое, бледность и цианоз кожных покровов и подкожного ложа, одышка( 40 движений в 1 мин), активное участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, грубые сухие/влажные хрипы, слышимые на расстоянии. оглушенность, речь смазанная, положительная реакция рефлексов. тахикардия, увел.ЧСС, сниж.АД

Сопор- оглушенность, +реакции на болевые раздрожители. если в сознании, то безразличен к окружающему миру, отвечает односожными предложениями. продолжительность- вариабильна. тахипноэ, увеличение ЧСС, сниж.АД.

Коматозное состояние- полная потеря сознания, арефлексия, патологические формы дыхания, снижена сердечная деятельность, сниж. АД,температура. продолжительность- от нескольких часов до суток.

Крайне глубокая кома- арефлексия, адинамия,пат. дыхание/отсутствует, АД поддерживается, благодаря инфузионной терапии и сосудсуж. средствам. нарушение ритма и чсс.