Среди множества видов и вариантов боевой хирургической патологии особое внимание занимают поражения боеприпасами взрывного действия. Особая тяжесть травмы, высокая летальность, практически 100% инвалидность, длительные сроки лечения - все это определяет загруженность этапов медицинской эвакуации бесперспективным для военной службы контингентом раненых. В отдельные локальные войны до 70% санитарных потерь возникает в результате применения воюющими сторонами мин и ракетного оружия, причем основную часть составляют раненые с отрывами и размозжениями сегментов нижних конечностей.
классификация: выделяют типичные и особые виды МВР. К типичным относят отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей, множественные и единичные осколочные ранения с множественными или изолированными огнестрельными переломами костей конечностей, множественные или единичные ранения мягких тканей. Особые виды МВР ( МВР и разрушения кистей и пальцев рук, комбинированные повреждения под действием кумулятивных снарядов ) встречается относительно редко. У этих раненых могут быть сочетанные проникающие ранения груди, живота, таза, черепа, челюстно-лицевой области.
Тяжесть ранения усугубляется общим комлюционно-контузионно синдромом, дистантными повреждениями внутренних органов и сочетаными осколочными ранениями других областей. Сочетания этих патогенетических факторов с шоком, кровопотерей, болевой и патологической трофической импульсацией из зоны повреждения обуславливают развитие выраженных нарушений гомеостаза.
В остром периоде МВТ существенные изменения происходят в микроциркуляторном русле - нарушается периферической кровоток и происходит централизация кровообращение. Эти изменения патогенетически обусловлены механизмом самой травмы, а также разнообразными и сложными вторичными защитно-приспособительными и патогенетическими реакциями организма. Нарушения микроциркуляции приводят к изменениям гомеостаза: кислотно-основного состояния, показателей газового состава крови. Их изменения в динамике дают представление о характере и выраженности функциональных нарушений со стороны основных систем жизнеобеспечения, об уровне метаболизма в поврежденных тканях.
В течении первых двух суток после травмы наблюдается явление метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза. Причем этому предшествует гипоксия организма смешанного генеза. Снижение парциального давления кислорода вызывает возбуждение дыхательного центра, а развивающиеся вследствие гипервентиляции легких дыхательный алкалоз частично компенсирует ацидотические сдвиги внутренней среды организма. К 3 к 4 суткам после травмы имеющиеся признаки гипокапнии и алкалоза, которые наряду с резким снижением парциального давления кислорода артериальной крови и уменьшением артериовенозной разницы свидетельствуют о развивающемся спазме периферического сосудистого русла и нарастании сброса крови по артерио-венозным шунтам. Продолжительная периферическая вазоконстрикция ведет к расстройствам микроциркуляторной гемодинамики и ухудшению перфузии тканей. В ответ на это идет дальнейшее прогрессирование метаболических нарушений.
При обширном разрешении тканевых структур в кровеносное русло поступает большое количество содержащихся в клетках биологически активных веществ, в том числе ферментов. Значительная их часть во время шока с характерным для него "Кризисом микроциркуляции" задерживается в тканях и только после улучшения кровообращения и снятия периферического блока поступает в кровеносное русло. При МВР это происходит к 3м сутками после травм. В это время отмечается максимальная активность трансаминаз в сыворотке крови.
Тяжелая механическая травма и обусловленный ею стресс характеризуется возбуждением симпатической нервной системы. Кроме того наблюдается активация гликолитических процессов в тканях, сопровождающаяся повышением содержания глюкозы крови. Об усилении катаболизма свидетельствует увеличение азота мочевины в первые трое суток с последующей постепенной нормализацией этого показателя. На протяжении первых десяти дней после травмы сохраняется выраженная гипопротеинемия со снижением концентраций общего белка в сыворотке крови до критических величин ( 50г/л ) на третий - пятый день после ранения. Гипопротеинемия (преимущественно за счет альбуминовой фракции) приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Клинически это может проявиться признаками отека внутренних органов, прежде всего легких и головного мозга. Нарушения электролитного обмена проявляются гиперкалиемией (1е,5е,10е и 15е сутки после ранения) и гипонатриемией на протяжении всего периода болезней.
