Принципы местного и общего лечения:
1. Проведение интенсивной предоперационной противошоковой терапии с акцентом на нормализацию параметров микроциркуляторной гемодинамики в тканях.
2. Выполнение ампутаций поврежденных сегментов конечностей в строгом соответствии с представлениями о неоднородности изменений тканей взрывной огнестрельной раны, о необходимости сохранений тканей, изменения в которых носят преимущественной обратимый характер.
3. Проведение послеоперационных лечебных мероприятий и применение хирургических вмешательств, направленных на восстановление жизнеспособности тканей в ампутационной культе и прилегающих тканях после их хирургической обработки.
4. Определение послеоперационной лечебной программы с учетом стадийности течения РБ и наиболее характерных ее клинических проявлений.
Центральными вопросами хирургической тактики при МВР на этапе квалифицированной хирургической помощи являются
- определение оптимального уровня ампутации поврежденной конечности,
-выработка лечебной программы в послеоперационном периоде.
От их правильного решения зависит последующее течение РБ, возникновение местных и общих осложнений, и, в конечном итоге, исход травмы.
Считается, что самым простым и надежным способом определения уровня ампутации является выполнение ряда «диагностических» разрезов проксимальнее места повреждения. По цвету, кровоточивости, консистенции и сократимости мышечной ткани можно ориентировочно оценить ее жизнеспособность и выбрать необходимый объем операции.
Другой способ, основанный на клиническом опыте – определение уровня ампутации в зависимости от объема повреждения: при отрыве стопы она выполняется на границе средней и верхней трети голени, при отрыве голени или ее размозжении – в пределах средней и нижней трети бедра.
Однако оба способа далеки от совершенства, т.к. почти у трети (32,8%) пострадавших возникает потребность в реампутациях вследствие развития в культе осложнений. Вместе с тем нередки случаи неоправданно высоких усечений конечностей.
По степени нарушения жизнеспособности тканей выделяются 4 зоны, распространяющиеся от места отрыва в проксимальном направлении:
1. зона первичного травматического некроза – ткани этой наиболее дистально расположенной зоны погибают непосредственно в момент взрыва,
2. зона раннего вторичного некроза – возникает в течние первых двух суток с момента ранения вследствие необратимых изменений в тканях,
3. зона позднего вторичного некроза – при неблагоприятном течении процесса или неправильном и несвоевременном оказании помощи формируется в течение 2-3 суток, адекватные характеру поражения лечебные мероприятия способствуют восстановлению жизнеспособности тканей этой зоны,
4. зона функциональных изменений – жизнеспособность тканей восстанавливается в течение 7-10 суток.
Такой подход позволяет рассматривать МВР, отрывы и размозжения конечностей как особые виды огнестрельных ранений, для которых, как известно, характерны повреждения тканей далеко за пределами непосредственного воздействия повреждающих факторов.
Ангиографические исследования у пострадавших с кровоостанавливающим жгутом, который находился свыше допустимых сроков (6 часов) выявляют отсутствие капиллярного и коллатерального кровотока на уровне странгуляционной борозды, что указывает на необходимость незамедлительного выполнения ампутации выше кровоостанавливающего жгута, без снятия последнего.
Достоверные данные о степени и распространенности повреждения могут быть получены при обычной рентегнографии травмированной конечности. Наиболее часто на рантгенограмме определяются дефенты мягких тканей (75,1%), дефекты кости (66,3%), отек и нарушение морфологической структуры мягких тканей (75,1%), многооскольчатый характер перелома кости (75,1%), раздробление кости с большим количеством мелких осколков (57,5%), расположение костных фрагментов за пределами мягких тканей (57,5%), наличие обнаженных концов костей (61,9%) и др. Выявление в совокупности более 4ч из названных признаков дает полное основание отнести данный участок повреждения к 1 и 2 зонам. Что касается проксимальнее границы 3 зоны, то она условно может совпадать с верхней границей отека мягких тканей, отличительным рентгенологическим признаком которого является нарушение дифференцировки межмышечных пространств, сухожилий и фасций.
Специфичным для МВТ рентгенологическим симптомом является наличие воздуха в мягких тканях конечности (40,4%). Однако в отличие от анаэробной инфекции он не носит «перистый» или «слоистый» рисунок.
Т.о., наиболее предпочтительным уровнем ампутации при МВР является зона позднего вторичного некроза (3 зона) или условная граница между нею и 2 зоной.
На восстановление жизнеспособности тканей ампутационной культи должен быть направлен комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, среди которых особенно эффективны гипербарическая оксигенация, новокаиновые блокады поперечного сечения, медикаментозная терапия (спазмо- и ганглиолитические препараты).