В первые и последующие сутки после ранения в 8-10 раз повышается содержание миоглобина в сыворотке крови, что в значительной мере обуславливает тяжесть состояния ранения.
Метаболические и функциональные сдвиги носят фазный характер и прослеживаются не только в ранние, но более поздние сроки после травмы. Эти нарушения сказываются на клинической картине патологического состояния, которые называются раневой болезнью (РБ). Принципиальное отличие РБ при МВР от травматической болезни при тяжелых травмах мирного времени обусловлены рядом основных этиологических, морфологических и функциональных критериев:
1) Воздействие на организм комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса.
2) Специфическими морфофункциональными изменениями тканей в непосредственной близости от повреждения и в отдаленных областях.
3) Общим комлюционно-контузионным синдромом.
4) Особым функциональным фоном (стрессовое состояние определяется травмой).
Выделяют три степени тяжести РБ: Легкое, среднее, тяжелое.
Примером легкой степени может служить случай изолированного разрушения или отрыва стопы в следствие взрыва противопехотной мины. При этом нарушение гомеостаза выражены не резко. После своевременных и адекватных лечебных мероприятий быстро восстанавливаются жизненно важные функции с благоприятным течением раневого процесса.
Тяжелая степень может развиться при утрате двух сегментов нижних конечностей, сопровождающейся шоком, массивной кровопотерей, стойких нарушением функций жизненно важных органов.
Промежуточное состояние между выше названными может привести к развитию РБ средней степени тяжести.
В клиническом течении выделяют периоды:
1) Начальный ( ранний ) период отличается "бурной" реакции организма на специфическую огнестрельную травму. Обширные разрушения анатомических структур определяет поступление в кровь большого количества биологически активных тканевых метаболитов. Этот период, получивший название реактивно-токсического, не всегда характеризуется наличием классического травматического шока. На фоне адекватных лечебных мероприятий он продолжается от нескольких часов до суток.
2) В следующем периоде токсемии, на первый план выступает тяжелая интоксикация продуктами аутолиза тканей. Положение усугубляется сохраняющимися и нарастающими функциональным нарушениями, обусловленными дистантными повреждениями. Основной лечебной задачей в этот период является своевременная диагностика и лечение ранних осложнений: жировой эмболии, легочно-сердечной и печеночной недостаточности. Центральное место в комплексе лечебных мероприятий занимает адекватная дезинтоксикационная терапия.
3) На фоне резкого снижения иммунобиологической резистентности с 4х-5х суток развивается инфекционное осложнение. Этот период называется инфекционно-токсический, на который приходится пик летальности (7е-8е сутки после ранения). Исходя из теоретических представлений и клинических наблюдений именно в этот период наблюдаются наиболее глубокие иммунологические и нейродистрофические сдвиги. Первостепенные значения при этом имеет борьба с инфекционными осложнениями. При благоприятном течении РБ переходит в 4й период.
4) Заключительный-восстановительный период. Он характеризуется замедленным восстановлением метаболических нарушений. В указанный период продолжительностью от 2х до 8и недель проводится хирургическое лечение поврежденных костей, закрытия обширных раневых дефектов кожи. По истечении 2х-5и месяцев с момента ранения наступает пятый период.
5) Период последствий, когда активно осуществляется мероприятия медицинской, бытовой и социальной реабилитации, выполняются пластические и реконструктивные хирургические вмешательства.
РБ может протекать в двух формах: осложненная и неосложненная. Последняя чаще встречается при легкой степени, если в ее динамике не возникло общих и местных осложнений. Может наблюдаться и при средней тяжести, но практически не наблюдается при тяжелой степени. Летальный исход возможен в любом периоде, но в реактивно-токсическом наблюдается до 26,4%, токсемии – 27,5%, инфекционно-токсическом – 34,1%, восстановительном – 12%.
Таким образом, РБ может иметь благоприятный и неблагоприятный (летальный) исход.
